Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

По нашим данным, установление диагноза портальной гипертензии служит показанием к применению хирургических методов лечения. Совместная работа с педиатрами убедила пас в том, что консервативное лечение больных с внутрипеченочной формой портальной гипертензии в большинстве своем дает временный эффект. И только при ранних формах цирроза можно рассчитывать на получение выраженного успеха. Однако в большинстве случаев через один-два года эти дети поступают в стационар для проведения повторного курса консервативного лечения, а у 35— 40% из них обнаруживается прогрессирование патологического процесса. Поэтому мы считаем, что при отсутствии выраженного успеха от проводимого терапевтического лечения ранних форм цирроза печени на протяжении 6-8 месяцев необходимо прибегать к оперативному вмешательству. Во всех остальных случаях, при выявлении резко выраженного вторичного гиперспленизма, варикозного расширения вен пищевода, кровотечения из них, повышенного давления в портальной системе, вне зависимости от возраста ребенка, необходимо прибегать к хирургическому лечению.
Относительными противопоказаниями являются наличие активного цирротического процесса и декомпенсации функции печени, постгеморрагическая анемия и наличие интеркуррентных заболеваний.
Предоперационная подготовка должна быть особенно кропотливой у больных с выраженным и тяжелым циррозом печени.
Одним из основных методов предоперационного лечения является полноценная диета, содержащая основные пищевые вещества в возрастной норме с некоторым преобладанием белка за счет творога и с исключением экстрактивных веществ (бульонов, подлив, жареных блюд) и тугоплавких жиров (свиного и бараньего). Длительное соблюдение диеты, богатой белками, способствует в ряде случаев обратному развитию цирротического процесса, усиливает регенеративные свойства печеночного эпителия, предотвращает жировую инфильтрацию печени. На втором по значимости месте стоит витаминотерапия: следует применять витамины группы С, В, А. Не меньшее значение в лечении детей с циррозом печени имеет систематическое проведение желчегонной терапии: дуоденальное зондирование, тюбаж по Демьянову, желчегонные препараты. Лучший отток желчи достигается при дуоденальном зондировании, однако оно противопоказано при тяжелом состоянии больного, варикозном расширении вен пищевода и желудка, выраженном геморрагическом синдроме. Эффективным методом лечения, способствующим оттоку желчи, является тюбаж по Демьянову. Тюбаж проводится курсами по 10—14 раз в течение месяца, у детей старшего возраста — ежедневно, у детей младших возрастных групп и ослабленных больных — 2—3 раза в неделю. В качестве желчегонного средства при тюбажах можно пользоваться 25% раствором сернокислой магнезии, минеральной водой, желтком куриного яйца, гипертоническим раствором глюкозы. Из желчегонных препаратов мы назначаем холосас, экстракт кукурузных рылец, хологон, аллохол, холензим, фламин и др. Для предупреждения жировой инфильтрации печени назначаются липотропные вещества: липокаин, холин, витамин В12. При выявлении сопутствующих очагов инфекции (воспаление желчных путей, заболевание носоглотки, полости рта) необходима их санация. При показаниях назначается антибактериальная терапия. Из физиотерапевтических методов лечения при циррозе печени показана поногальванизация с кальцием, сернокислой магнезией. Курс лечения — 15—20 сеансов.
Важное место в лечении цирроза печени, по нашему мнению, должно занимать назначение глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, триамсинолон и др.). Гормональная терапия во многих случаях оказывает наилучший эффект при циррозе печени в активной фазе, сопровождающейся повышением ферментов сыворотки крови (альдолаза, трансаминаза, лактатдегидрогеназа), нарушением пигментного обмена, снижением альбуминов и повышением гамма-фракций глобулинов; при циррозе печени с явлениями гиперспленизма и геморрагическим синдромом при прогрессирующем течении. Преднизолон назначается из расчета 0,5 мг на 1 кг веса ребенка с постепенным снижением дозы. Курс лечения 1,5—3 месяца.
Для лечения отечно-асцитического синдрома назначается постельный режим, диета с увеличением белка за счет творога, ограничение соли. Показано лечение внутривенными введениями гипертонического раствора глюкозы. Как мочегонное средство наилучшее действие у таких больных оказывает гипотиазид. С целью восстановления коллоидно-осмотического равновесия в кровяном русле показано парентеральное введение белка (плазма, заменители крови).
При геморрагическом синдроме, который нередко у таких больных является результатом недостаточного насыщения плазмы крови кальцием, рекомендуется длительное применение препаратов кальция. Назначается викасол, который при необходимости в соответствующей дозировке вводится внутривенно и внутримышечно. Назначение этих препаратов следует контролировать показателями свертывающей системы. Гемостатический эффект при пищеводных и носовых кровотечениях оказывает прямое переливание пли введение свежеприготовленной цельной крови, плазмы, тромбоцитарной массы, тромбоплазмы. Проведение комплексной терапии, в том числе кортикостероидной, способствует улучшению показателей свертывающей системы, которые в основном изменяются параллельно функциональному состоянию печени.
Аналогичная подготовка должна проводиться и у больных со смешанной формой портальной гипертензии, так как у них цирротический процесс в печени течет более тяжело, чем у детей только с внутрипеченочной формой блокады портального кровообращения. Они чаще дают тяжелые проявления отечно асцитического и геморрагического синдромов.
Общие принципы хирургического лечения
Проблема хирургического лечения синдрома портальной гипертензии у детей до настоящего времени остается сложной и практически неразрешенной. Предложено свыше 180 принципиально отличных друг от друга операций. Каждая из них имеет свои показания и противопоказания в зависимости от размера и расположения сосудов, тяжести процесса, места блокады, особенностей окольного кровообращения. При внутрипеченочной гипертензии наибольшее распространение получили различные органные анастомозы, а при внепеченочной — портакавальные ангиоанастомозы. Необходимо отметить, что определенный интерес, проявляемый хирургами до недавнего времени к ангиоанастомозам, после трезвой и объективной оценки полученных отдаленных результатов значительно ослабел. Все чаще и чаще звучат голоса в пользу крайне осторожной разработки показаний к проведению сосудистых анастомозов. При решении вопроса о выборе метода хирургического лечения портальной гипертензии у детей, как показывает опыт хирургов, в том числе и наш, необходимо подходить с учетом ряда особенностей, характерных для растущего организма. По нашим данным, при решении вопроса о методе хирургического вмешательства при внутрипеченочной гипертензии нельзя не учитывать следующие особенности: цирротический процесс печени у детей в отличие от взрослых протекает более благоприятно, паренхима ее обладает хорошими регенеративными свойствами. Именно этим обстоятельством можно объяснить практически отсутствие отечно-асцитических проявлений, наличие только у половины детей варикозного расширения вен пищевода и желудка и сравнительно низкий процент кровотечений из них.
При выборе метода операции необходимо учитывать и особенность окольного кровообращения у детей. А. Ф. Леонтьевым были изучены степень развития порта-портальных, гепато-портальных и гепато-фугальных анастомозов. При распространении блокады на 1/3 воротной вены от места бифуркации порта-портальные анастомозы одинаково часто отходят от конца портальной вены и из области ее формирования. При поражении до 2/3 анастомозы отходят от портальной вены на всем ее протяжении, но чаще от места ее формирования. При поражении всей портальной вены анастомозы идут параллельно с ней. Гепато-портальные анастомозы-коллатерали, огибающие место препятствия в портальной вене, по которым осуществляется отток крови от периферических участков портальной системы к печени, начинаются от вен с высоким давлением. Гепато-фугальные анастомозы делятся на два типа: к первому типу мы относим анастомозы, идущие к верхней полой вене и в систему малого круга кровообращения (вены желудка, подслизистого слоя пищевода, диафрагмы и т. д.). Ко второму типу относим анастомозы, идущие от нижнебрыжеечной вены через геморроидальную систему к нижней полой вене, от селезенки к париетальной брюшине через спайки, от селезеночной вены к поджелудочной железе, короткие анастомозы к нижней полой вене, сплено-гастро-капсулоренальные. Среди анастомозов, создающих окольное кровообращение, наиболее эффективно снижают давление в портальной системе гепато-фугальные анастомозы второго порядка. Анастомозы, идущие к пищеводу, во время оперативного вмешательства должны быть ликвидированы, так как они повышают давление и способствуют возникновению кровотечения.
При разработке показаний к наложению портальных ангиоанастомозов необходимо учитывать размеры вен. При внутрипеченочной форме с начальными стадиями цирроза у детей в возрасте от 4 до 7 лет диаметр воротной вены, по нашим данным, равен 9,1 ± 0,6 мм, селезеночной — 6,5 ± 0,5 мм. В возрасте от G до 15 лет — соответственно от 6,8 до 12 мм и от 5 до 11 мм. При тяжелом циррозе у детей дошкольной группы ее диаметр колеблется в пределах 10—12 мм, селезеночной вены — 6,4 — 9,1 мм, а у детей школьной группы — соответственно 17,5±0,18 мм и 13,5±0,6 мм. Если учесть то обстоятельство, что диагноз портальной гипертензии у детей в настоящее время все чаще устанавливается в дошкольном возрасте, то становится понятным причина частых неудовлетворительных результатов, получаемых хирургами при наложении ангиоанастомозов у детей этой возрастной группы. Хорошо известно, что размер сосуда играет решающую роль для создания функционирующего анастомоза. По данным большинства хирургов, после его наложения диаметр соустья сужается в сравнении с первоначальным размером сосуда на 25— 40%, что является причиной несостоятельности анастомоза за счет его рубцевания или тромбоза. При изучении отдаленных результатов у больных со спленоренальными и мезентерикокавальными анастомозами мы убедились в справедливости этого вывода.
Считаем необходимым остановиться и на другой особенности течения портальной гипертензии у детей: современное консервативное лечение, как показывает наш опыт, не снимает явлений вторичного гиперспленизма, что значительно ухудшает течение болезни, особенно при внутрипеченочной гипертензии.
С учетом вышеуказанных особенностей мы и подходим к выбору хирургического вмешательства.

Основываясь на опыте применения различных методов оперативного вмешательства у 112 детей, нами были разработаны следующие основные принципы выбора метода оперативного вмешательства: у больных с циррозом печени без варикозного расширения вен и выраженного коллатерального кровотока в системе воротной вены операция должна быть направлена в основном на усиление регенеративных процессов в печеночной паренхиме, что способствует улучшению функции печени и ликвидации явлений вторичного гиперспленизма (резекция участка печени, экстраперитонизация ее, создание органных анастомозов, перевязка коллатералей, при выраженных явлениях вторичного гиперспленизма — спленэктомия).
Спленэктомия. Техника операции. Доступ трансабдоминальный, параллельно левой реберной дуге. При выраженном перисплените выделение сосудов ножки селезенки затруднено и может сопровождаться значительным кровотечением. Для уменьшения кровенаполнения селезенки необходимо начинать лигирование сосудов с перевязки селезеночной артерии и вены. Если это невозможно, то следует поэтапно производить прошивание, перевязку и пересечение множественных коллатералей. Лигатуры, во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и стенки желудка, накладывают ближе к воротам селезенки и ее поверхности.
По удалении селезенки производят тщательную ревизию ее ложа. При необходимости проводят дополнительный гемостаз. Иногда из этого разреза перевязывают расширенную левую желудочную вену и короткие вены желудка. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.
Как показывает наш опыт, прибегать к изолированной спленэктомии при внутрипеченочной форме портальной гипертензии едва ли целесообразно. Это вмешательство должно проводиться одновременно с резекцией участка доли печени, по показаниям — перевязкой расширенных вен л наложением спленоренального анастомоза.
Оменторенопексия как самостоятельная операция производится редко, чаще является дополнением к другим операциям (спленэктомия, резекция участка печени).
Техника операции оментопексии зависит от величины сальника. При достаточных размерах его разделяют на две части. При выполнении оментогепатопексии одну из них подшивают к правой, вторую к левой доле печени. Предварительно поверхность печени протирают специальной металлической щеткой. На подготовленную таким способом поверхность печени фиксируется сальник (несколькими узловыми кетгутовыми швами к капсуле). При наличии резецированного участка печени фиксацию сальника производят непосредственно к области резекции (рис. 63).
Для проведения оментонефропексии вскрывают задний листок брюшины слева, обнажают и декапсулируют участок почки, к которому и подшивают левую половину сальника.
Образующиеся после операции мелкие, извитые коллатерали, как это прекрасно доказано во многих экспериментальных и клинических работах, не позволяют существенно снизить давление в портальной системе.


Рис. 63. Оментогепатопексия и резекция участка левой доли печени.
Наложение сосудистых анастомозов у детей с портальным циррозом без выраженного коллатерального кровообращения не показано. У больных с выраженным коллатеральным кровотоком в системе воротной вены при любой форме портальной гипертензии оперативное лечение должно быть направлено не только на улучшение функции печеночной паренхимы, но и значительное снижение портального давления путем создания сосудистых анастомозов (спленоренального и мезентерикокавального).

Спленоренальный анастомоз.

Наложение его целесообразно только при размере селезеночной вены не менее 0,8—1 см. К сожалению, этот диаметр у детей дошкольной и младшей школьной групп практически не встречается, а у более старших детей — наблюдается относительно редко. Мы с успехом наложили спленоренальный анастомоз у 5 детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии.
Техника операции. У детей применяют наиболее простой абдоминальный доступ — параллельно левому реберному краю. Небольшая глубина раны у них обеспечивает достаточно свободный подход к месту наложения анастомоза. По вскрытии брюшной полости определяют топографию селезеночной артерии, перевязка которой уменьшает кровотечение при выделении селезенки из спаек. 

После осторожного пересечения между зажимами диафрагмально-селезеночной связки, селезеночно-поперечно-ободочной, а также селезеночно-желудочной (с короткими венами желудка) селезенка откидывается кпереди. В этом положении и производят отсепаровку начального участка селезеночной вены. Ее пережимают сосудистыми зажимами, по возможности ближе к воротам селезенки, и пересекают. После этого этапа селезенку выделяют и удаляют. Для уменьшения возможности тромбоза анастомоза необходимо очень бережно производить выделение селезеночной вены. Мы убедились, что окончательному ее выделению должна предшествовать ревизия почечной вены (в трех наблюдениях нам пришлось отказаться от наложения анастомоза из-за рассыпного типа этого сосуда). Для обнажения почечной вены пересекается листок брюшины, покрывающий заднюю брюшную стенку, далее тупо над областью расположения сосудистой ножки почки раздвигают забрюшинную клетчатку. Вену обнажают на протяжении 3—3,5 см. При рассыпном типе наложение проходимого анастомоза на одну из ветвей почечной вены из-за малого калибра ее у большинства детой не удается.
После подготовки к шунтированию почечной вены приступают к окончательному выделению селезеночной вены (не более 3,5—4 см). Нередко селезеночная вена почти на всем протяжении интимно связана с поджелудочной железой, что значительно затрудняет ее выделение, а перевязка большого числа венозных веток приводит к ее сужению и перегибам. Последнее обстоятельство может явиться причиной возникновения тромба.
После выделения селезеночную вену подводят к почечной вене спереди или позади хвоста поджелудочной железы (в зависимости от анатомических особенностей). На почечную вену накладывают боковой сосудистый зажим, не нарушающий кровотока. Отдельные хирурги предлагают производить полное ее пережатие (Blakemore, 1955). Мы прибегали также к этому методу и не отмечали осложнений, связанных с венозным застоем крови в почке. Затем иссекают участок почечной вены овальной формы соответственно диаметру селезеночной вены. Заднюю стенку анастомоза ушивают непрерывным выворачивающим швом, а переднюю — П-образным выворачивающим узловым швом, что позволяет рассчитывать на возможность дальнейшего увеличения диаметра вен в области анастомоза в процессе роста ребенка (рис. 64).
Для наложения анастомоза можно использовать сосудосшивающие аппараты УС-12 и УСУ-3 (И. П. Петрова). По окончании наложения сосудистого соустья снимают зажимы. В брюшную полость вводят антибиотики и послойно зашивают наглухо.

Мезентерико-кавальный анастомоз

Мезентерико-кавальный анастомоз зарубежные хирурги широко применяют у детей.
Техника операции. Срединная лапаротомия. Поперечную ободочную кишку отодвигают вверх, тонкую кишку — влево. В области корня брыжейки под нижним краем поджелудочной железы отыскивают пульсирующую верхнебрыжеечную артерию. В одном сантиметре вправо от нее в продольном направлении надсекают задний листок брюшины, где обнаруживают верхнебрыжеечную вену. Последнюю выделяют на протяжении 4—5 см. Основным препятствием к наложению анастомоза является анатомическое расположение нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, которая может сдавить его.

Рис. 64. Схема спленоренального анастомоза.

Рис. 65. Схема мезентерикокавального анастомоза.

Поэтому в последние годы наибольшее распространение получила методика, при которой нижнюю полую вену после выделения пересекают ниже впадения в нее почечных вен на уровне слияния подвздошных вен. Соустье накладывают по типу конец пересеченной нижней полой вены в бок верхней брыжеечной. Техника его наложения та же, что и при создании соустья между селезеночной и почечной венами (рис. 65).

Портакавальный анастомоз.

Мнение хирургов о применении портакавального анастомоза разноречиво. Нам представляется наиболее правильно перенести его осуществление на более старший возраст в случае отсутствия успеха от проводимого ранее лечения.
Техника операции. Для наложения анастомоза применяют лапаротомию параллельно левой или правой реберной дуге. По верхненаружному краю двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину. Кишку отводят. В области ворот печени разделяют сращения, после чего обнажают прилежащий к ней участок нижней полой вены. У детей наиболее часто прибегают к наложению анастомоза бок в бок. Стволы воротной и нижней полой вен пережимают боковыми сосудистыми зажимами с оставлением участка для сохранения кровотока. В пережатых отделах иссекают окно овальной формы (диаметр последнего должен быть не менее диаметра просвета воротной вены).  Выворачивающими сосудистыми швами накладывают портакавальный анастомоз (рис. 66). По окончании операции проверяют его проходимость (мезентерикография).

Рис. 66. Схема портакавального анастомоза.
Этот анастомоз у детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии применяется крайне редко, так как при данной форме наблюдается очень низкий процент кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Использование других менее травматичных и более физиологичных операций позволяет получить вполне благоприятные функциональные результаты. В своей практической работе мы не прибегали к наложению портакавальных анастомозов.
Наложение функционирующего сосудистого анастомоза у детей крайне трудно.
Его удается создать у 30—35% детей старшей возрастной группы. У большинства же больных приходится прибегать к другим видам оперативного вмешательства.
Таким образом, хирургическое лечение портальной гипертензии у детей мы разбиваем на несколько этапов: на первом этапе производятся операции, направленные на создание оптимальных условий для регенерации печеночных клеток; на втором этапе — в старшем возрасте по показаниям наложение ангиоанастомозов. В отдельных случаях между основными этапами приходится прибегать к операциям, направленным на остановку кровотечения (перевязка вен пищевода, прошивание места кровотечения и т. д.). Вид оперативного лечения определяется рядом факторов. Мы придаем важное значение состоянию и возрасту ребенка, наличию и распространенности варикозного расширения вен пищевода, кровотечению из них, степени выраженности вторичного гиперспленизма, величине диаметра селезеночной вены и степени развития цирротического процесса печени. Совокупность этих факторов и определяет выбор метода хирургического лечения. При тяжелом циррозе, сопровождающемся выраженной печеночной недостаточностью с асцитом, целесообразно прибегать к паллиативным операциям типа оменторенопексии с частичной резекцией участка печени. Удаление селезенки при этом варианте производится только при выраженном вторичном гиперспленизме. При отсутствии печеночной недостаточности и варикозного расширения вен пищевода и желудка мы прибегаем к резекции участка левой доли печени с оменторенопексией, а при выраженном гиперспленизме — и к спленэктомии. В случае диагностирования варикозного расширения вен — выполняем операцию Таннера с перевязкой всех расширенных вен, выявленных при мезентериальной портографии (левой желудочной вены, диафрагмальных вен забрюшинного пространства и т. д.). При этом варианте в случае, если селезеночная вена по своему диаметру мала для наложения спленоренального анастомоза и вторичный гиперспленизм нерезко выражен, селезенка нами не удаляется.
Таким образом, у детей дошкольного и младшего школьного возраста приходится прибегать к операциям, направленным на разобщение коллатерального кровообращения в пищеводе и желудке, перевязка вен пищевода, снятию вторичного гиперспленизма и созданию оптимальных условий для улучшения регенеративного процесса в печени. У детей старшей школьной группы необходимо прибегать к наложению сосудистых анастомозов.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »