Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Результаты хирургического лечения портальной гипертензии - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Приступая к изучению проблемы портальной гипертензии у детей в 1960 г., мы столкнулись с фактом отсутствия в этот период в литературе фундаментальных работ по данному вопросу. Большинство монографий касалось лечения портальной гипертензии взрослых больных. В этих работах были указания и на применение хирургического лечения данного синдрома у детей. Однако число наблюдений было незначительным, п не были выделены особенности течения портальной гипертензии у детей, тактика хирурга, а результаты оперативного вмешательства представлялись суммарно вместе со взрослыми больными. И только в последние годы стали появляться единичные работы, в которых дается всесторонний анализ вопросов диагностики, тактики и лечения портальной гипертензии у детей.
В пашей работе мы выделили два периода: 1960-1963 гг.— I период и 1963—1968 гг. — II период. На первом этапе применялись широко распространенные среди детских хирургов операции (спленэктомия, оменто- и ренопексия). В последние годы (начиная с 1963 г.), основываясь на анализе литературных данных и собственном опыте, расширении объема исследований, паша тактика несколько изменилась. На втором этапе наиболее широкое применение нашли такие операции, как перевязка вен пищевода, желудка, резекция участка печени, операция Таннера, спленоренальный анастомоз и т. д.
Исходя из наличия в нашей клинике двух этапов в лечении портальной гипертензии у детей, мы сочли целесообразным оценку отдаленных результатов представить поэтапно,

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что до настоящего времени имеются две противоположные друг другу точки зрения по проблеме методов хирургического лечения внутрипеченочной формы портальной гипертензии. Одна группа хирургов, в основном отечественные авторы, являются сторонниками широкого применения органных сосудистых анастомозов (Я. Е. Кампельмахер; К. Г. Овнатанян, 1963; Г. Г. Караванов, 1966, 1968, и др.). Но их данным, своевременно созданные анастомозы достаточно эффективны, улучшают условия кровообращения в печени, способствуют венозному оттоку, улучшают артериальное кровоснабжение органа и его регенеративные возможности, а в сочетании со спленэктомией — оказывают положительное влияние при кровотечении из расширенных вен пищевода. По данным Б. П. Кириллова (1966), В. И. Панкова (1966),
О.  С. Исаева (1967), через сосуды сращений сальника с оментируемым органом происходит отток крови. Особенно благоприятные результаты получены у больных с постнекротическим циррозом печени.
По данным В. А. Журавлева (1966), Б. П. Кириллова, С. М. Агзамходжаева (1966), Д. М. Долгат (1968) и др., при внутрипеченочной форме у взрослых больных в отдаленные сроки (через 2—10 лет) после спленэктомий и различных видов оментопексий благоприятные результаты получены у 51%. У большинства выздоровевших давление в портальной системе снизилось с 280—300 до 75—90 мг вод. ст. Ангиоанастомозы уменьшают портальную гипертензию, но не влияют на основной патологический процесс в печени, поэтому многие хирурги рекомендуют прибегать к органоанастомозам с удалением селезенки.
Методы, направленные на создание органных анастомозов при внутрипеченочной форме, нашли широкое применение и у детей. При обсуждении проблемы портальной гипертензии на 2-й Всероссийской конференции детских хирургов в 1966 г. большинство авторов высказалось в пользу этих методов. Анализ отдаленных результатов, по данным К. Л. Дрейер и Т. Н. Бетхер (1966), А. Т. Колесниковой (1966) и других хирургов, свидетельствует о высокой эффективности этих методов лечения (кровотечение не возобновлялось после операции у 65—78% детей на протяжении от 2 до 14 лет). К подобному же выводу пришел ряд других детских хирургов в более ранние годы (С. Д. Терновский, 1959; А. Ф. Зверев, 1963, и т. д.).
Из группы детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии, находившихся на лечении в нашей клинике, на первом этапе отдаленные результаты были изучены у 59 человек; у 36 из них до операции выявлены варикозно расширенные вены пищевода, причем у всех до проведения хирургического лечения отмечалось кровотечение из пищеварительного тракта. Асцит констатирован у 7 человек.

В отдаленные сроки н анализах крови патологии не выявлено. У 15 детей и подростков после операции возник рецидив кровотечения в разные сроки (у 8 из них во время перенесения инфекционного заболевания). У остальных больных кровотечение не возобновлялось. В отдаленные сроки из 74 оперированных детей погибло 7 человек, причем трое — от основного заболевания и 4— от сопутствующих.
Во втором периоде мы изменили тактику по лечению внутрипеченочной формы портальной гипертензии. Прежде всего было обращено внимание на широкое комплексное лечение цирроза печени консервативными средствами в дооперационный и послеоперационный периоды. При выполнении операции перевязывались левая желудочная вена и по возможности другие вены, обнаруженные во время дооперационных исследований и на операционном столе (на куполе диафрагмы, в кардиальном отделе желудка и т. д.), удалялась селезенка и производилась резекция участка печени с последующей оментопексией печени и почки. Мы придаем важное значение краевой резекции участка печени, так как, по данным многих авторов (на что мы уже указывали в предыдущих главах), частичная резекция оказывает, наряду со спленэктомией, наиболее выраженное воздействие на течение регенеративного процесса в печени. Преследуя эту цель, у двух детей была произведена попытка проведения экстраперитонизации печени в забрюшинное пространство.
Во втором периоде было оперировано 38 человек, из них у 32 детей морфологически выявлен портальный цирроз, у 4— смешанная форма и постнекротический цирроз — у 2 больных. В послеоперационном периоде погибло 3 детей и в отдаленные сроки — 2 (причиной смерти явились другие заболевания, не связанные с циррозом печени). До операции варикозное расширение вен пищевода диагностировано у 15 детей и асцит — у 9. Кровотечение отмечено у 4 больных с тяжелым портальным циррозом печени. Двоим из них оперативное вмешательство было произведено на высоте кровотечения.
Результаты лечения за два периода представлены в табл. 11.
При оценке отдаленных результатов мы принимаем во внимание ряд факторов: выполнялось ли раньше оперативное вмешательство у ребенка, отмечалось ли кровотечение в анамнезе и т. д.
Наиболее благоприятные результаты в I период обнаружены у тех детей, которые не имели кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (у 20 из 23 — удовлетворительные результаты), менее благоприятные — при наличии кровотечения (из 36 удовлетворительные результаты у 21 человека) и значительно хуже — при проведении спленэктомии на высоте кровотечения (из 4 детей удовлетворительные результаты только у одного). Синдром вторичного гиперспленизма у всех детей отсутствовал.

Результаты хирургического лечения


Вид операции

Количество
наблюдений

Результаты лечения

 

 

летальный исход

I период

II период

удовле
твори
тельный

рецидив
кровотечения

в послеопер. период

в отдаленные сроки

Спленэктомия ............

59

 

40

15

 

7

Спленэктомия оменторенопексия и резекция участка печени ..

 

30

26

 

2

2

Операция Таннера . .

4

3

1

-

Экстраперитонизация печени + спленэктомия

 

0

1

_

1

 

Спленоренальный анастомоз ........................

 

2

1

1

 

Во 2 периоде обнаружена та же зависимость. Однако на этом этапе получены более благоприятные результаты. Функциональные показатели печени приблизились к норме у 34 детей. Только у одного больного были выявлены значительные нарушения функции печени (ребенок со смешанной формой портальной гипертензии). Варикозное расширение вен осталось у всех 15, имевших его и до операции; у шести из них оно уменьшилось по протяженности, и у одного ребенка отмечено кровотечение через 4 года после операции. Наряду с улучшением функциональных проб печени в отдаленные сроки отмечена тенденция к восстановлению структуры печени.
При морфологическом исследовании обнаружен бурный регенеративный процесс с одновременным уменьшением количества фиброзной ткани.
Анализ полученных данных в отдаленные сроки у детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии позволил выявить определенную зависимость эффективности оперативного лечения от вида цирротического процесса, степени его развития, характера возникших осложнений в связи с синдромом портальной гипертензии и методов хирургического вмешательства.

  1. Прежде всего необходимо констатировать факт неудовлетворительных результатов при применении оперативного лечения у детей с постнекротическим циррозом (оба ребенка погибли).

Подобного же мнения придерживаются и ряд других хирургов, занимающихся проблемой терапии портальной гипертензии у взрослых больных (Г. А. Пхакадзе, 1968). Основываясь на небольшом числе наблюдений, мы не можем с полной убежденностью высказаться против применения у детей хирургических методов лечения этого вида цирроза. Нам представляется, что при наличии морфологического подтверждения постнекротического цирроза необходимо крайне осторожно ставить показание к применению у них оперативного вмешательства. Основное внимание должно быть направлено на комплексную консервативную терапию.

  1. Наиболее благоприятные функциональные результаты получены у детей с портальным циррозом и смешанной формой портальной гипертензии. Однако и при этих формах выявлена зависимость хирургического лечения от степени развития цирроза и осложнений портальной гипертензии. У всех детей, имевших до операции варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, в отдаленные сроки это осложнение остается. У группы больных, у которых варикозного расширения не выявлено, после операции в сроки до 5 лет оно также не обнаруживается.

Таким образом, хирургическое вмешательство, выполненное у детей на ранних стадиях развития внутрипеченочной формы портальной гипертензии, оказывает наиболее благоприятный эффект на течение развития варикозного расширения вен. Функциональное состояние печени у этих больных после операции значительно улучшается. При наличии у ребенка выраженного осложнения синдрома портальной гипертензии: асцита, варикоза вен пищевода и кардиального отдела желудка, хирургическое лечение оказывается менее эффективным — у большинства детей, несмотря на улучшение функции печени, эти осложнения остаются на протяжении до 5 лет. Однако кровотечение, наблюдаемое до операции у 4 больных, в отдаленные сроки (до 5 лет) возобновилось только у одного из них. Причем оно было непродолжительным и быстро купировалось применением консервативных мероприятий. Нельзя не отметить и еще одного обстоятельства. Несмотря на позднее применение хирургического лечения, у этой группы больных на протяжении длительного срока, наряду с улучшением функции печени, не отмечается увеличения асцита и протяженности распространения варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, а у шести из них они даже уменьшились. Следовательно, оперативное вмешательство, способствуя усилению развития компенсаторных механизмов детского организма, препятствует дальнейшему увеличению этих осложнений.
Эффективность лечения во многом зависит также и от методов хирургического вмешательства. Анализ данных, полученных нами при изучении отдаленных результатов, позволяет высказать свое мнение по ряду дискуссионных вопросов, связанных с методами хирургического лечения внутрипеченочной формы портальной гипертензии у детей.

Вопрос о целесообразности выполнения спленэктомии при внутрипеченочной форме является до настоящего времени дискутабельным. Основываясь на положении, что этот вид оперативного вмешательства позволяет снизить портальное давление только на небольшую величину (по нашим данным на 50—70 мм вод. ст.) и не гарантирует рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка, а удаление селезенки ведет к гибели ее вены, что лишает хирурга возможности в будущем наложить спленоренальный анастомоз, ряд хирургов выступает категорически против производства у больных спленэктомии и рекомендуют ее только при изолированном тромбозе (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина, М. О. Пациора, А. И. Генералов, 1963). С другой стороны, большая группа хирургов настаивает на ее удалении (Е. Н. Березов, И. Л. Фаерман и др.), отмечая, что спленэктомия способствует снижению портального давления, уменьшению синдрома вторичного гиперспленизма и благотворно влияет на обмен в печени. Механизм стимулирующего действия на печень после спленэктомии недостаточно выяснен. Не исключено, что увеличение количества крови, притекающей к печени после удаления селезенки, является стимулятором регенеративного процесса.
Удаление селезенки способствует также снятию синдрома вторичного гиперспленизма. Утверждение отдельных хирургов, что наличие этого синдрома не является грозным для больного, дискутабельно (Shaldon, Sclierlock, 1962). Видимо, потому Н. Н. Напалков (1965) рекомендует прибегать к спленэктомии во всех случаях резко выраженного гиперспленизма. Нельзя не согласиться с теми авторами, которые совершенно справедливо указывают на большие трудности, возникающие у хирурга при борьбе с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. А в возникновении его не последнюю роль играет синдром вторичного гиперспленизма. Попытки комплексного консервативного лечения этого синдрома не всегда увенчиваются успехом. Основываясь на собственных исследованиях, нам представляется, что вопрос о сохранении селезенки можно решать положительно только при нерезко выраженных явлениях вторичного гиперспленизма, который наблюдался нами только у двух детей.
По нашему мнению, нельзя с полной убежденностью отрицать и наличие так называемого спленогенного цирроза печени. Под наблюдением нашей клиники находилось 74 ребенка, у которых спленомегалии являлась одним из первых и наиболее четко выраженных синдромов. Причина возникновения цирроза оставалась неясной. Удаление селезенки оказало положительный эффект на течение всего патологического процесса на протяжении 10—12 лет.
Противники применения спленэктомии и органных анастомозов (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина; Abdall, 1965, н др.) указывают, что эти вмешательства не создают функционально полноценных анастомозов, позволяющих снизить давление в портальной системе, а способствуют развитию портакавальных анастомозов, являющихся основными в компенсации портальной гипертензии. Давление же в портальной системе не снижается на значительную величину.
Поэтому большое число отечественных и зарубежных авторов являются сторонниками широкого применения ангиоанастомозов, среди которых при этой форме портальной гипертензии наиболее распространен портакавальный (Ф. Г. Углов и Т. О. Корякина; Б. А. Петров и Э. И. Гальперин; Π. Н. Напалков; Blakemore, Linton, Basa, 1966, и др.). Что касается мезентерикокавального и спленоренального анастомозов, то они при внутрипеченочной форме применяются значительно реже (В. А. Гагушин, 1968). Необходимо отметить, что ангиоанастомозы ликвидируют одно из осложнений цирроза печени — синдром портальной гипертензии, в то время как цирроз — основной патологический процесс — остается без изменений. Нельзя не учитывать и высокий процент послеоперационной летальности, наблюдаемый при наложении портакавального анастомоза. Он колеблется у разных авторов в пределах от 13 до 50% (Abdalla, Hallenbeck, 1963), а рецидив кровотечений — в 15—21 % наблюдений.
Требует критической оценки и тот основной тезис, который выдвигают сторонники применения этого анастомоза. По их данным, благоприятные непосредственные и отдаленные результаты получаются только у группы больных с циррозом печени в стадии компенсации. Но ведь не менее благоприятные результаты при минимальной послеоперационной летальности обнаруживаются в эти сроки заболевания и при применении органоанастомозов, выполняемых одновременно с перевязкой расширенных вен пищевода, спленэктомией и резекцией участка печени. Это положение находит свое подтверждение и в наших наблюдениях: из 28 детей только двое поступили для лечения в стадии компенсации печени. Благоприятные отдаленные результаты получены у большинства больных, не имеющих печеночную недостаточность.
По данным Callow (1965), из 36 больных с внутрипеченочной формой портальной гипертензии, которым был наложен портакавальный анастомоз, в ближайшие 3 —15 месяцев погибло 14 человек, а из 34 — после спленэктомии и оменторенопексии в эти же сроки — 10 человек.
Нельзя не учитывать и того обстоятельства, что при наложении портакавального анастомоза портальная кровь, минуя печень, попадает в общий кровоток в большом объеме (от 23 до 50%) и вызывает у больных явления энцефалопатии (А. М. Введенский, 10. М. Емельянова, 1968; Voorhess, 1964, 1965; Day, 1963; Doberneck, 1963; Hallenbeck, Basu и др.).
По-видимому, неблагоприятный анализ ближайших и отдаленных результатов наложения портакавального анастомоза и явился основанием для появления в литературе последних лет большого скептицизма к этому виду оперативного вмешательства.
У детей портакавальный анастомоз применяется крайне редко (Я. В. Волколаков, Я. К. Гауен, 1966; Voorhees и некоторые другие). Однако анализ катамнестических данных свидетельствует о высоком проценте неблагоприятных результатов. Так, по данным Voorhees, на 40 операций у детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии 10 человек погибло в раннем послеоперационном периоде и еще 15 — на протяжении 1—2 лет.
В последние годы в литературе чаще стали появляться работы, в которых авторы подвергают анализу результаты хирургического лечения внутрипеченочной формы портальной гипертензии, полученные в лечебном учреждении, в котором создавались как органные, так и сосудистые анастомозы (Д. М. Далгат; А. Р. Алиев, 1960, и т. д.). Высказывается единодушное мнение, что сосудистые анастомозы дают наибольшую летальность и менее эффективны, чем органоанастомозы.
В последние годы у взрослых стали шире применять спленоренальный и мезентериальный анастомозы. Однако у детей, особенно младшего возраста, едва ли целесообразно идти по пути создания ангиоанастомозов. Учитывая диаметр вен, по нашему мнению, добиться создания проходимого анастомоза у этой группы детей практически невозможно. Мы произвели попытку его наложения у двух больных. При изучении отдаленных результатов у обоих детей была выполнена мезентерикография и мезентерикометрия — проходимости анастомоза не было выявлено. Размеры варикозно расширенных вен не уменьшились. Недостатками этого вида анастомоза являются чаще всего технические неудачи: малый диаметр селезеночной и мезентериальной вены, рассыпной вид печеночной вены, короткая селезеночная вена, после спленэктомии низкое портальное давление. Нельзя не принимать во внимание и тот факт, что при спленоренальном анастомозе наиболее часто наблюдается его тромбоз (Π. Н. Напалков).
Следовательно, у большой группы детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии не удается наложить сосудистый анастомоз и приходится прибегать к органоанастомозам, спленэктомии, перевязке расширенных вен пищевода и желудка, резекции участка печени или экстроперитонизации ее.
Итак, при лечении внутрипеченочной формы портальной гипертензии у детей нельзя быть сторонником какого-то одного из предложенных методов вмешательства. Оно должно выбираться с учетом особенностей течения внутрипеченочной формы портальной гипертензии, возраста ребенка, картины вторичного гиперспленизма, размеров селезеночной вены и т. д. Очень важно комплексным исследованием выяснить компенсацию печеночных
функций и степень активности цирротического процесса. Вопрос о спленэктомии должен решаться хирургом с учетом тяжести заболевания, генеза цирроза печени и возраста ребенка. При тяжелой степени цирроза у детей младшей возрастной группы, по-видимому, необходимо прибегать к спленэктомии, перевязке расширенных вен пищевода и желудка, оментизации печени и ночки и резекции участка печени. У детей более старшей возрастной группы, при наличии достаточного калибра селезеночной вены, следует произвести попытку наложения спленоренального анастомоза. При подозрении на спленогенный цирроз печени спленэктомия даст наилучший результат. В случае выявления нерезко выраженного вторичного гиперспленизма, по-видимому, целесообразно ограничиться резекцией участка печени, перевязкой расширенной левой желудочной вены и оментопексией печени и почки с сохранением селезенки.
Таким образом, анализ данных, полученных при изучении в катамнезе комплексного лечения внутрипеченочной формы портальной гипертензии у детей, дает нам основание высказать обоснованное суждение о его эффективности. Широкое применение оперативных и консервативных средств, направленных на стимуляцию регенеративного процесса, явилось одним из важнейших элементов в комплексной терапии. Особенно благоприятные результаты получены у той группы детей, которые были подвергнуты исследованию и лечению на ранних стадиях заболевания с невыраженным варикозом вен пищевода и желудка, а эта группа детей составляет значительный процент в отличие от взрослых больных. Спленоренальные и мезентерикокавальные анастомозы показаны только тем детям, у которых диаметр вен позволяет наложить проходимый анастомоз. По-видимому, надо согласиться с мнением большинства хирургов, что показания к наложению портального анастомоза у детей должны быть крайне ограничены.
В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть положение о том, что эффективность хирургического лечения во многом зависит от вида и стадии развития цирроза печени, выбранного метода операции и систематического длительного консервативного лечения как в до-, так и послеоперационном периодах.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »