Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Послеоперационный период и предупреждение осложнений.

Течение послеоперационного периода зависит от тяжести оперативного вмешательства и тщательности предоперационной подготовки. У больных с портальной гипертензией тяжесть послеоперационного периода и ряд возможных осложнений зависят, кроме того, от степени поражения печеночной паренхимы, т. е. связаны со спецификой патологического процесса.
После операции ребенка помещают в палату, оснащенную необходимым оборудованием для проведения интенсивной терапии и реанимации. Больной должен быть уложен в теплую, заранее согретую кровать. Послеоперационный постельный режим следует соблюдать с большой строгостью, так как это одно из необходимых требований при борьбе с возможностью тромбообразования. Послеоперационный период у детей имеет по сравнению со взрослыми больными некоторые особенности (С. Д. Терновский, 1959). До полного пробуждения от наркоза ребенок находится в горизонтальном положении под постоянным наблюдением сестры и врача. Через 4—6 часов ему придается физиологическое положение с приподнятым головным концом и валиком под коленными суставами. Очень удобна для этой цели специальная функциональная кровать.
В первые часы и дни после операции бывает необходимо избавить ребенка от болевых ощущений. У детей хороший эффект в послеоперационном периоде вызывает применение пипольфена в возрастной дозировке. Пипольфен обладает довольно сильной седативной активностью, усиливает действие наркотических, снотворных, анальгезирующих и местноанестезирующих средств, снижает температуру тела, предупреждает и успокаивает рвоту.

У легко возбудимых, плохо переносящих боль детей мы назначаем обезболивающие препараты: пантопон или промедол в дозе 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни (разовая доза). Инъекции анальгетиков производят через каждые 4—5 часов с таким расчетом, чтобы общее количество препарата не превышало допустимую суточную дозу.
Больные с портальной гипертензией проявляют большую, чем какие-либо другие пациенты, подверженность гнойной инфекции. Поэтому особое значение следует придавать антибиотикотерапии. Некоторые хирурги с профилактической целью назначают антибиотики еще за несколько дней до операции (Т. О. Корякина). Мы назначаем антибиотики до операции только в тех случаях, когда вмешательство производится по витальным показаниям у больных с каким-либо очагом гнойной инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, холангит и др.). Все хирурги отмечают необходимость назначения антибиотикотерапии и в послеоперационном периоде (Μ. Н. Степанова, 1961; М. Д. Пациора, А. И. Генералов, 1966, и др.). При благоприятно протекающем (без осложнений) послеоперационном периоде антибиотики назначаются 7 — 8 дней. Обычно это комбинация пенициллина со стрептомицином в дозировке от 100 000 ЕД каждого препарата по 4 раза в сутки (у маленьких детей) до 300 000—400 000 ЕД разовой дозы (у более старших детей). Если больной до операции длительно получал какой-либо из этих антибиотиков, то в послеоперационном периоде целесообразно назначить другой — с более широким спектром действия: группы тетрациклинов, сигмамицин, олететрин. Для подавления кишечной флоры, особенно у детей с кровотечением из пищеварительного тракта или после операции на желудке и пищеводе, целесообразно назначить мономицин пли неомицин в возрастной дозировке, иногда сочетая их с другими антибиотиками.
В послеоперационной палате у больного обычно продолжают капельное внутривенное введение жидкости и крови, начатое еще во время операции (спленэктомия, перевязка левой желудочной вены, оментопексия), капельное введение жидкости и крови прекращают обычно уже к концу 1-х суток после операции. У больных после тяжелых оперативных вмешательств (наложении сосудистых анастомозов, операция типа Таннера и т. д.), а также у детей с тяжелой формой цирроза печени капельное введение крови, жидкости, глюкозы продолжается иногда до 5-6-го дня. Учитывая возможность тромбоза, количество переливаемой крови не должно превышать кровопотерю. Особенно осторожно к переливанию крови в послеоперационном периоде следует относиться у детей после наложения сосудистых анастомозов. Ввиду быстрого развития у этой группы больных явлений флебита необходимо помнить о частой, желательно ежедневной, смене системы капельного введения. В зависимости от срока начала питания больного через рот варьируется и количество вводимой парентеральным путем жидкости. Если в первые сутки ребенку введено внутривенно суточное количество жидкости и солей, то начиная со 2-х суток, когда ребенок начинает получать жидкость и пищу через рот, количество жидкостей и солей, вводимых внутривенно, соответственно должно быть уменьшено. Количество жидкости обычно не превышает 40—80 мл/кг в сутки. Мы пользуемся 5%, 10% и 20% растворами глюкозы, раствором Рингера и физиологическим раствором поваренной соли.
Необходимо помнить о достаточном введении витаминов С и группы В. Количество витаминов вводится в той же дозе, что и в предоперационном периоде, с той разницей, что дача витаминов через рот заменяется парентеральным введением.
После операции обычно в первые два дня назначают кордиамин до 1 мл на инъекцию у старших детей, а затем заменяют его на лантозид, адонизид и др., давая их через рот.
Для уменьшения гипоксии, связанной с анемией, пониженной экскурсией грудной клетки, в результате операционной травмы, и для лучшей оксигенации пораженной печеночной ткани назначают кислород. Увлажненный кислород дают периодически по 5—10 минут каждые 1—2 часа при подаче 2—3 л в минуту и вводят с помощью носовых катетеров или маски наркозного аппарата.
При благоприятном течении послеоперационного периода уже на 2—3-й день после операции состояние детей значительно улучшается. Ребенок становится активным, интересуется окружающим, игрушками. При отсутствии противопоказаний (операция на желудке или пищеводе) с этого времени прекращается внутривенное введение жидкости, крови и плазмы. Детей постепенно переводят на пищевой режим, который они соблюдали до операции.
На 7—9-й день после операции снимаются швы, и с 10 — 12-го дня разрешают ходить.
Выписывается больной обычно не раньше чем через месяц после операции. Это время следует использовать для продолжения лечения, начатого до операции: витаминотерапия, введение глюкозы, желчегонных и липотропных средств у больных с циррозом печени. Перед выпиской производят исследование состояния вен пищевода и определение функционального состояния печени. Дети, нуждающиеся в более длительном лечении, переводятся в терапевтическое отделение.
Описанное послеоперационное ведение больного не зависит от формы портальной гипертензии и характера оперативного вмешательства. Однако каждому типу операции и форме блокады портального кровообращения после операции свойственны свои осложнения, которые требуют специфического лечения.

Внутрипеченочная и смешанная формы портальной гипертензии.

Основным и самым тяжелым осложнением у больных этой группы является печеночная недостаточность. Это осложнение стоит на первом месте как по частоте, так и по тяжести среди других осложнений этого периода. Linton на 139 оперативных вмешательств имел 22 осложнения, связанных с нарушением функции печени, из них 8 человек погибло.
Нередко на 3—4-й день после операции больной становится беспокойным, появляются беспорядочный тремор рук, двигательное беспокойство, навязчивые идеи. Иногда, напротив, ребенок сонлив, заторможен, затем наступает затемнение и потеря сознания, которые чередуются с припадками буйного бреда. Это состояние может сочетаться с появлением желтухи, а может протекать и без нее. Мы наблюдали троих больных с печеночной комой; несмотря на проводимое лечение, все дети погибли.
Профилактика декомпенсации печени заключается прежде всего в назначении необходимого количества жидкости, глюкозы и витаминов. У детей с тяжелым поражением печени капельное введение 5% раствора глюкозы продолжается до 4—6-го дня после операции. У старших детей количество вводимого раствора глюкозы достигает I л в сутки; 1—2 раза в день в вену вводится от 10 до 30 мл 40% раствора глюкозы (с подкожной инъекцией инсулина) и витаминами С и группы В.
У этих больных особое внимание следует обращать на кисло- родотерашио, так как печень очень чувствительна к кислородному голоданию.
В качестве профилактического средства против печеночной недостаточности назначается глютаминовая кислота. Применение ее основано на связи острой печеночной недостаточности и комы с повышением содержания аммиака в крови. Взгляд на аммиак как причину комы привел к попытке устранить явления интоксикации путем связывания аммиака глютаминовой кислотой, образующей безвредный витамин. Благоприятное действие глютаминовой кислоты в некоторых случаях комы дали возможность Т. О. Корякиной (1959) применить ее, наряду с другими мероприятиями, при симптомах печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Глютаминовую кислоту назначают per os профилактически, начиная с 1—2-го дня после операции в дозах 0,3—0,5 4 раза в день с содовым раствором.
Большое значение у больных с циррозом печени имеет правильно налаженное питание: в рацион обязательно должны входить фруктовые и овощные соки, а позднее — фрукты, пюре, сыр, творог.

При первых симптомах развивающейся комы больному назначают гормональную терапию: 1,5 мг преднизолона на 1 кг веса, кокарбоксилаза от 25 до 150 мг на инъекцию, капельно внутривенно вводят 40—50 мл 10% раствора глюконата кальция. За ребенком устанавливают постоянное наблюдение сестры и врача.
Асцит у больных циррозом печени, помимо внепеченочного происхождения, может быть результатом и основного страдания. Лечение его требует более длительного времени и упорства. Часто назначение только гипотиазида бывает недостаточно. Необходимо отрегулировать водно солевой баланс, избегать введения растворов поваренной соли как внутривенно, так и в клизмах, ибо избыточное количество введенного натрия способствует задержке жидкости. Иногда приходится прибегать к назначению мочегонных препаратов ртутного ряда, альдактона и др. или удалять избыточное количество жидкости путем пункции брюшной полости. Назначая мочегонные средства, необходимо помнить, что в ряде случаев недостаточность печени сочетается и с почечной недостаточностью — на 5—8-е сутки (А. Я. Пытель, 1941) появляется альбуминурия, гематурия, олигурия переходит в анурию и уремию. При выздоровлении на 5—14-й день появляется олигурия, а затем и полиурия. Лечение заключается в нормализации обмена и кислотно-щелочного равновесия, удалении шлаков и восстановлении печеночно-почечной гемодинамики. Назначается 10% раствор глюкозы до 500—600 мл в сутки с витаминами С, В. Производится поясничная новокаиновая блокада. В последнее время для профилактики анурии и лечения ее применяется манитол, который действует как осмотический диуретик и не влияет на общий обмен. Он во много раз увеличивает экскреторную деятельность почки.
Послеоперационные осложнения чаще возникают у больных с циррозом печени в асцитической стадии. Так, у всех троих больных, погибших в послеоперационном периоде от печеночной недостаточности, в период предоперационной подготовки периодически появлялся асцит, который трудно поддавался медикаментозному лечению.

Особенности течения послеоперационного периода в зависимости от метода оперативного вмешательства.

После операций, производимых из торакоабдоминального разреза, могут наблюдаться осложнения со стороны плевральной полости. Поэтому необходимо обращать внимание на частоту дыхания, экскурсии грудной клетки, физикальные данные; следить за полным расправлением легкого, отсутствием ателектаза легочной ткани, эвакуировать скопившуюся в плевральной полости жидкость и кровь с последующим введением растворов антибиотиков. Только один раз нам пришлось прибегнуть к наложению дренажа плевральной полости по Бюлау, когда послеоперационный плеврит осложнился эмпиемой плевры.

При поперечном доступе, сопровождающемся пересечением обеих прямых мышц живота, у больных необходимо обращать внимание на восстановление легочной вентиляции, регулярно отсасывать содержимое бронхиального дерева, назначать отхаркивающие микстуры, горчичники, банки, пунктуально проводить оксигенотерапию. И, наконец, следует обращать особое внимание на ведение больных после операции Таннера.
В монографиях и руководствах по портальной гипертензии совершенно не уделяется внимания питанию больных после оперативного вмешательства на желудке (при операциях Таннера). Основываясь на собственном опыте, сотрудником нашей клиники Л. И. Малининой была разработана следующая схема питания больного после этой операции.
В зависимости от состояния больного и объема производимого вмешательства ребенку в течение 24—36 часов производят парентеральное введение жидкости и белковых препаратов, воздерживаясь от введения пищи через рот. Обычно хирург сам определяет время и пути введения питательных веществ оперированному больному. Количество и характер подчас резко колеблются в зависимости от общего состояния больного до и после операции и характера вмешательства. Однако в настоящее время имеются общие установки, определяющие систему питания больных после операции: а) как до операции, так и в первые 48 часов после нее необходимо обеспечивать организм больного достаточным количеством жидкости и углеводов. Введение большого количества жидкости обеспечивает выведение шлаков, накопившихся в результате заболевания и операционной травмы. Однако надо иметь в виду, что чрезмерно большое количество жидкости может вызвать весьма тяжелое состояние — так называемую «интоксикацию водой» (можно предотвратить введением гипертонических растворов); б) необходимо следить за введением достаточного количества витаминов, особенно витамина С, количество которого резко снижается во время оперативного вмешательства. При введении больших количеств быстро всасывающихся углеводов необходима обязательная доставка организму витамина В1; в) большое значение имеет борьба с гипопротеинемией, которая, вызывая повышенную гидрофильности тканей, способствует возникновению отеков (в сердце, легких, печени, желудочно-кишечном тракте). Необходимо переливать большие количества плазмы. В последующие дни послеоперационного периода целесообразно давать больному больше мяса, молока, творога, неострого сыра, яиц, гематогена и др.; г) если рвота в послеоперационном периоде возникает без видимых причин, то следует не забывать, что наличие большого количества жидкости может быть результатом гипогликемии. Рвота сама по себе может способствовать развитию хлорпении, которая, в свою очередь, поддерживает рвоту и тошноту; д) в первые же дни послеоперационного периода схема питания больного (помимо парентерального введения воды, хлористого натрия и глюкозы) создается в соответствии с общим состоянием ребенка и характером операционного вмешательства. Для борьбы с метеоризмом следует ограничить введение углеводов через рот. Больному целесообразно давать желе из фруктовых и ягодных соков, студень (мясной или рыбный, процеженный). У больных с циррозом печени с пищей должны вводиться липотропные вещества — творог, мясо.
На 3-и сутки после операции через рот больному разрешается крепкий, слегка сладкий, охлажденный чай (1 чайная ложка сахара на 1 стакан воды, без лимона), а также молоко пополам с водой. Общее количество в зависимости от возраста колеблется от 100 до 300 мл. Количество парентерально вводимой жидкости соответственно уменьшается. На 4-е сутки, помимо чая, можно добавить желе из фруктовых и ягодных соков (150 г), кальцинированный творог, гоголь-моголь из белков, рыбное суфле. Общее количество у старших детей не должно превышать 300—600 з. Парентеральное введение жидкости продолжается. С 5-х по 8-е сутки при благоприятном течении послеоперационного периода больной постепенно переводится на кормление протертой пищей с сухарями. Парентеральное введение жидкости прекращается. К 12—14-му дню ребенка переводят на общий стол с добавлением белка в виде творога, сыра, кефира. В каждом отдельном случае начало введения того или иного пищевого ингредиента зависит от состояния больного, тяжести оперативного вмешательства и предоперационной подготовки.
Говоря о ведении больного после операции Таннера, нельзя не остановиться на осложнениях, которые свойственны этому типу вмешательства. Помимо таких осложнений, как анемия, пневмония или интоксикация аммонием от скопившейся в кишечнике крови, которые относятся к осложнениям общего порядка, при этой операции, по данным Tanner, могут наблюдаться следующие осложнения: 1) симптомы повреждения блуждающего нерва, т. е. нарушение нормальной перистальтики желудка. Большинство пациентов избавляют от этих явлений введением в желудок зонда на несколько дней, отдельным детям приходится накладывать гастростому, и только у очень немногих больных необходимо бывает прибегать к операции пилоротомии по Рамштедту или к наложению гастроеюностомы; 2) в связи с пересечением коллатералей, по которым до операции происходил отток крови, возникает асцит, который обычно быстро проходит, кроме тех случаев, где он является результатом основного страдания; 3) рефлюкс — обычно бывает результатом повреждения френоэзофагеальной связки и края пищеводного отверстия диафрагмы (при их обязательном пересечении в ходе операции), в результате чего и происходит забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод, что сопровождается чувством изжоги. Изжога легко снимается медикаментозными средствами, но само это явление должно служить предвестником изъязвления пищевода и пищеводных кровотечений; 4) в результате использования нерассасывающегося шовного материала возможно образование язв. Таnner отмечает, что в первое время, когда он пользовался для ушивания стенки желудка шелком или специальным не рассасывающимся материалом, применяемым для наложения сосудистого шва, при оценке результатов через несколько месяцев или даже лет на стенке желудка были обнаружены изъязвления с кровотечением из них. Приходилось удалять лигатуры из стенки желудка с помощью гастроскопа; 5) наиболее частым осложнением является возникновение язв желудка в результате расхождения швов.
Это осложнение может возникнуть и через несколько лет после операции. По нашим наблюдениям, это одно из самых частых осложнений после выполнения операции Таннера; 6) возобновление коллатерального кровообращения через линию швов. Это осложнение может наблюдаться даже при очень хорошо произведенной операции.
Мы привели не полный перечень возможных осложнений и указали только основные пути профилактики и лечения их.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »