Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является основным и наиболее опасным осложнением портальной гипертензии у детей. Поэтому мы сочли необходимым выделить его в отдельный раздел.
До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе кровотечений из вен пищевода и желудка. Одни авторы считают, что при расширении вен наступает истончение стенки сосуда и слизистой над ней. Последняя подвергается перевариванию желудочным соком, забрасываемым в пищевод, образуются эрозии, приводящие к кровотечению. Другие исследователи отмечают, что основной причиной является гидростатическое давление. Если давление в венах более или менее стабильно и трофические изменения не резко выражены, кровотечения длительное время не возникают. При резких колебаниях давления происходит разрыв измененной вены. Не исключена и возможность влияния механического фактора — прохождения грубой пищи по истонченной слизистой, покрывающей выбухающие вены, на что указывает Sherloock (1955). Высокое давление в расширенных венах пищевода и пониженная свертываемость крови у больных с портальной гипертензией могут явиться причиной профузных, трудно поддающихся терапии кровотечений.
Основываясь на собственном опыте, мы убедились, что каждый из этих факторов имеет определенное значение в возникновении кровотечения. У детей, по-видимому, следует отдать предпочтение воспалительным изменениям стенки сосудов.

Изучение клинического течения этого осложнения убедительно показывает, что перед началом кровотечения у всех детей наблюдается кратковременный подъем температуры тела, чувство недомогания и другие явления, характерные для воспалительного процесса.
Среди детей с кровотечением из пищеварительного тракта больные с портальной гипертензией занимают одно из первых мест. Так, по данным Toster (1964), они составляют около 25%.
Летальность от первого кровотечения у взрослых составляет от 20 до 60—70%. Кровотечения, как правило, повторяются и с каждым разом становятся все более обильными. Только 20% больных переживают 1 год после первого кровотечения.
У детей кровотечение из вен пищевода и желудка наблюдается чаще при внепеченочной форме и реже — внутрипеченочной форме портальной гипертензии (А. И. Генералов, 1960; А. Г. Пугачев с соавт., 1966; В. А. Лавров, 1968, и др.).
Из 62 детей с внутрипеченочной и смешанной формой портальной гипертензии, находившихся под нашим наблюдением, кровотечение было отмечено только у 4 больных в разные от начала заболевания сроки.

Клиническая картина.

У всех детей, находившихся под нашим наблюдением, за 1—3 дня до начала кровотечения отмечается кратковременный подъем температуры тела и чувство недомогания. Обычно устанавливается диагноз: катар верхних дыхательных путей. Неожиданно самочувствие больного заметно ухудшается: ребенок отказывается от еды и игр, жалуется на головную боль и чувство тошноты. Затем ухудшается и состояние больного: появляется резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. У некоторых детей изо рта появляется характерный запах разложившейся крови. Затем, в зависимости от места и силы кровотечения, появляется черный стул или обильная рвота с примесью жидкой крови и сгустков. В тяжелых случаях рвота повторяется через короткие промежутки времени. В зависимости от объема и быстроты кровопотери изменяются показатели гемодинамики — учащается пульс, падает артериальное давление, снижается количество гемоглобина. В большинстве случаев оно уже в первые сутки падает до 20—30 ед. При отсутствии лечения быстро наступает состояние коллапса. Снижается не только количество гемоглобина, но и белковые компоненты крови.
В легких случаях, при небольшой кровопотере, рвота бывает однократной, необильной пли кровотечение ограничивается меленой. В отличие от взрослых больных, у ребенка даже однократная и, на первый взгляд, необильная кровавая рвота может вызвать картину тяжелой анемии, поэтому у детей необходимо определять не абсолютное количество излившейся крови, а количество потерянной крови по отношению к возрасту и весу больного.
Если у взрослых больных тяжесть состояния при кровотечении усугубляется печеночной недостаточностью, то у детей функция печени в большинстве случаев не нарушается или нарушена очень незначительно. Поэтому основное усилие у детей следует направлять на остановку кровотечения и нормализацию состава крови.
Отдельные врачи слишком широко ставят показания к консервативным мероприятиям и только при отсутствии эффекта от этой терапии прибегают к оперативному лечению. По мнению Ф. Г. Углова и Т. О. Корякиной (1964), П. А. Иванова (1967) и других хирургов, такая тактика вредна. Придерживаясь этого взгляда, можно упустить время для оперативного вмешательства, что приводит к возникновению значительной анемии. А длительная гипоксия вызывает дистрофические изменения в печени и других паренхиматозных органах, что в свою очередь приводит к гипопротеинемии. Смерть наступает от печеночной комы. Опыт последних лет показывает, что своевременно примененное хирургическое лечение, не позднее 2—4-го дня от начала кровотечения, у этих больных дает более благоприятный исход и предупреждает возможность повторных кровотечений (М. Д. Пациора, Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, Н. С. Ефимишин, 1959, 1964).

Консервативное лечение.

 План лечения у больных с профузным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии преследует несколько задач: остановку кровотечения, эвакуацию крови из желудочнокишечного тракта и освобождение организма больного от токсинов. На наш взгляд, необходимо, помимо вышеуказанных задач, добиваться полного возмещения кровопотери и подготовить больного к оперативному вмешательству.
Ребенку назначается строгий постельный режим. Для уменьшения перистальтики и секреторной деятельности желудка прекращают прием пищи и жидкости через рот. Проводят комплекс мероприятий по остановке кровотечения. В вену вводят 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция в зависимости от возраста от 3 до 15 мл. Оба препарата при быстром введении могут вызвать рвоту. Внутримышечно, а при массивном кровотечении и внутривенно, вводят 1 % раствор викасола до 1 мл 2—3 раза в сутки в течение 2—3 дней. С гемостатической и кровозаместительной целью вводят кровь, плазму, эритро- и тромбоцитарную массу.
Трудно предугадать количество крови, которое потребуется для возмещения кровопотери. Иногда можно ограничиться 100 мл, но нередко это количество достигает 1—1,5 л в сутки. Мы убедились, что наиболее выраженным гемостатическим эффектом обладает свежеприготовленная кровь. У детей с выраженной тромбоцитопенией как проявление гиперспленизма, а также при массивных переливаниях крови, что тоже сопровождается тромбоцитопенией, нельзя забывать о введении тромбомассы. Тромбомасса вводится капельно у старших детей до 100 мл в сутки. В последнее время появились сообщения (М. Д. Пациора; Г. В. Андреенко, 1957) о благоприятном гемостатическом эффекте при применении Σ-аминокапроновой кислоты (Σ-ΑΚΚ), средства, способного понизить фибринолитическую активность крови. Препарат малотоксичен. При нормальной функции ночек уже через 4 часа почти полностью выводится с мочой. Детям старше 12 лет 5% раствор Σ-ΑΚΚ вводится капельно внутривенно на изотоническом растворе поваренной соли в количестве до 100 мл. У детей младшего возраста доза вводимого препарата соответственно уменьшается. При необходимости введение повторяется с промежутками через 4 часа. Введение Σ-ΑΚΚ можно сочетать с применением глюкозы. Переливание крови, введение хлористого кальция, викасола и Σ-ΑΚΚ необходимо производить при постоянном контроле за свертывающей и антисвертывающей системами крови. Исследования их приобретают важную диагностическую ценность, так как позволяют глубже понять механизм возникновения кровотечения, а следовательно, правильно обосновать диагноз и назначить патогенетическое лечение. При обследовании детей до кровотечения нами было установлено, что время свертывания и время рекальцификации плазмы, активность протромбинового комплекса, уровень фибриногена у больных с портальной гипертензией остаются нормальными. Только у 2 больных было отмечено незначительное снижение V и VII факторов. Снижение же тромбопластической активности крови от 50 до 25%, обнаруженное у большинства больных, объяснялось имеющейся у них тромбоцитопенией. Что касается активности противосвертывающих компонента, то у всех четверых детей он оказался повышенным (фибринолитическая активность, определенная методом Бидвелл—Андреенко, была выше 52%). Тромбиновое время оказалось удлиненным. В период кровотечения выявлено повышение общей коагулирующей активности крови при нормальном уровне протромбинового комплекса, умеренное снижение V и VII факторов и тромбопластической активности крови. Уровень фибриногена у 2 детей снизился с нормальных цифр до 135 —120 мг%. Одновременно у этих детей была отмечена высокая активность фибринолиза. Содержание же свободного гепарина уменьшилось у большинства больных в сравнении с периодом обследования до кровотечения. В зависимости от полученных данных исследования свертывающей и противосвертывающей систем крови мы прибегали к их корреляции.
В промежутках между трансфузиями крови и гемостатических препаратов внутривенно капельно вводится 5%, 10% и 40% растворы глюкозы, раствор Рингера с витаминами С и В в количествах, необходимых для обеспечения водного и энергетического балансов ребенка (на каждые 10—20 г глюкозы необходимо вводить 2—4 ЕД инсулина).
Для уменьшения гипоксии, связанной с анемией, назначается оксигенотерапия.  Увлажненный кислород применяется периодически по 5—10 минут каждые 1—2 часа при подаче 2—3 л в минуту и вводится с помощью носовых катетеров или дается через маску наркозного аппарата. В возрастных дозировках назначаются сердечные средства (адонизид, лантозид и др.), витамины А, С и группы В. Для удаления крови из кишечника и уменьшения интоксикации 4—6 раз в день ставится очистительная клизма (30—40 мл 10% раствора поваренной соли). При этом следует внимательно следить за состоянием слизистой оболочки толстой кишки и кожи вокруг заднего прохода, так как частые гипертонические клизмы могут вызвать раздражение.
При отсутствии рвоты со 2—3-го дня от начала кровотечения (вне зависимости от того, прекратилось оно или продолжается) мы начинаем кормить и поить больного малыми порциями: фруктовые и ягодные желе, взбитые белки куриных яиц, отвары, рисовые супы, протертое мясо и рыба, творог и т. д. Щадящая диета продолжается еще на протяжении 5—7 дней и после прекращения кровотечения. Дефицит в белках и углеводах в этот период восполняется за счет парентерального введения плазмы, глюкозы и т. д.
Асцит, появляющийся после кровотечения, хорошо поддается медикаментозному лечению. Наилучший мочегонный эффект достигается назначением гипотиазида. У старших детей он назначается по 50 мг в сутки на 3—5 дней, и по показаниям курс повторяется через 3—5 дней. Асцит обычно исчезает к 10—14-му дню после прекращения кровотечения.
Если при самом тщательном наблюдении за больным выясняется, что в течение первых 6—8 часов кровавая рвота не повторяется, уровень гемоглобина не уменьшается, улучшаются показатели пульса и артериального давления, то можно предполагать, что кровотечение имеет тенденцию к прекращению. Кровотечение с помощью консервативных мероприятий было остановлено у 2 детей. В ряде случаев, при неэффективности всех вышеописанных методов для борьбы с кровотечением, используют зонд (1955).
Техника применения зонда Блекмора. Манжетки зонда, введенного в пищевод, раздувают, благодаря чему кровоточащие варикозно расширенные вены придавливаются зондом к стенке пищевода (рис. 67). В литературе нет данных о результатах его применения у детей. Имеются описания только единичных случаев с различным эффектом. В своей практике мы с успехом применяли зонд Блекмора у 2 детей. Мы глубоко уверены, что больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, не должны выписываться из стационара без оперативного вмешательства. После соответствующей предоперационной подготовки, которая фактически является продолжением проводимой консервативной терапии, направленной на ликвидацию последствий кровотечения, ребенок
подвергается оперативному лечению в так называемом «холодном периоде». В тех случаях, когда кровотечение продолжается более 2 суток, несмотря на проводимую консервативную терапию, мы прибегаем к оперативному вмешательству на высоте кровотечения (2 наблюдения).
Рис. 67. Зонд Блекмора.

Хирургическое лечение. Операции, направленные на остановку кровотечения, можно разделить на несколько групп:
1) операции, направленные на уменьшение или прекращение притока венозной крови к пищеводу;
2) операции, снижающие портальное давление (спленэктомия и наложение портакавальных анастомозов);
3) перевязка кровоточащих вен пищевода.

Наилучшие результаты по снижению портального давления, а следовательно, и прекращению кровотечения дает операция наложения венозного анастомоза. Как показывает наш опыт, у большинства детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии из-за малого калибра вен (менее 8 мм в диаметре) наложить анастомоз не удается. Поэтому у наших больных приходилось прибегать к оперативным вмешательствам, направленным непосредственно на остановку кровотечения.
Чреспищеводная перевязка варикозно расширенных вен пищевода. Операция производится из левостороннего трансторакального разреза в седьмом или восьмом межреберье без резекции ребра. По вскрытии плевры и отведении легкого вверх продольно рассекается медиастинальная плевра и обнажается нижняя треть пищевода. После его выделения на длину 10—11 см под пищевод подводят резиновые держалки (уретральные катетеры). Околопищеводная клетчатка тампонируется. Продольным разрезом стенка пищевода вскрывается на длину 6—8 см. В подслизистом слое видны продольно расположенные, резко расширенные варикозные вены (рис. 68). Они прошиваются вместе со слизистой пищевода кетгутовыми швами. Рекомендуется наложение непрерывного шва в продольном направлении или узловых кетгутовых швов в шахматном порядке.
Перевязка расширенных вен пищевода
Рис. 68. Перевязка расширенных вен пищевода.
По-видимому, техника наложения швов не имеет решающего значения. Мы применяем узловые швы в шахматном порядке. Подтягивая слизистую за предварительно наложенные лигатуры, удается лигировать и часть расширенных вен в средней части пищевода и в кардиальном отделе желудка. По окончании перевязки слизистая пищевода ушивается непрерывным кетгутовым швом, на мышечную стенку накладывают два ряда узловых шелковых швов. Резиновые держалки и тампоны из раны удаляют. Пищевод помещают на обычное место. В рану вводят антибиотики. Листики медиастинальной плевры сближаются кетгутовыми узловыми швами. В плевральной полости устанавливают дренаж и рану послойно зашивают наглухо.
Учитывая нерадикальность данной операции, в последние годы к ней стали прибегать у детей все реже. По-видимому, она может быть рекомендована только при отсутствии у хирурга опыта по выполнению других более эффективных операций и при уверенности оперирующего хирурга в неизменности вен желудка, что практически не всегда удается.

  1. С целью уменьшения притока крови к венам пищевода ряд авторов рекомендует производить перевязку периэзофагеальных вен (Henschen, 1939). Трансабдоминальным разрезом вскрывают брюшную стенку. Выделяют и прошивают шелковыми швами на протяжении все обнаруженные вены, идущие к брюшному отделу пищевода и кардиальной части желудка, а также вены поддиафрагмальной области. Нередко это вмешательство сопровождается спленэктомией.

Как показывает наш опыт, оперативное вмешательство нерадикально и малоэффективно, так как приток крови к венам пищевода не прекращается, ибо основная часть их проходит в подслизистом его слое. К этой операции целесообразно прибегать только у детей младшего возраста и у крайне тяжелых больных, когда другие более радикальные операции не могут быть выполнены.
На первом этапе нашей работы мы широко прибегали к применению перевязки левой желудочной вены и коротких вен желудка в сочетании со спленэктомией. Учитывая недостаточную эффективность этого вмешательства, мы стали чаще выполнять его одновременно с другими операциями (операция Таннера и др.).

  1. Более радикальной является операция Таннера (Tanner, 1961). Операцию выполняют из торакоабдоминального разреза с рассечением реберной дуги в области IX ребра. Далее, как описывает Таннер, частично рассекают диафрагму. При наличии увеличенной печени операция представляет определенные технические трудности. Если трудно подойти к желудку и пищеводу, автор рекомендует пересечь грудину, мечевидный отросток и треугольную связку печени и отодвинуть левую долю печени. Затем производят поперечный разрез диафрагмально-пищеводной связки и небольшой разрез в переднем крае пищеводного отверстия диафрагмы. Пересекают все сосуды, идущие к желудку по малой кривизне, малому сальнику и от селезенки, включая левую желудочную артерию, вену, лимфатические сосуды и ветви заднежелудочного нерва. После деваскуляризации желудок пережимается на 3—5 см ниже кардии желудочными зажимами. Разрез производится через малую и большую кривизну желудка. Сосуды лигируются, после чего обе части желудка вновь сшиваются.

Со времени предложения описанной операции появился ряд ее модификаций. В 1961 г. М. А. Топчибашев предложил операцию разобщения системы воротной и непарной вен с помощью пересечения желудка без вскрытия его слизистой оболочки. М. Д. Пациора и Б. А. Петров (1966) рекомендовали производить вскрытие только передней стенки желудка с прошиванием на глаз расширенных и варикозно измененных вен.

Нами операция Таннера выполняется из абдоминального разреза. Брюшная стенка вскрывается параллельно левой реберной дуге. Выделяют, прошивают и пересекают все короткие вены желудка, сосуды большого и малого сальника, сосуды, идущие к кардиальному отделу желудка и пищевода, левую желудочную артерию и вену. После мобилизации передней и боковых стенок желудка тупо отделяют и его заднюю стенку. Длина мобилизованного участка 8—10 см. Под него подводят резиновые лигатуры (уретральные катетеры).
Операции Таннера
Рис. 69, Операции Таннера.

Осматривают заднюю стенку и прошивают, перевязывают обнаруженные вены, в том числе и располагающиеся в забрюшинном пространстве. На мобилизованный кардиальный отдел желудка накладывают зажим. Тампонируют верхний этаж брюшной полости. На переднюю и заднюю стенки накладывают держалки и обе стенки желудка пересекают (рис. 69). Кровоточащие сосуды лигируют. Производят ревизию раны. При обнаружении расширенных вен в дистальном и проксимальном участке кардиального отдела желудка последние перевязывают. Далее задняя и передняя стенки желудка ушиваются трех рядным швом: слизистая оболочка — кетгутовым, серозно-мышечный и серозно-серозный ряд — шелковыми швами.
На операционном столе производится контрастирование сосудов (мезентериальная портография). Оставшиеся сосуды, сбрасывающие кровь в пищевод, дополнительно перевязывают.
Нами выполнена эта операция у 36 детей, из них у 8 с внутрипеченочной формой портальной гипертензии.
Таким образом, основываясь на собственных исследованиях, нам представляется, что у детей, в зависимости от их возраста и состояния, для уменьшения притока крови к пищеводу наиболее целесообразно прибегать к применению операции Таннера и перевязке левой желудочной вены и коротких вен желудка. Операция наложения венозного сосудистого анастомоза и операция Таннера тяжело переносятся больными детьми, особенно на высоте кровотечения, поэтому иногда, ввиду тяжести состояния ребенка, приходится оперативное вмешательство разделить на два этапа: при тяжелой печеночной недостаточности прибегаем к спленэктомии, перевязке расширенных вен передней стенки желудка, диафрагмы и т. д. и на втором этапе — к операции Таннера или мезентерикокавальному анастомозу (но показаниям). Разрешение проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и особенно желудка важно для детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии, при которой наиболее часто наблюдаются кровотечения (из 84 больных с этой формой портальной гипертензии, находившихся под нашим наблюдением, у 47 отмечалось кровотечение). Что касается внутрипеченочной формы, то число больных, имевших в анамнезе кровотечения из пищеварительного тракта, значительно меньше. Поэтому и летальность среди них минимальна (мы не потеряли ни одного больного).



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »