Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Лечение холецистопатий - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Многообразные клинические проявления болезней желчных путей и вовлечение в патологический процесс печени, желудка, сердечно-сосудистой системы и других органов требуют применения комплексного лечения этих заболеваний. Тактика врача определяется характером течения воспаления желчного пузыря, его функциональных нарушений и тяжестью состояния больного.

Дискинезии желчных путей.

Лечение этой формы холецистопатии строится в соответствии с этиологией и патогенезом заболевания. Прежде всего обращается внимание на режим питания с учетом возрастных особенностей больного ребенка (исключаются экстрактивные вещества и тугоплавкие жиры, острая и соленая пища). Диета должна содержать полноценный состав белков, жиров и углеводов. Для уменьшения застоя желчи применяем каждую неделю дуоденальное зондирование с введением 25% раствора сернокислой магнезии. У детей младшей возрастной группы и у возбудимых больных чаще приходится прибегать к тюбажу по Г. С. Демьянову (1948): натощак больной получает 30,0—40,0 мл подогретого 25% раствора сернокислой магнезии и укладывается в постель на правый бок на 1,5—2 часа на грелку, помещенную на область печени. Сернокислая магнезия при непереносимости к ней может быть заменена 40% раствором глюкозы, сырым желтком яйца, хлоридо-сульфитно-натриевой солью и т. д.
Среди желчегонных средств для лечения дискинезии желчных путей наибольшее распространение получили холосас (по 1 чайной ложке 2—3 раза в день за 10—15 минут до еды) и экстракт кукурузных рылец (3 раза в день за 10—15 минут до еды по 20—30 капель), фламин и аллохол применяются редко (В. А. Аставацатрян, В. В. Шеляпина). Курс лечения продолжается 3—4 недели.
При выраженном и стойком болевом синдроме назначаются спазмолитические средства:папаверин — 0,02—0,03 три раза в день, экстракт белладонны — 0,001 на год жизни (разовая доза) 2 раза в день, но не более 0,1 на прием. Курс лечения спазмолитическими средствами продолжается в течение одной недели. Из физиотерапевтических методов наибольшее распространение получил электрофорез с сернокислой магнезией на область печени. Продолжительность курса лечения — 15—20 сеансов. Целесообразно начинать физиотерапевтическое лечение на фоне уменьшения болевого синдрома.
Большое внимание должно уделяться ликвидации очагов хронического воспаления других органов (тонзиллит, кариес зубов, гайморит). Целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить препараты, улучшающие антитоксическую и белковую функцию печени (аскорбиновая кислота, рибофлавин, витамины В6 и В12).

Хронические воспалительные заболевания желчных путей.

Наряду с назначением режима и диеты в комплексной терапии этой патологии ведущее место отводится антибиотикам. По данным многих авторов, выбор их зависит от вида флоры, полученной при бактериологическом исследовании желчи, и ее чувствительности к различным антибиотикам (Н. Г. Зернов, 1962; А. Я. Губергриц, 1963, и др.). Однако в работах последних лет (М. Я. Студеникин, В. В. Шеляпина) указывается на отсутствие зависимости микрофлоры желчи от характера и выраженности воспаления: при наличии ярких клинических проявлений воспаления и определении в порциях желчи лейкоцитов, слизи и эпителия у многих больных посевы желчи были стерильными, и, наоборот, при незначительных признаках воспаления часто высевались различные бактерии. Исходя из этих данных, отдельными авторами рекомендуется прибегать к назначению антибиотиков широкого спектра действия, вне зависимости от данных бактериологического исследования желчи. Наибольшее распространение получили левомицетин и тетрациклин, каждый из которых назначается на 7—10 дней в общепринятой возрастной дозировке. Целесообразно назначение двух антибиотиков одновременно. При отсутствии выраженного терапевтического успеха прибегают к назначению внутривенного введения антибиотиков. Обязательно производят санацию других очагов хронического воспаления.
Для борьбы с застоем желчи, так же как и при дискинезии желчных путей, назначают одно из желчегонных средств, лечебное зондирование или тюбаж по Г. С. Демьянову (Т. Н. Козлова, 1955), спазмолитические средства (папаверин, белладонна). Из физиотерапевтических средств — электрофорез с сернокислой магнезией и др. Для улучшения обменных процессов применяются витамины В1, В6 и В12·
При сочетании хронического воспаления желчных путей с наличием лямблий в комплексную терапию больного включают специфические средства: акрихин, аминохолин и др.
Хронический воспалительный процесс желчных путей имеет тенденцию к длительному течению с частыми рецидивами, поэтому комплексное лечение у этих детей должно проводиться регулярно, в стационаре, поликлинике и в санаторно-курортных условиях. У определенного процента больных длительная консервативная терапия оказывается малоэффективной, и заболевание принимает затяжной характер, вовлекая в него и другие органы. По-видимому, необходимо согласиться с мнением М. Я. Студеникина, что при выявлении на холеграмме грубых морфологических изменений пузыря и протоков и отсутствии успеха от длительно проводимой консервативной терапии целесообразно прибегать к оперативному лечению.
Острый холецистит. Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяется (в отличие от взрослых больных) крайне редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением, так же как и камни желчных путей. А при так называемом «катаральном» холецистите, который протекает без явлений перитонита, проводимая комплексная консервативная терапия дает благоприятные результаты. Показанием к операции обычно является клиническая картина предполагаемого острого аппендицита или перитонита при наличии тяжелого общего состояния ребенка.
Подобные наблюдения в отечественной литературе описали Б. Д. Суворов (1958), А. А. Шарипов (1961), Н. К. Войтенок (1961), Д. Г. Ксензов и И. И. Клейменова (1962), Д. Б. Авидон и К. П. Гаврилина (1963), В. Н. Гальчинский и Г. П. Дмитриева (1965), И. А. Козлов (1967) и др., а в зарубежной литературе Hopmans, Engler, Grunert, Marek, Mulilstein (1961), Boulvin, Grimschl, Hecker (1963) и др.
Предоперационную подготовку проводят по правилам, общепринятым в экстренной детской хирургии. При тяжелом общем состоянии больного назначают внутривенное введение плазмы, крови, капельно растворов глюкозы, жаропонижающие и сердечные средства. По показаниям промывают желудок. Проводят обычную премедикацию.
Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов деполяризующего типа действия.

Техника операции холецистэктомии.

Наиболее удобным у детей при операциях на желчных путях является доступ Федорова или Кохера. При клинической картине разлитого гнойного перитонита, когда диагноз острого холецистита установлен до операции, но имеются сомнения, целесообразно начинать вмешательство с верхней срединной лапаротомии. Если был поставлен диагноз острого аппендицита и после ревизии брюшной полости через разрез в правой подвздошной области установлен холецистит (что наиболее часто наблюдается у детей), следует ушить первую рапу после аппендэктомии и вскрыть брюшную полость доступом по Федорову.
При ревизии желчного пузыря определяется его значительное увеличение и напряжение. Стенка утолщена, вокруг имеются рыхлые спайки, инфильтрация печеночно-дуоденальной связки. При флегмонозном воспалении пузырь резко гиперемирован, покрыт фибринозными налетами. Производят контрольную пальпацию общего желчного протока для возможного выявления камней. Затем выделяют из спаек желчный пузырь и его проток.
Пузырную артерию перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Пузырный проток осторожно выделяют и перевязывают возможно ближе к общему желчному протоку двумя шелковыми лигатурами, ближе к желчному пузырю пережимают зажимом Бильрота и пересекают между ним и лигатурами. Культи обрабатывают настойкой йода. После этого желчный пузырь удаляют обычным способом, ложе его засыпают сухими антибиотиками и перитонизируют. Через отдельный небольшой разрез в правой поясничной области к культе пузырного протока подводят резиновую ниппельную трубку (для введения антибиотиков) и тампон. Брюшную полость послойно ушивают после введения антибиотиков.
В послеоперационном периоде детям назначают антибиотики широкого спектра действия, которые вводят и через оставленный дренаж 5—7 дней. В первые 2—3 дня капельно переливают 5% раствор глюкозы с витаминами, через день вводят плазму крови. Всем детям необходима профилактика пневмонии (дыхательная гимнастика, оксигенотерапия). Для предупреждения пареза кишечника в первые 2—3 дня проводят продленную перидуральную анестезию (Г. А. Баиров, Д. И. Парнес, 1969). Дренаж для введения антибиотиков удаляют на четвертый день после операции. Тампон подтягивают на третий день, а удаляют на 6—7-й день. Диета назначается щадящая, рекомендуют частый прием пищи с исключением экстрактивных веществ и острых блюд. Пища должна быть разнообразной, нежирной и содержать много белковых веществ.
Детей выписывают для амбулаторного наблюдения педиатра на 14—18-й день после операции при нормализации анализов крови и стойкой нормальной температуре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Наиболее благоприятные функциональные результаты получены в группе детей с дискинезией желчных путей. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями редко наступает полное выздоровление: наряду с исчезновением клинических признаков воспаления, улучшением функционального состояния печени, отмечается отсутствие нормализации двигательной и концентрационной способности желчного пузыря, не полностью ликвидируется застой в желчной системе. Видимо, в таких случаях следует шире прибегать к хирургическим методам лечения.
Дети, перенесшие холецистэктомию по поводу острого холецистита, не отстают в своем развитии от сверстников, жалоб не предъявляют. Данные литературы показывают, что функция печени у них в дальнейшем не страдает.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »