Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Холецистопатии - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Глава VIII. ХОЛЕЦИСТОПАТИИ
Под термином «холецистопатии» принято понимать все заболевания желчного пузыря и желчных путей, как воспалительного, так и не воспалительного характера (дискинезии, хронические и острые воспаления желчного пузыря, паразитарные холециститы и др.).
У детей заболевания желчевыводящей системы длительное время относили к редкой патологии, и они не являлись объектом специального изучения. Это объясняется тем, что, в отличие от взрослых больных, холецистопатии в детском возрасте протекают без достаточно типичной картины, чаще в легкой, трудно диагностируемой форме. Только в последнее десятилетне появился ряд обстоятельных исследований, посвященных холецистопатиям у детей (М. Я. Студеникин, 1966; М. А. Филиппкин, 1966; В. В. Шеляпина, 1968, и др.). Авторы отмечают значительное учащение заболеваний желчной системы, которые по отношению к другим болезням в детском возрасте составляют до 30—35% (М. Я. Студеникин, 1965), являясь одним из наиболее распространенных заболеваний детей старше 8 —10 лет.
Дискинезии желчных путей принято делить на три формы: гипертоническую, гиперкинетическую и гипотоническую. Среди этиологических причин, способствующих развитию дисфункции желчных путей, наиболее часто отмечается неправильный пищевой режим, ранее перенесенный эпидемический гепатит, наличие воспалительных очагов в организме (хронический тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа, кариес зубов, гастрит, аппендицит и т. д.) и различные нарушения высшей нервной деятельности ребенка.
Острый и хронический холецистит. Среди условий, способствующих возникновению воспалительного процесса, в желчной системе наиболее частыми считают явления застоя желчи в пузыре, внедрение паразитов и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Холелитиаз у детей наблюдается крайне редко, обычно при аномалиях развития желчных протоков или в связи с избыточной секрецией желчных пигментов при гемолитической анемии. Однако это заболевание может встречаться в любом возрасте. Описаны случаи обнаружения в желчном пузыре новорожденного холестериновых камней. Определение флоры желчи у детей, страдающих острым или хроническим холециститом, позволило установить преобладание в ней гемолитического стафилококка (В. Λ. Аствацатрян, 1967).
Морфологическое исследование желчного пузыря при холециститах дало возможность выделять различные степени и формы его воспаления. При остром холецистите возникают серозно-воспалительные изменения стенки желчного пузыря, которые могут привести к более глубоким морфологическим изменениям, вплоть до его гангрены. Однако у детей в большинстве случаев выявляются серозно-воспалительные изменения слизистой оболочки it, крайне редко, воспалительный процесс распространяется на псе слои стенки желчного пузыря. В таких случаях образуются рыхлые спайки с близрасположенными органами, а на брюшинном покрове пузыря обнаруживаются фибринозные наложения.
При хроническом холецистите, который характеризуется повторными периодическими обострениями, микроскопически в стенке желчного пузыря выявляется лейкоцитарная инфильтрация с наличием язв и очагов некроза слизистой оболочки.
Многие педиатры предлагают пользоваться терминами «ангио- холецистит», «холецистохолангит», ибо желчный пузырь и желчные ходы составляют морфологически и функционально единый комплекс. Возникающий воспалительный процесс обнаруживается но только в желчном пузыре, но и во всех желчевыделительных путях (А. Ф. Смышляева, 1957; Н. Г. Зернов, Т. А. Саморуков, 1962; М. Я. Студеникин и др.). Однако в настоящее время большинство исследователей придерживается старой терминологии, выделяя острый и хронический холецистит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявление заболевания у детей зависит от характера патологического процесса. Наиболее часто встречающиеся хронические формы холецистопатий развиваются постепенно, исподволь. Больные не обращаются к врачу или заболевание остается нераспознанным, и ребенка длительное время безуспешно лечат симптоматическими средствами в амбулаторных условиях. В то же время своевременно поставленный правильный диагноз при некоторых формах холецистопатий предупреждает возникновение серьезных осложнений и позволяет полностью излечить заболевание.

Дискинезии желчных путей.

Наиболее ранним симптомом является возникновение несильных болей в правом подреберье или вокруг пупка. В ряде случаев дети не могут точно локализовать боль, которая носит постоянный характер или периодически усиливается в связи с приемом пищи, физической нагрузкой, психической травмой. У большинства детей аппетит понижен, иногда возникает тошнота, редко — рвота. Сопутствующие заболевания обычно способствуют усилению болей. Часто возникают диспепсические расстройства. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Пальпация живота несколько болезненна в верхних отделах, иногда интенсивнее в правом подреберье. Напряжения мышц брюшной стенки, как правило, не определяется, желчный пузырь не пальпируется. Температура тела нормальная. Каких- либо изменений со стороны анализов крови не выявляется. Анализы мочи в пределах нормы.
В распознавании дискинезии желчного пузыря значительную помощь оказывает дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование.
При дуоденальном зондировании в сравнительно темной пузырной желчи содержится большое количество билирубина и холестерина. Пузырная порция значительно больше, чем в норме. В дуоденальном содержимом белка не определяется, при микроскопии почти нет форменных элементов, изредка видны эпителиальные клетки. При посеве желчи бактерий обычно не определяется.
Рентгенологически, при внутривенной холеграфии билигностом, билиграфином или адипиодином (Т. М. Мирзаев, 1959) у этой группы больных выявляются двигательные нарушения, которые проявляются в двух вариантах: а) ускоренный темп опорожнения желчного пузыря, тонус его повышен, контрастная желчь заполняет его на всем протяжении, поперечник не увеличен; б) замедленное опорожнение пузыря, тонус его понижен, он удлинен, с расширенным дном.
Хронический холецистит обычно проявляется постепенно нарастающими болями в правой половине живота, больше в верхних отделах. Дети жалуются на пониженный аппетит, общее недомогание, некоторую раздражительность. Постепенно ребенок начинает отставать в физическом развитии от своих сверстников. Периодически приступы болей усиливаются, иногда повышается температура тела, появляется тошнота, после приема пищи бывает рвота. Желтушности кожи, склер и видимых слизистых нет. Язык обложен белым налетом, влажен. Со временем боль начинает локализоваться в проекции желчного пузыря. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Напряжения брюшной стенки не выявляется. Печень выступает из-под реберного края на 1—4 см, край ее болезнен, селезенка не увеличена. Наиболее характерным для хронического холецистита является симптом «косого удара».
Инфекционный холецистит часто сопровождается обострением процесса, при котором болевые приступы усиливаются, повышается температура тела. Боль обычно иррадиирует в правую подключичную область и лопатку. Появляется субиктеричность склер, диспепсические расстройства. Анализы крови показывают незначительный лейкоцитоз, в ряде случаев — повышение РОЭ. При длительном течении хронического воспаления и его обострениях могут быть незначительные нарушения углеводной и антитоксической функции печени (у 10—15% больных), при обострениях процесса — увеличивается содержание билирубина в крови, снижается уровень α-глобулинов.
Дуоденальное зондирование выполняется у всех детей (определенные трудности возникают у больных моложе 4—5 лет). В порции А выявляется большое количество слизи, в составе которой определяется скопление лейкоцитов (от 25 до 50 в поле зрения), импрегнированных желчью. В порциях В и С, кроме этого, постоянно выявляются свежие лейкоциты. Число их может достигать 70 и более в поле зрения. В этих порциях в большом количестве определяются слизь и клетки эпителия желчевыводящих путей. При бактериологическом исследовании желчи выявляется различная микрофлора. Следует отметить, что, по мнению большинства педиатров, при выраженной клинической картине заболевания обнаружение 15—20 лейкоцитов в поле зрения дает основание врачу для установления диагноза холецистита. Если имеется стертая клиническая картина, то этот диагноз правомочен при выявлении в дуоденальном содержимом не менее 30 лейкоцитов в поле зрения.
Наиболее характерными рентгенологическими симптомам и, свидетельствующими о наличии хронического воспаления слизистой оболочки желчного пузыря, являются неравномерное перемещение различных порций желчи в желчном пузыре и раннее появление контрастированной желчи на дне его (рис. 70). Симптом однородности или неоднородности тени желчного пузыря но является патогномоничным признаком наличия воспаления слизистой оболочки.


Рис. 70. Холецистограмма. Резко расширенный желчный пузырь. Феномен слоистости.

Рис. 71. Холецистограмма. Перегиб тела желчного пузыря и циркулярная перетяжка в области дна.
На холецистограмме могут быть выявлены различные деформации пузыря и протоков: дивертикулы, загибы дна и тела пузыря, перегибы шейки, циркулярные перетяжки шейки и тела (рис. 71), явившиеся причиной возникновения хронического воспаления. Для этой группы больных характерно нарушение концентрационной функции и двигательное расстройство.
В отличие от больных, имеющих врожденные деформации, у детей с наличием приобретенного хронического холецистита обнаруживаются нерезко выраженные деформации желчного пузыря, неровность его контуров, асимметричные втяжения, резкое увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря и т. д.
Лямблиозный холецистит характеризуется постоянными ноющими болями в животе, которые периодически усиливаются, локализуясь в правом подреберье. Температура тела бывает нормальная или субфебрильная. Аппетит понижен, иногда наблюдаются тошноты и рвота, особенно после приема более обильной пищи. При пальпации живота напряжения мышц передней брюшной стенки не выявляется, имеется локальная болезненность в правом подреберье. В редких случаях течение лямблиозного холецистита носит сравнительно острый характер (Ulin, Nosal, Martin, 1952; Hopmans, 1955). Анализы крови и мочи не имеют отклонений от нормы, функция печени обычно не нарушена. Наиболее определенные данные для диагноза получают при дуоденальном зондировании: микроскопия желчи в порциях А, В, С обнаруживает большое количество слизи и клеток слущенного эпителия, лямблии или цисты лямблий.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь у детей наблюдается крайне редко. По данным Института педиатрии АМН СССР (М. Я. Студеникин), на 500 детей с заболеваниями желчной системы не встретилось ни одного больного с желчнокаменной болезнью. Клиника, судя по данным литературы, не отличается от таковой у взрослых больных. Заболевание чаще возникает в связи с воспалением желчного пузыря или пороками развития желчных протоков.
Первые признаки желчнокаменной болезни появляются при частичной закупорке наружных желчных протоков. У ребенка возникают приступы острых болей в правом подреберье, которые повторяются многократно, иногда с очень короткими перерывами. При полной закупорке общего желчного протока появляется желтуха, ахоличный пузырь, болезненный при пальпации. Присоединившиеся воспалительные изменения сопровождаются повышением температуры тела, реакцией со стороны белой крови. Длительное течение заболевания ведет к заметному нарушению функции печени. В установлении правильного диагноза помогает дуоденальное зондирование: в порциях желчи при микроскопии обнаруживается много песка, кристаллов холестерина, мелких камешков. При полной закупорке общего желчного протока зондирование пузырной желчи обычно не получается.
Выявлению желчных камней способствует рентгенологическое обследование. Обычно на обзорных снимках видны тени конкрементов в желчном пузыре или протоках (рис. 72), которые в ряде случаев лучше прослеживаются при контрастной холангиография

Острый холецистит

Острый холецистит — тяжелое заболевание, которое у детей встречается сравнительно редко, и еще реже диагностируется до операции. Заболевание обычно начинается с появления острых болей в правом верхнем квадранте живота. Боль носит постоянный характер, реже — ребенка беспокоят приступы. Возникает многократная рвота, повышается температура тела (37,8—39°). Аппетит отсутствует, язык обложен, суховат. Пульс частый, удовлетворительною наполнения.

Рис. 72. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Конкременты в желчном пузыре.

При осмотре живота отмечается  некоторое отставание его в верхних отделах при дыхании. Пальпаторно отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и подреберье. Симптомы Ортнера и Щеткина—Блюмберга положительные. Анализы крови показывают увеличение количества лейкоцитов с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. РОЭ обычно не повышено. В связи с напряжением мышц пальпировать печень или увеличенный желчный пузырь обычно не удается.
Дети с острым холециститом поступают в хирургическое отделение по экстренным показаниям, и, как правило, их оперируют с диагнозом «острый аппендицит». Дифференциальная диагностика с этим заболеванием крайне сложна из-за сравнительно частого атипичного течения острого аппендицита у детей (особенно младшего возраста) и возможного подпеченочного положения червеобразного отростка при высокорасположенной слепой кишке. В таких случаях заподозрить наличие острого холецистита помогает внимательно собранный анамнез, так как часто у детей острому воспалению желчного пузыря предшествуют явления хронической холецистопатии. Однако ошибка диагностики в этих случаях не страшна, так как наличие перитонеальных явлении должно склонить хирурга в пользу оперативного вмешательства, которое окончательно разрешает сомнения.
В тех случаях, когда острый холецистит протекает менее бурно, без заметных симптомов раздражения брюшины, его характерные симптомы выявляются с меньшим трудом, и диагностика становится доступной.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »