Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Абсцессы печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Глaвa IX. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ
Абсцессы печени у детей в странах с умеренным климатом являются редким заболеванием (В. И. Стручков, 1962; Η. Н. Филимонов. 1938; Ветке, Ресоrа, 1966, и др.). Одиночные гнойники, а также множественные абсцессы с локализацией в одном сегменте или доле печени возникают чаще всего как следствие гнойных процессов органов брюшной полости и их осложнений: аппендицита, холецистита, перитонита и др. Иногда абсцессы печени могут развиваться на фоне предшествующей травмы, и в этих случаях, очевидно, имеет место нагноение подкапсульной или центральной гематомы печени.
Поражение печени множественными абсцессами является следствием метастазирования гнойных очагов при стафилококковой септикопиемии. Диагностика в этих случаях затруднена, иногда невозможна при жизни, так как абсцессы развиваются в терминальной стадии заболевания и клинику их маскируют проявления сепсиса. Диагноз в таких случаях уточняет патологоанатомическое вскрытие. У детей грудного возраста гнойники печени, как правило, являются результатом пупочного сепсиса. Проявление их крайне отяжеляет течение заболевания и приводит к летальному исходу.
Мы наблюдали новорожденного в возрасте 21 дня, пупочный сепсис у которого развился вследствие гнойного флебита пупочной вены с последующим возникновением одиночного абсцесса печени. Вскрытие гнойника эффекта не дало, и через 10 дней после операции ребенок погиб от прогрессирующей стафилококковой септикопиемии.
В странах Азии частой причиной возникновения абсцессов печени в детском возрасте являются паразитарные заболевания: аскаридоз, амебная дизентерия и др. (Ton That Tung, 1962). В нашей стране аскаридозные абсцессы печени встречаются чрезвычайно редко (А. В. Бушмелев и Г. Я. Фоминых, 1968).
Таким образом, абсцессы печени могут быть первичными и вторичными, единичными или множественными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание начинается с недомогания, диспепсических расстройств, появления постепенно нарастающих по интенсивности болей в области печени. Ребенок становится вялым, отказывается от пищи. Почти одновременно с этим появляется повышение температуры по вечерам до 38—40°. сопровождающееся потрясающими ознобами с затемнением сознания и бредом. Падению температуры сопутствуют проливные поты. Лихорадка всегда имеет гектический характер.
При осмотре ребенка можно отметить выраженную бледность, иктеричность склер и кожных покровов, лихорадочный блеск глаз. Пульс учащен вследствие интоксикации. Живот асимметричен за счет выбухания правой реберной дуги и области правого подреберья.

При поверхностной пальпации иногда отмечают напряжение мышц верхнего квадранта правой половины живота. При глубокой пальпации определяют болезненный округлый нижний край печени, имеющий тестоватую консистенцию и гладкую поверхность.
Степень увеличения органа может быть различной: иногда нижний край печени слегка выстоит из подреберья, иногда достигает или спускается ниже пупка. При наблюдении в динамике заболевания отмечено быстрое увеличение печени. В терминальных стадиях или при присоединении перефлебита возникает желтуха и асцит.
Из лабораторных исследований при абсцессах печени имеют большое значение изменения со стороны крови: высокий лейкоцитоз (20 000—50 000) с резким сдвигом нейтрофильной формулы влево, незначительное повышение билирубина. Снижения функциональной способности печени в начале заболевания не бывает, оно возникает в далеко зашедших стадиях.
Инструментальные методы обследования из-за тяжести состояния ребенка применяют редко. При отсутствии противопоказаний спленопортография помогает уточнить локализацию абсцесса печени. Редкость абсцесса печени у детей приводит к тому, что многие из педиатров мало знакомы с клиникой этого заболевания, которое вначале принимают за холецистит, а иногда и оперируют с неправильным диагнозом.
Ваня С., 12 лет. поступил в хирургическую клинику 31 /VII 1968 г. Заболел 21/VII 1968 г., когда появились сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, озноб. Температура поднялась до 39°. По поводу острого холецистита лечился в детской соматической больнице антибиотиками и дуоденальным зондированием, но эффекта получено не было. 27/V1I у ребенка стал пальпироваться увеличенный «желчный пузырь», и он был переведен в хирургическую клинику с диагнозом деструктивного холецистита.
Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, от первых родов, рос и развивался нормально. В пятилетием возрасте перенес тяжелую форму болезни Боткина.
При поступлении состояние средней тяжести, вялый, бледный, питание пониженное, температура 37,5°. Пульс 96 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Патологии со стороны органов грудной клетки не найдено. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье определяется округлое образование размерами 3X4 см, не отделяющееся от печени и смещающееся с ней при дыхании. Пальпация печени резко болезненна. Селезенка не прощупывается.
Анализ крови: эр. 3940000; Нb — 70%; цв. пок. — 0,9, л. 18 000; э. 1 %; п. 2%; с. 83%; лимф. 10%; мои. 4%. РОЭ 59 мм в час. В моче патологии нет. Белки крови: альбумины — 40,8%, глобулины — 59,2%. Реакция Таката — Ара положительная (++). Остаточный азот — 28,7 мг%. Билирубин крови — 0,7 мг%. Хлориды крови — 430,8 мг%.
При наблюдении за ребенком в течение трех дней улучшения не наблюдалось, несмотря на проведение массивной антибиотикотерапии, переливания крови п плазмы. Ежедневные приступы болей в правом подреберье сопровождались рвотой и повышением температуры до 38—39°. 3/VII 1968 г. появилось напряжение мышц правой половины живота, и ребенок взят на операцию с диагнозом острого холецистита.
Во время операции обнаружены мелкие точечные абсцессы правой половины печени и воспалительный инфильтрат в области VI сегмента размерами 3X3 см, по внешнему виду напоминающий карбункул. Произведена клиновидная резекция VI сегмента и канюлирование пупочной вены полихлорвиниловой трубкой с выведением ее на переднюю брюшную стенку.
При гистологическом исследовании удаленного участка печени найдены явления неспецифического воспаления с нагноением и образованием мелких абсцессов. Из гноя высеян гемолитический плазмокоагулирующий стафилококк.
В течение первых дней после операции через канюлю в пупочную вену вводились сигмомицин и морфоциклин на пятипроцентном растворе глюкозы, комплекс витаминов, глютаминовая кислота. Ребенку производилось прямое переливание крови, вводилась плазма. Состояние постепенно улучшалось, и 23/Х 1968 г. мальчик выписан домой.
Абсцессы печени у детей иногда бывает необходимо дифференцировать в начале заболевания при подпеченочном расположении червеобразного отростка с острым аппендицитом. Характерное начало заболевания с появления сильных болей, тошноты, рвоты с последующим развитием перитонеальных явлений указывает на острый аппендицит. Температурная реакция при этом бывает маловыраженной и не сопровождается ознобом, спутанным сознанием, проливными потами как при абсцессе печени. Лейкоцитоз редко достигает высоких цифр.
Дифференциальный диагноз между поддиафрагмальными, подпеченочными абсцессами и гнойником печени практически очень труден. На локализацию абсцесса может указать расположение газового пузыря с уровнем жидкости, определяемое при рентгенологическом исследовании. Поддиафрагмальные абсцессы иногда сопровождаются реактивным воспалением в перикостальном синусе (запаянность синуса, наличие в нем жидкости).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение абсцессов печени обычно не эффективно (100% летальности по Ostermiller, Carter, 1967). Хирургическое лечение до последнего времени также дает летальность от 26 до 50% (В. И. Стручков, А. Т. Лидский; Ostermiller, Carte; Berker, Pecora).
В связи с необходимостью срочного оперативного вмешательства кратковременную и интенсивную предоперационную подготовку проводят в течение суток. Ребенок получает массивные дозы антибиотиков, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, а также жаропонижающие средства.
Техника операции. Вскрытие гнойников печени при локализации их в передних сегментах проводят доступами Кера, Федорова. При поражении задних отделов печени удобен доступ А. В. Мельникова. Рассечение брюшины необходимо проводить осторожно во избежание повреждения прилежащих и спаянных с печенью органов, которые могут образовывать с ней и передней брюшной стенкой воспалительный инфильтрат. Печень по вскрытии брюшной полости отграничивают салфетками, затем проводят ревизию. Над абсцессом печеночная ткань уплотнена, инфильтрирована, при большой его величине можно определить флюктуацию. Место предполагаемого гнойника пунктируют толстой иглой, гной отсасывают шприцем, после чего полость абсцесса промывают раствором антибиотиков. Затем приступают к вскрытию гнойника, которое проводят тупым путем, вводя по игле кровоостанавливающий зажим и постепенно раскрывая его. В рану печени вводят палец, проводят ревизию гнойника, одновременно без усилия соединяя между собой отдельные полости. При недостаточном вскрытии абсцесса печени и образовании над ним «крыши» из тонкого слоя печеночной ткани ее резецируют после предварительного наложения гемостатических швов Кузнецова— Пенского или Жордано. Образовавшуюся после вскрытия гнойника полость припудривают антибиотиками, вводят в нее тампон и резиновую трубку, которые затем выводят через отдельный разрез. Подпеченочное пространство также тампонируют. При расположении гнойника у диафрагмальной поверхности печени для более полного отграничения его от брюшной полости мы дополняем операцию гепатопексией, после чего зашиваем брюшную полость наглухо.
Мы считаем, что вскрытие и дренирование гнойников печени должны дополняться канюлированием вены, относящейся к бассейну v. portae, с выведением полихлорвинилового дренажа на переднюю брюшную стенку. Наиболее пригодной для этой цели можно считать пупочную вену, однако, по данным Г. Е. Островерхова, Т. А. Суворовой, А. Д. Никольского и И. А. Косаченко (1967), а также нашим данным (1968), в 18% канюлирование пупочной вены может окончиться неудачей. В этом случае можно прибегнуть к введению полихлорвиниловой трубки в любую вену портального бассейна, но наиболее пригодной можно считать правую желудочно-сальниковую вену. Она легко мобилизуется, и перевязка ее не грозит осложнениями. Через канюлированную вену в послеоперационном периоде можно вводить антибиотики и другие лекарственные вещества (глюкозу, глютаминовую кис лоту, витамины, гормоны и др.), а также производить прямое переливание крови. Во избежание тромбоза вены и канюли после прекращения инфузии в трубку вводят небольшое количество гепарина, после чего ее запаивают. Наши наблюдения показали эффективность этого пути введения лекарственных веществ.
Вова П., 6 лет, поступил в хирургическую клинику 19/VI 1969 г. с диагнозом: тупая травма живота, подозрение на нагноившуюся подкапсульную гематому печени. 16/VIII ребенок упал с велосипеда и ударился о камень правой половиной грудной клетки. На следующий день появились боли в животе, повысилась температура до 38°.
При поступлении состояние средней тяжести, жалуется на боли в правом подреберье, мать отмечает отсутствие аппетита. Объективно: ребенок вялый, бледный. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 90/95 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Со стороны органов грудной клетки патологии но найдено. Живот в акте дыхания участвует, мягкий. Отмечена асимметрия за счет выбухания в области правой реберной дуги. При перкуссии и пальпации определяется увеличенная и резко болезненная печень, закругленный гладкий край которой выступает на 5—6 см из подреберья и имеет тестоватую консистенцию. Симптом Ортнера резко выражен, надавливание на пупок болезненно (положительный симптом пупка). Со стороны крови отмечен лейкоцитоз (14 000) и сдвиг нейтрофильной формулы влево.
В предоперационном периоде проведена массивная антибиотикотерапия (морфоциклин), ежедневное переливание крови или плазмы, введение больших количеств глюкозы с инсулином и витаминами, глютаминовой кислоты, кокарбоксилазы. Через два дня отмечено незначительное улучшение: уменьшилась и стала менее болезненной печень, но температура не снизилась и продолжала оставаться гектической.
22/VI ребенок взят на операцию. Разрезом Кера вскрыта брюшная полость, произведена ревизия. Печень прикрыта сальником, припаянным к се диафрагмальной поверхности в области V сегмента. Брюшная полость отграничена салфетками, сальник отделен к печени. В этот момент вскрылся печеночный гнойник, состоящий из одной полости (3X4 см) и множества мелких, пронизывающих, как карбункул, V и VIII сегментов печени. Удалено около 50—70 мл густого желтого гноя. Полости тупым путем соединены друг с другом, печеночная паренхима, расположенная над абсцессом, резецирована между швами Кузнецова — Пепского, после чего рана печени тампонирована и дренирована. Произведена передняя и задненижняя гепатопексия по Хиари- - Алферову—Шапкину. В подпеченочное пространство введены резиновая трубка и тампон. После смены белья и инструментов была сделана попытка провести канюлирование пупочной вены, окончившаяся неудачей. Для подведения лекарственных веществ непосредственно к печени канюлирована полихлорвиниловой трубкой правая желудочно- сальниковая вена. Рана послойно ушита до дренажей и тампонов.
Гистологическое исследование показало наличие неспецифического воспаления с образованием множественных абсцессов печени. Из гноя высеян гемолитический плазмокоагулирующий стафилококк.
Послеоперационный период протекал тяжело. Ребенок получал массивные дозы антибиотиков, один раз в день они вводились в канюлированную вену. Ежедневно производили прямое переливание крови или плазмы. На пятый день после операции наступило улучшение: нормализовалась температура, появился аппетит, ребенок стал интересоваться окружающим. На седьмой день сменены тампоны, на четырнадцатый удалены дренажи и сняты швы. 1/IX 1969 г. ребенок после обследования выписан домой. Функциональные пробы печени были без отклонений от нормы.
Ведущее значение и послеоперационном периоде имеет проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры, высеянной из гнойника. Предпочтение надо отдавать антибиотикам широкого спектра действия (морфоциклин, олететрин, сигмомицин. колимицин и др.), которые, кроме того, 1-2 раза в день должны быть введены в канюлированную вену. Проводят с частотой 5—10 капель в минуту. Антибактериальную терапию дополняют назначением фуразолидона или сульфамидных препаратов.

При высевании из гноя гемолитического стафилококка проводят лечение по схеме стафилококковым анатоксином. Ежедневно ребенок получает плазму или прямое переливание крови. Для десенсибилизации организма назначают димедрол или пипольфен, глюконат кальция или хлористый кальций. С целью повышения функциональной способности печени ребенку дают метионин, липокаин, вводят глюкозу с инсулином, глютаминовую кислоту и др.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »