Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Осложнения операциий - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде
Резекции печени — очень тяжелые операции, доступные опытным хирургам. Проведение их возможно лишь в хорошо оборудованных клиниках с наличием современной анестезиологической службы.

Осложнения оперативного вмешательства.

Кровотечения из печени при ее резекции. Большая кровопотеря приводит к развитию геморрагического шока. Известно, что дети особенно тяжело реагируют на кровопотерю. Это зависит от нескольких факторов. У детей большее количество крови находится во внутренних органах, а периферическое кровообращение развито слабо, поэтому компенсация кровопотери за счет сокращения периферических сосудов у них ограничена. Кроме того, физиологическая тахикардия, малый ударный объем сердца и сравнительно низкое систолическое давление у детей (табл. 8) не позволяют полностью компенсировать кровопотерю за счет учащения сердечных сокращений, так как при этом укорачивается диастола и еще сильнее уменьшается ударный объем сердца, что в свою очередь снижает объем циркулирующей крови.
Таблица 8
Возрастные изменения частоты пульса и артериального давления (А. Б. Воловик, 1948)


Возраст

Частота
пульса

Артериальное давление

максимальное

минимальное

Новорожденные   

140

70

34

1 год 

110 -120

97

45

5 лет 

95-100

98

60

10 лет        

75

105

70

Взрослые    

65 -70

120

75

Недостаточность компенсаторных механизмов приводит к тому, что ребенок плохо переносит даже небольшое уменьшение объема циркулирующей крови. По Rickham (1954), потеря 7ю циркулирующей крови у детей первых дней жизни приводит к выраженным расстройствам гемодинамики (у новорожденного весом 3 кг это составляет 20—25,0 крови).
Существует целый ряд методов определения кровопотери во время операции. Наибольшее распространение из них получили два — гравиметрический и колориметрический способы.
При гравиметрическом методе производят определение разницы в весе операционного материала (салфеток, шариков, тампонов) до и после его применения в течение операции. Кровопотерю вычисляют по формуле:

где V — кровопотеря, а v — объем раствора, ушедшего на смачивание салфеток. Достоинство метода — простота и возможность определения на любом этапе операции. Недостаток — малая точность.
При колориметрическом методе операционный материал, смоченный кровью, отмывают в известном объеме 0,1% раствора соляной кислоты, затем исследуют содержание гемоглобина в этом растворе и у больного.

При сравнительно большой точности этот метод имеет один недостаток: возможен только одномоментный учет кровопотери к концу операции. Сравнительно точное представление о взаимоотношении кровопотери и ее замещения дает разница в весе больного до и после оперативного вмешательства.
Восполнение кровопотери часто определяет окончательный исход операции, поэтому при возникновении кровотечения, наряду с принятием мер к его ликвидации, необходимы массивные переливания свежецитратной крови, проводимые одновременно в одну или несколько вен или внутриартериально.
Чаще всего кровотечение возникает при вмешательстве на дорсальной поверхности органа и связано с повреждением печеночных вен. Стенки печеночных вен тонки, легко рвутся при выделении тупфером и резкой тракции за печень. Чаще повреждается правая верхняя печеночная вена, так как она короче левой, на меньшем участке выходит на поверхность, имеет более крупный диаметр.

При выделении печеночных вен требуется большая осторожность и последовательность действий. При ранении этих вен необходимо пальцем прижать поврежденное место и попытаться наложить пристеночную лигатуру или прошивной шов через ткань печени.
Коля Н., 5 лет, поступил в хирургическую клинику 12/11 1964 г. с диагнозом «опухоль печени». 26/II 1964 г. произведена пробная лапаротомия. При ревизии обнаружена бугристая белесоватая опухоль 14x12x10 см, исходящая из левой кавальной доли печени. За борозду круглой связки опухоль не заходит. Прошиванием лигированы сосуды и протоки II и III сегментов. Специальной лопаточкой с большой осторожностью по левой кавальной фиссуре произведено отделение удаляемой части от остающейся доли печени. При разделении ткани печени и мобилизации левой печеночной вены последняя была повреждена. Кровоточащее место прижато пальцем. Попытка наложения пристеночной лигатуры не имела успеха. Кровотечение остановлено прошиванием вены через ткань печени. Левая кавальная доля печени удалена. Раневая поверхность укрыта сальником, к ней через отдельный прокол в передней брюшной стенке подведен тампон, рана ушита наглухо.
Гистологический диагноз: рак печени (гепатокарцинома). Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан домой после проведения курса химио-рентгенотерапии. Мальчик погиб через 1,5 года от множественных метастазов.
Если прошиванием остановить кровотечение не удается, кровоточащее место прижимают тупфером или пальцем и производят выделение нижней полой вены выше и ниже печени для проведения вокруг нее ниппельных держалок. Потягивая за них и пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку, выключают печень из кровоснабжения, после чего окончательно останавливают кровотечение путем наложения сосудистых атравматических швов или путем перевязки кровоточащего сосуда.
При отделении дорсальной поверхности органа от нижней полой вены могут наблюдаться трудно останавливаемые кровотечения из мелких печеночных вен, впадающих непосредственно в нижнюю полую вену и дренирующих задний край органа.
Для предотвращения этого осложнения не надо стремиться к оголению нижней полой вены, необходимо оставлять на ней небольшой слой печеночной паренхимы, кровотечение из которой останавливают наложением зажимов по плоскости кровоточащего участка или обкалыванием. Игла при этом проводится параллельно стенке нижней полой вены.
Осложнения, встречающиеся при вариантах деления крупных сосудов, описаны в разделе анатомических резекций печени.
Гемодинамические расстройства возникают вследствие перегиба или поворота нижней полой вены при потягивании за печень и ее перемещениях. У детей возможность этого осложнения более вероятна, так как печень у них подвижна из-за большой длины и эластичности связочного аппарата (Lidelli, 1952). Примером этого осложнения может служить следующее наблюдение.

Больная Г-а, 4 месяца, поступила в хирургическую клинику 9/IV 1967 г. с диагнозом: опухоль печени. 17/IV операция: левосторонняя кавальная лобэктомия. Эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Брюшная полость вскрыта срединным разрезом. Почти весь живот занят громадных размеров опухолью, исходящей из левой классической доли печени.
Поверхность опухоли бугристая, местами плотная, или с образованием кист, наполненных жидкостью. Мобилизация опухоли пересечением круглой, серповидной и левой венечной связок. Экстракапсулярно и частично с тканью печени выделены, взяты на зажимы и перевязаны путем прошивания сосудисто-секреторные ножки II и III сегментов печени, левая печеночная вена, а также небольшая полоска печеночной паренхимы по нижней поверхности органа. После пересечения ткани печени дистальнее зажимов опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Резекция прошла бескровно. Рана печени закрыта подшиванием диафрагмы, остатков серповидной и круглой связок. В образованную полость через отдельный прокол брюшной стенки введена полиэтиленовая трубка и антибиотики, после чего рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Препарат: удаленная доля печени занята опухолью размерами 16X13X8 см, весом 1200 г. Поверхность опухоли бугристая, имеются участки уплотнения и кистозного перерождения. Гистологическое исследование показало наличие тератомы печени с озлокачествлением. К концу операции состояние ребенка ухудшилось, переливание крови и плазмы, введение тонизирующих сосудисто-сердечных средств, гормонотерапия эффекта не дали, наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия были безуспешными, через час после окончания операции констатирована смерть.
Эмболия. Резекции печени по поводу опухолей могут осложняться воздушной эмболией и эмболией опухолевыми и печеночными клетками (Ton That Tung). Манипуляции на печени, пораженной опухолью, должны быть бережными и мало травматичными. В качестве профилактики воздушной эмболии Tung советует укладывать больных на операционный стол в положении Тренделенбурга.
Осложнения послеоперационного периода. К осложнениям послеоперационного периода необходимо отнести дыхательную недостаточность, гипертермию, сердечно-сосудистую недостаточность с возможной остановкой сердца, вторичные кровотечения в брюшную полость, тромбоз воротной вены, печеночно-почечную недостаточность и гнойные осложнения.
Нарушения легочной вентиляции после операций на печени могут возникать в виде длительного посленаркозного апноэ, ателектазов и воспаления легкого.
Апноэ. Длительная остановка дыхания после операции обычно возникает при применении релаксантов деполяризующего тина, это объясняется пролонгированным действием релаксантов вследствие снижения уровня холинэстеразы в циркулирующей крови (связано с нарушением функции больной печени). Методика декураризации в этих случаях заключается во введении больших доз прозерина после предварительной атропинизации.

Послеоперационные ателектазы возникают в первые дни после операции. Диагностика их не представляет сложности, необходимо только помнить о возможности этого осложнения. Физикальные и рентгенологические методы исследования позволяют установить диагноз. Лечение заключается в проведении трахеобронхоскопии, отсасывании слизи и промывании бронхиального дерева 1—3% раствором соды с пепсином с последующим введением антибиотиков в трахею.
Послеоперационная пневмония. Воспаление легких после операции возникает сравнительно часто. Клиническая картина пневмонии может быть стертой. Профилактика этого осложнения состоит в проведении дыхательной гимнастики перед операцией и с первых дней послеоперационного периода. Положение ребенка после операции должно быть полусидячим. Детей грудного возраста необходимо поворачивать в кровати каждые 30 минут и чаще держать на руках в полувертикальном положении. При отсутствии тампонов в брюшной полости старшим детям разрешается садиться в постели при удовлетворительном состоянии на 3—4-й день, ходить — на 4—5-й день.
Сердечно-сосудистая недостаточность и остановка сердца. Это осложнение встречается после резекции печени не чаще, чем после других тяжелых операций. Надо учесть, что в первые сутки и часы после операции сердечно-сосудистая недостаточность часто возникает вследствие невозмещенной кровопотери во время операции или при продолжающемся кровотечении в послеоперационном периоде. Поэтому во время и после операции необходимо наблюдение в динамике за гемоглобином, объемом циркулирующей крови и скоростью кровотока. Снижение всех этих показателей является сигналом к немедленному переливанию крови.
При введении больших количеств консервированной крови в организм ребенка попадает много цитратов, связывающих кальций крови. Возникающая при этом гипокальциемия может привести к остановке сердца. Для предупреждения этого осложнения на каждые 500,0 консервированной крови необходимо вводить 10,0 10% раствора хлористого кальция. Кровь обязательно должна быть свежеконсервированной, а еще лучше применять прямое переливание крови. Быстрое массивное переливание крови опасно, так как может привести к перегрузке правого сердца, его дилатации с последующей остановкой.
Остановка сердца — самое грозное осложнение после операции на печени. Считанные минуты, в течение которых должен быть проведен весь комплекс реанимационных мероприятий, диктуют необходимость предварительной подготовки к этому возможному осложнению: персонал должен владеть методикой искусственного дыхания и массажа сердца, в послеоперационной палате необходимо иметь все необходимое для реанимации.
Предвестником синкопе является брадикардия. При возникновении остановки сердца ребенка немедленно интубируют и одновременно приступают к массажу сердца. Грудная клетка у детей эластична, легко сжимается, поэтому показания к открытому массажу сердца ограничены. Большинство хирургов у детей применяют закрытый массаж сердца. Хирург, проводящий массаж, стоит с правой стороны больного, лицом к нему. Если ребенок лежит на мягкой кровати, под спину должны быть положены щит или доска. Левую руку хирург подводит под спину так, чтобы она соответствовала проекции сердца. Правую руку врач укладывает ладонью вниз в продольном направлении на грудину ребенка. Резкими ритмичными ударами (80—90 в минуту) грудную клетку сжимают в передне-заднем направлении между обеими руками, что обусловливает сдавление сердца и проталкивание крови в аорту. У новорожденных массаж сердца можно проводить одной правой рукой. При этом четыре пальца лежат на спине, а первый располагается на грудине. Движения соответственно учащаются.
Внутрисердечно при синкопе вводят хлористый кальций и 0,1% раствор адреналина. Введение больших доз адреналина может привести к фибрилляции сердечной мышцы. У детей 1—2 лет жизни дозировка 0,1% раствора адреналина для внутрисердечного введения не должна превышать 0,1—0,2 мл, а у детей старше 2 лет — 0,3—0,4 мл.
Гипертермия. Это осложнение чаще возникает у детей грудного возраста. Вовремя начатое лечение этого осложнения дает хороший эффект. Поэтому в первые дни после операции детям надо измерять температуру каждые 2—3 часа. Лечение гипертермического синдрома заключается в применении физических методов охлаждения: ребенка раздевают, направляют на него струю воздуха из вентилятора, кладут грелки со льдом на голову и проекцию крупных сосудов. Из лекарственных веществ вводят пирамидон, анальгин, пипольфен. При продолжающейся, несмотря на эти мероприятия, гипертермии необходимо внутривенно вводить холодные растворы 5% глюкозы, 1—2% соды, необходимые для дезинтоксикации и снижения нарастающего ацидоза.
Вторичные кровотечения. Они могут быть следствием недостаточности гемостаза во время операции или проявлением понижения свертываемости крови. Острый фибринолиз возникает чаще после операций на печени, чем при других массивных оперативных вмешательствах. Внутрибрюшное кровотечение проявляется постепенным снижением артериального давления, нарастающим учащением пульса и дыхания, снижением гематокрита и объема циркулирующей крови. Иногда удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. При наличии тампонов и дренажей наблюдают выделение по ним крови.
Выяснение причины кровотечения имеет большое значение: при недостаточности гемостаза показана релапаротомия (на фоне массивного переливания крови) и остановка кровотечения всеми известными методами: обкалыванием ткани печени, подшиванием к раневой поверхности сальника, диафрагмы, подведением гемостатической губки, БАТа, марлевых тампонов.
При остром фибринолизе лечение консервативное. Дифференцировать его можно на основании понижения свертываемости крови (время свертывания равно 30—60 минутам, или кровь вообще не свертывается), удлинения времени кровотечения. Иногда можно наблюдать, как из кожных проколов после инъекций медленными каплями стекает кровь. Коагулограмма подтверждает диагноз фибринолиза и указывает на резкое снижение всех показателей свертывающей системы и повышение активности фибринолизина. Наиболее эффективным методом борьбы с острым фибринолизом является переливание фибриногена, эпсилон-аминокапроновой кислоты. Переливание сухой плазмы и прямое переливание крови в ранней стадии фибринолиза также могут дать хороший эффект.
Тромбоз воротной вены или брыжеечных сосудов. Причинами этого осложнения могут быть травматичное выделение основного ствола или ветвей воротной вены, длительное сдавление их опухолью, замедление кровотока в портальной системе из-за перегиба воротной вены и нарушения (вследствие операции) равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами.
Клиническим проявлением тромбоза воротной и брыжеечной вен являются сильные боли в животе, иногда носящие схваткообразный характер, рвота (иногда с кровью) п дегтеобразный стул. Объективно отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника, появление жидкости в отлогих местах (асцит), увеличение селезенки. Лечение заключается в назначении больших доз антикоагулянтов.
Печеночная недостаточность. Осложнение возникает чаще после обширных резекций печени или удаления опухолей, развившихся на фоне цирроза. Первыми проявлениями печеночной недостаточности могут считаться сонливость, вялость и безучастное отношение ребенка к окружающему, иктеричность склер. В дальнейшем возникает рвота, ребенок впадает в бессознательное состояние, и развивается клиническая картина печеночной комы. Печеночной недостаточности всегда сопутствует проявление почечной — снижение диуреза, нарастание остаточного азота, появление патологических изменений со стороны мочи.
Лечение печеночно-почечной недостаточности комплексное, оно состоит из назначения массивных доз кортикостероидов, назначают двойные и тройные суточные дозы гормонов, причем предпочтение отдают внутривенному способу их введения. С целью дезинтоксикации и повышения функциональной способности печени вводят большие дозы глюкозы (5—10% растворы) с инсулином. Переливание свежецитратной крови, плазмы вызывает улучшение состояния ребенка. Lichtman (1934) рекомендует при нарастающих явлениях печеночной недостаточности введение в желудок через зонд солянокислого холина и внутривенное введение метионина (суточная доза — по возрасту). С целью предупреждения жировой дегенерации печени применяют липокаин (препарат липотропного вещества поджелудочной железы).
Глютаминовая кислота, вводимая внутривенно на 10% растворе глюкозы (суточная доза 1% раствора глютаминовой кислоты 100—200 мл), стимулирует окислительные процессы, обезвреживает токсические продукты и связывает аммиак. Для удаления азотистых шлаков и снижения ацидоза проводят промывание содовым раствором желудка и сифонные клизмы каждые 4 часа. Массивная витаминотерапия (аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин и др.). Spellberg (1954) рекомендует при печеночной коме вводить витаминные коктейли, содержащие 500 мг аскорбиновой кислоты, 100 мг витамина Βι, 300 мг никотиновой кислоты и 50 мг рибофлавина. Витамину Е (токоферолу) приписывают антинекрогенное действие, его назначают в суточной дозе 300 мг. А. Л. Мясников (1950), Е. М. Тареев и др. рекомендуют введение больших доз камполона или антианемина.
Оксигенотерапия также должна быть включена в комплекс лечебных мероприятий, так как печень особенно чутко реагирует на гипоксию.
Гнойники брюшной полости. Наиболее часто возни кают поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы. Формирование их сопровождается появлением с 7—10-го дня после операции болей в области печени, повышением температуры. Объективно отмечают ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки, появление напряжения мышц и болезненности при пальпации в правом подреберье, где при наличии подпеченочного гнойника иногда удается пальпировать инфильтрат. Со стороны крови нарастает лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево. Рентгенологическое исследование указывает на ограничение движений и высокое стояние правого купола диафрагмы. Наличие газового пузыря с уровнем жидкости в поддиафрагмальном пространстве подтверждает диагноз.
Лечение этого осложнения начинают с назначения больших доз антибиотиков, обладающих гепатотропным действием (тетрациклиновый ряд). При сформировавшихся абсцессах полость гнойника пунктируют под рентгенологическим контролем, удаляют гной и местно вводят антибиотики. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана операция.
Поддиафрагмальные абсцессы вскрывают через разрез, который проводят параллельно реберной дуге сбоку и сзади (без вскрытия брюшной полости). Полость абсцесса заполняют тампонами с мазью Вишневского.
Подпеченочные гнойники вскрывают разрезом над инфильтратом, который к моменту операции тесно спаян с передней брюшной стенкой.
Перитонит возникает сравнительно редко и, видимо,связан с попаданием в брюшную полость инфицированной желчи. Явление перитонита необходимо дифференцировать от пареза кишечника, развивающегося при печеночной недостаточности и тромбозе воротной вены. Лечение этого осложнения проводят по общепринятой методике.
Желчные свищи. Длительно не заживающие желчные свищи являются следствием затруднения желчеоттока (сдавление протоков опухолью, рубцами и др.). Желчеистечение из раневой поверхности печени при хорошей проходимости желчных ходов, как правило, прекращается самостоятельно через 3—20 дней после операции. Холангиография и фистулография позволяют локализовать сужение или препятствие для желчеоттока. Длительное существование желчных свищей является показанием к восстановительным операциям на протоках.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »