Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оперативное лечение паразитарных кист печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Лечение паразитарных кист принципиально отличается от операций при врожденных и посттравматических кистах печени. Возможность обсеменения и развития вторичного эхинококкоза брюшной полости при попадании в нее жидкости из паразитарной кисты определяет особенности оперативного вмешательства.
Volkmann в 1877 г. предложил производить при эхинококкозе операцию, заключавшуюся в рассечении всех оболочек паразита, удалении дочерних пузырей, жидкости и затем дренировании ложа кисты тампонами (эхинококкотомия). Отрицательным моментом этой операции является обсеменение операционного поля и возникновение рецидива заболевания. Thornton в 1883 г. и А. А. Бобров в 1898 г. предложили новую методику операции: рассечение фиброзной капсулы и удаление паразита вместе с хитиновой оболочкой (эхинококкэктомия). При этом образовавшуюся полость тампонируют через рану брюшной стенки (открытая эхинококкэктомия) или уменьшают объем полости путем ушивания, подведения сальника, вворачиванием краев фиброзной оболочки и т. п. (закрытая эхинококкэктомия). В последнее время стали применять операцию иссечения паразита вместе с фиброзной оболочкой. Эта методика была предложена в связи с тем, что в оставляемой при эхинококкэктомии фиброзной капсуле иногда находят внедренные сколексы, способные вызвать рецидив заболевания (Ю. А. Волох). В случае поражения эхинококком отдельных долей или сегментов печени производят резекцию органа вместе с паразитом. Таким образом, хирургическое вмешательство при гидатидном эхинококке можно разделить на следующие группы: а) эхинококкотомия; б) эхинококкэктомия (закрытая или открытая, без удаления фиброзной капсулы паразита, с частичным или полным ее иссечением); в) резекция печени (сегмента, доли, половины органа), пораженного эхинококком.
У детей с гидатидным эхинококком печени применяют преимущественно операцию одномоментной закрытой эхинококкэктомии (Н. Ю. Ахундов; Н. К. Георгиу, X. М. Салита, 1967; А. С. Сулаиманов, 1969, и др.). Иссечение кисты с фиброзной капсулой практического применения не нашло из-за большой травматичности вмешательства п возможного при нем кровотечения. Резекцию печени производят по особым показаниям.
Оперативный доступ зависит от локализации паразита. Если киста расположена в правой половине печени, наиболее удобен доступ Кера, Федорова или Рио-Бранко. При поражении левой кавальной доли применима верхнесрединная лапаротомия, дополняемая при необходимости нижнесрединной стернотомией. Торакоабдоминальные доступы у детей не оправданы, так как эластичность и подвижность реберных дуг позволяют во всех случаях пользоваться лапаротомией.

Техника закрытой одномоментной эхинококкэктомии.

По вскрытии брюшной полости производят внимательную ревизию поверхности печени для выяснения количества и локализации эхинококковых кист. Затем тщательно обкладывают марлевыми салфетками пространство вокруг кисты, производят ее пункцию, отсасывают содержимое и в полость вводят соответственное количество 2% раствора формалина. После этого рассекают фиброзную оболочку и осторожно извлекают паразита вместе с неповрежденной хитиновой оболочкой. Свободную от ткани печени фиброзную капсулу иссекают, края ее обшивают с гемостатической целью отдельными кетгутовыми швами. В образовавшуюся полость подводят и фиксируют сальник. Через отдельный небольшой разрез брюшной стенки к ране печени подводят тампон и тонкий полиэтиленовый дренаж для введения антибиотиков. Брюшную полость зашивают наглухо.
При множественном поражении органов брюшной полости эхинококком и тяжелом общем состоянии ребенка хирургическое вмешательство следует разделить на несколько этапов. Во время первой операции удаляют кисты печени и в последующем — другой локализации.
При расположении кисты в области краев печени или свисании ее в брюшную полость у детей можно рекомендовать краевую или клиновидную резекцию органа вместе с паразитом. Эти операции технически не трудны, доступны большинству хирургов и позволяют полностью избавить ребенка от возможных рецидивов. Полное разрушение паразитом доли или половины органа может явиться показанием к лобэктомии или гемигепатэктомии.
Коля К., 6 лет, поступил в клинику 22 марта 1968 г. с жалобами на плохой аппетит, чувство тяжести в правом подреберье, слабость, похудание. Из анамнеза выяснено, что ребенок до 4,5 лет жил в Ставропольском крае, где впервые в трехлетием возрасте было отмечено увеличение печени. Однако мать считала ребенка здоровым и к врачу до 1967 г. не обращалась. С декабря 1967 г. состояние мальчика стало ухудшаться: исчез аппетит, ребенок стал бледнеть, худеть, а в феврале мать заметила увеличение живота. С диагнозом портальной гипертензии ребенок был переведен в детское хирургическое отделение клиники.
При объективном осмотре ребенок развит соответственно возрасту, пониженного питания, отмечается бледность и сухость кожных покровов. Вес 22,7 кг. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. Артериальное давление —110/60 мм рт. ст., пульс 104 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
При осмотре живота отмечается увеличение его в объеме и выбухание в области правой реберной дуги. При перкуссии и пальпации определяется округлое образование больших размеров, занимающее все правое подреберье и спускающееся вниз до пупка. Консистенция эластическая, местами плотная, опухоль неподвижная, вколочена в правое подреберье. Справа и выше лобка имеется второе округлое, бугристое образование 6X8 см, которое иногда скрывается за лоном, иногда может быть выведено выше лона.
Анализ мочи без особенностей. Лабораторные анализы без особенностей. Реакция Каццони отрицательная.
Заподозрена опухоль почки с метастазами по ходу мочеточника, и произведена инфузионная урография. При этом слева хорошо наполнилась лоханка, чашечка и мочеточник, справа в лоханке следы контраста. В начальном отделе правый мочеточник изогнут, тень мочевого пузыря деформирована из-за имеющегося вдавления извне за счет оттеснения стенки мочевого пузыря опухолью. Диагноз: нефроптоз, изгиб правого мочеточника. Функция почек сохранена.
Предоперационный диагноз: дермоидные кисты печени и малого таза. Не исключается опухоль правой почки с метастазами по ходу мочеточника.

Перед операцией проведена подготовка назначением метионина, лидокаина, витаминотерапии, переливания крови и плазмы. 3/IV 1968 г. операция: правосторонняя гемигепатэктомия, удаление эхинококкового узла из малого таза. Разрезом Рио-Бранко вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено бугристое кистозное образование, исходящее и занимающее всю правую анатомическую половину печени, сосуды и протоки которой, а также основной ствол воротной вены и желчный пузырь распластаны на кисте. Размеры ее 20X13,5X8,5 см. Между мочевым пузырем и брюшиной расположена вторая киста величиной 6,5X5X4,5 см. Учитывая громадные размеры кисты, разрез продлен вверх и произведена нижнесрединная стернотомия печеночного протока и артерии опухоль отделена от диафрагмы и забрюшинной клетчатки.

Рис. 56. Препарат правой половины печени, пораженной эхинококком (ребенок 6 лет).
Желчный пузырь и общий ствол воротной вены, распластанные по нижней поверхности кисты, осторожно отделены от нее, имевшееся при этом кровотечение из точечного ранения воротной вены остановлено пристеночным лигированием. По срединной фиссуре киста отделена от левой половины печени с удалением участка 1X1,5 см жизнеспособной паренхимы. После перевязки верхней, средней и нижней правых печеночных вен и латеральных ветвей сагиттальной печеночной вены киста удалена (рис. 56). Раневая поверхность печени фиксирована по Хиари—Алферову—Шапкину к диафрагме с образованием отграниченной полости у культи печени, которая дренирована путем вылущивания. Послойный шов передней брюшной стенки. При рассечении препарата стенка кисты состояла из фиброзной и хитиновой оболочек, просвет кисты наполнен опалесцирующей жидкостью и дочерними эхинококковыми пузырями.
Послеоперационное течение без осложнений. В первые три дня производилось удаление жидкости из полости у культи печени и введение антибиотиков в нее. Ребенку перелито 450,0 плазмы, вводилась глютаминовая кислота, витамины Β1, В6, В12, В15, аскорбиновая кислота, проведена антибиотикотерапия (мономицин + пенициллин). Трубка удалена на пятый день, на одиннадцатый день сняты швы, заживление первичным натяжением. Выписан 24/IV 1968 г. Осмотрен в августе 1968 г. — здоров. Гистологическое исследование показало наличие гидатидного эхинококка печени с дочерними пузырями и эхинококковой кисты малого таза.
При поражении печени альвеолярным эхинококком в операбельных случаях необходимо производить резекцию печени. При неоперабельных формах альвеококка И. Л. Брегадзе, Б. И. Альперович и др. производят резекцию — кускование паразита с оставлением части его на жизненно важных образованиях — нижней полой вене, воротной вене и др. Удаление паразита про изводится простым отсечением скальпелем, так как кровотечения при этом не бывает — ткань альвеококка бедна сосудами. Оставшиеся части паразита обкалываются 0,1% раствором трипофлавина или 6—7% раствором формалина, к ним подводят дренажи (Η. П. Крылова, 1966).
При наличии полости распада в центре альвеококка она вскрывается и дренируется с последующим промыванием формалином в послеоперационном периоде.
Такие паллиативные операции позволяют снять интоксикацию и продлить жизнь больных на сравнительно длительный период времени. Однако отдаленные результаты остаются малоутешительными (Η. П. Крылова).
Послеоперационный период у больных с кистами печени проводят так же, как после резекций печени при опухолях.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »