Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Травмы печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Глава X. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ
Диагностика и лечение повреждений печени являются одной из актуальных проблем детской хирургической практики. За последнее время быстрое увеличение автомобильного транспорта привело к росту тяжелых повреждений органов грудной клетки и брюшной полости. Garlson (1962) считает, что 50% всех тупых травм живота возникают вследствие автотравмы. Соответственно атому увеличилось и число повреждений печени. В 1962 г. Crostvait и соавт. (1962) отмечают, что количество пострадавших с травмами печени за 7 последних лет увеличилось более чем вдвое.
Повреждения печени составляют, по данным различных авторов, от 9,7 до 33,8% всех тупых травм живота (Г. Ф. Николаев, 1955; С. Я. Долецкий, Л. Н. Шастин, 1962; А. В. Ильяшенко и А. А. Бабур, 1963; O’Sullivan, 1951; Madding, 1946; Grostwail и соавт. и др.).
Разрывы печени могут встречаться в любом возрасте. Средний возраст пострадавших с повреждениями печени составляет 24,6 года (Crostwait и соавт.). У детей травмы печени встречаются также не редко. По данным П. И. Лукьянова (1969), дети составляли 9% всех пострадавших с повреждениями печени. Мы наблюдали 50 детей с повреждениями этого органа, из них 33 мальчика и 17 девочек в возрасте от 2 дней до 12 лет. Наиболее часто травма печени отмечена у детей в возрасте от 5 до 9 лет (26 детей). В период новорожденности поступило 6 детей. У них разрыв печени был обусловлен родовой травмой.
Печень — самый большой из органов брюшной полости, размещенный так, что поверхность его является уязвимой при травмах нижней трети грудной клетки и верхней трети живота. Печень у детей менее богата соединительнотканной основой, паренхима ее хрупкая, легко повреждается. Фиксация печени связками также увеличивает ее ранимость.
Паренхима печени и ее тонкостенные сосуды нс сокращаются после ранения, что способствует усилению кровотечения и его длительности. Примесь желчи к излившейся крови задерживает се свертывание, что также повышает кровоточивость тканей.
Разрывы печени могут сочетаться с повреждениями других органов. Такие тяжелые комбинированные повреждения Grostwait нашел в 640 случаях у 838 больных с травмой печени. По нашим данным, повреждения печени в половине случаев сочетались с тяжелыми травмами других органов.
Вова К., 8 лет, был сбит автомашиной и 14/XII 1066 г. поступил в детскую хирургическую клинику через 1 час 30 минут после травмы. Состояние крайне тяжелое. Адинамичен, на вопросы отвечает с трудом. Резкая бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. Живот вздут, левое подреберье асимметрично выбухает, в дыхании по участвует. При перкуссии определяется тимпанит по правому боковому флангу и притупление перкуторного звука по левому. Симптом Щеткина— Блюмберга выражен отчетливо. Правое бодро в средней трети резко деформировано, определяется крепитация и патологическая подвижность. С диагнозом «внутрибрюшное кровотечение, разрыв селезенки, перелом правого бедра» взят в операционную, где начато переливание свежецитратной крови и дан интубационный наркоз.
Во время лапаротомии в брюшной полости обнаружено большое количество крови. При ревизии найдены разорванные сосуды селезеночной ножки. Произведена спленэктомия. При осмотре печени обнаружен разрыв ее правой доли в трех местах: но нижней и диафрагмальной поверхности, а также размозжение дорсального края. Произведено иссечение нежизнеспособной части печени с одновременным наложением гемостатических швов. Раны печени ушиты и прикрыты сальником. При дальнейшей ревизии обнаружена забрюшинная гематома с размозжением правого надпочечника. Под печень и к забрюшинной гематоме подведены два тампона. Рана передней брюшной стенки ушита. Произведена репозиция и иммобилизация гипсовыми лонгетами правою бедра. Артериальное давление во время операции снижалось до 60/40 мм рт. ст. Перелито 1850 мл крови, вводился гидрокортизон, норадреналин.
В послеоперационном периоде у ребенка развился тяжелый парез кишечника и печеночно-почечная недостаточность, сопровождавшаяся олигурией и гематурией. Через 7 дней вслед за первой операцией выявлено резкое нарушение функции правой почки (при экскреторной урографии). Произведена люмботомия, при ревизии установлен множественный разрыв почки, которая удалена. После повторной операции состояние ребенка стало постепенно улучшаться, и он был выписан домой 14/III 1967 г. Осмотрен через 2 года — здоров.

Следствием любой травмы являются сдавление, ушибы, резкое сгибание или переразгибание, приводящие к закрытым повреждениям печени. Schwartz (1964) отмечает, что направление разрывов печени зависит часто от механизма травмы: при сдавлении спереди назад трещины имеют передне-заднее направление, а при резком сгибании и переразгибании они располагаются в поперечном направлении. При сагиттальном направлении трещины чаще всего проходят через главную фиссуру органа или идут параллельно ей. У детей могут наблюдаться «спонтанные» разрывы печени, возникающие после минимальной травмы, которую больные не заметили или не придали ей значения. «Спонтанным» разрывам, как правило, подвергается патологически измененная печень. Berman (1959), McCort (1962) у 8% всех больных первичной карциномой печени отмечают разрыв патологически измененной паренхимы. Fisher и Faloou (1958), Теrrу (1952) это же осложнение отметили у больных с метастазами рака различной локализации в печень.
При гемангиомах печени, аневризмах, желчнокаменной болезни, желтухах также встречаются подобные осложнения (Г. А. Баи- ров и М. Я. Соловская, 1965; Walz, 1921). Мы наблюдали трех детей с разрывами печени, пораженной гемангиомой. Разрывы печени могут возникать во время диагностической пункционной биопсии. Terry отмечает внутрибрюшное кровотечение в 0,2%, Fisher и Faloou — в 12% всех пункций печени.
По этиологическому моменту Schwarlz делит все повреждения печени на следующие группы:

  1. Травматические разрывы печени.

1) Ранения печени: а) холодным оружием; б) огнестрельным оружием; в) при пункционной биопсии.
2. Закрытые повреждения печени: а) тупая травма живота и грудной клетки; б) родовая травма; в) травма при закрытом массаже сердца.

  1. Спонтанные разрывы печени.
  2. При сосудистых аномалиях.
  3. При инфекционных заболеваниях печени (малярия, сифилис и т. д.).
  4. При воспалительных заболеваниях печени.
  5. При опухолях печени: а) первичных, б) метастатических.

Если у взрослых значительную часть повреждений печени составляют открытые ранения, то у детей чаще наблюдается закрытая травма живота. Среди наблюдавшихся нами детей с повреждениями печени лишь в трех случаях имело место ранение органа случайными предметами.
Мальчик Π., 6 лет, доставлен в хирургическую клинику 26/1 1965 г. За 2 часа до поступления дома спрыгнул с кровати и наткнулся на сломанную деревянную указку животом. При осмотре в приемном покое общее состояние расценено как удовлетворительное. Беспокоят боли в животе, тошноты, рвоты нет. Ребенок ходит слегка согнувшись и поддерживая живот руками. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области овальной раны размерами 1x1 см, располагающейся на 3 см ниже реберной дуги по правой сосковой линии. В окружности раны отмечается пастозность. Притупления перкуторного звука в отлогих местах не определяется, симптомов раздражения брюшины нет.
Под местной анестезией произведена ревизия раны. После иссечения ее краев из раны удалены два кусочка дерева длиной в 1x2 мм и более крупный 0,3X3 см. При дальнейшем осмотре обнаружено, что рана проникает в брюшную полость. Ребенку дан эфирно-кислородный наркоз, по ходу раневого канала разрез продлен кверху и книзу, трансректально вскрыта брюшная полость. Крови в ней нет, на левой доле печени в области борозды круглой связки имеется рана 1X0,5 см, уходящая на глубину 3—4 см. На рану печени наложены кетгутовые швы. В брюшную полость введены антибиотики, рана передней брюшной стенки ушита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан 11/11 1965 г.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Η. Н. Болярский (1910), В. В. Гориневская (1936), Finsterer (1920) предложили разделять все виды закрытой травмы печени по патологоанатомической картине на две группы, дающие различные клинические проявления: повреждения паренхимы печени без разрыва капсулы (субкапсулярные гематомы) и с нарушением целостности капсулы. В последующем к этому была добавлена группа травм печени с центральными разрывами.
При подкапсульных гематомах повреждаются мелкие сосуды и протоки органа, скапливающаяся желчь и кровь отслаивают капсулу Глиссона от печеночной паренхимы. Внутрибрюшное кровотечение при этой патологии может возникнуть через 7—21 день после травмы вследствие разрыва истонченной капсулы («двухмоментный разрыв»).
Подкапсульные гематомы у новорожденных локализуются чаще всего на нижней поверхности органа, а у старших детей — на диафрагмальной.
При центральных разрывах печени внутри паренхимы образуется полость, заполненная желчью и кровью. Организация центральной гематомы может привести к рубцовым изменениям и очаговым циррозам печени или к образованию посттравматических кист; нагноение гематомы сопровождается возникновением абсцессов печени. При прорыве центральной гематомы в желчные протоки развивается гемобилия, проявляющаяся кровавой рвотой и меленой. Центральные разрывы печени клинически диагностируются редко, но на аутопсиях встречаются значительно чаще (Bauer, 1918).

Разрывы печени могут быть одиночными или множественными, линейными или звездчатыми, с различными ответвлениями от основного разрыва. Края раны представляются ровными или размятыми, размозженными. Иногда наблюдаются отрывы различных участков печени.
Мы предлагаем делить разрывы печени на 3 степени в зависимости от величины и протяженности повреждений (видоизмененная классификация П. И. Лукьянова):

  1. Разрывы I степени — поверхностные ссадины и трещины.
  2. Разрывы 2 степени — трещины протяженностью до половины толщины органа.
  3. Разрывы III степени — трещины, занимающие более чем половину толщины органа, размозжение и секвестрация отдельных сегментов и долей печени.

При травмах печени у детей, как и у взрослых, наиболее часто повреждается правая классическая доля, ее диафрагмальная поверхность (Л. М. Ивашко, 1964; Е. И. Финкельсон, 1968; Madding, 1955). Из 50 детей, наблюдаемых нами, повреждение правой доли было отмечено у 36.
При разрывах печеночной ткани и капсулы Глиссона развивается внутрибрюшное кровотечение, наиболее массивное при повреждении крупных сосудов. Повреждение нижней поверхности печени сопровождается более типичной клинической картиной, зависящей от выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как все основные стволы портальной системы расположены ближе к ней.
При разрывах печени повреждаются внутриорганные сосуды и протоки. Разрывы крупных долевых и сегментарных сосудистых ветвей ведут к девитализации, некрозу и последующей секвестрации частей печени, лишенных кровоснабжения.
Мелкие сосуды и протоки повреждаются значительно чаще крупных. П. И. Лукьянов при экспериментально вызванных разрывах печени нашел повреждения долевых ветвей воротной вены в 7%, печеночной артерии — в 5,8%, желчных протоков — в 6,4%, а сегментарных — соответственно в 25,5%, 18,9%, 17,4%. Основные печеночные вены повреждались значительно чаще крупных ветвей воротной вены: правая печеночная вена — в 25,6%, средняя печеночная — в 12,8%, левая печеночная — в 1,5%. П. И. Лукьянов отмечает аналогию между экспериментальной и клинической картиной повреждений печени.
Повреждение желчных протоков, отрывы и разрывы желчного пузыря также могут сопровождать травмы печени и являться причиной развития желчных перитонитов. Однако подобные повреждения встречаются сравнительно редко. Мы наблюдали только одного ребенка с отрывом и разрывом желчного пузыря.
Вова С., 6 лет, поступил в хирургическую детскую клинику 14/VI 1958 г. в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с непроизвольной дефекацией. Выл сбит на улице автомашиной. Двигательное беспокойство, очень бледный. Пульс 60 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 70/30 мм рт. ст. Резкая одышка. На передней стенке грудной клетки — ссадина. Живот мягкий, слегка вздут, на пальпацию ребенок не реагирует. При перкуссии тимпанит во всех отделах живота. Рентгенологическое обследование показало парез кишечника и наличие затенения средней доли правого легкого (гематома?). Со стороны крови отмечена умеренная анемия (гемоглобин 59 ед., эритроцитов 3 650 000) и лейкоцитоз (19 600). В моче — микрогематурия.
После переливания крови и плазмы артериальное давление поднялось до 104/60 мм рт. ст., ребенок пришел в сознание.
При осмотре через 2 часа после поступления появилась болезненность в правом подреберье и притупление перкуторного звука по правому флангу живота. С диагнозом «разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение» взят на операцию. Под эфирно-кислородным масочным наркозом верхнесрединным разрезом вскрыта брюшная полость. В ней имелось большое количество крови. При ревизии обнаружен разрыв печени по сагиттальной борозде на протяжении 10 см. Разрыв проникает через всю толщу органа до середины печени. Правая половина желчного пузыря оторвана от печеночной ткани, на стенке его три небольших разрыва с выворотом слизистой. Кроме повреждения печени, обнаружена большая забрюшинная гематома. Раны желчного пузыря ушиты двухрядным швом, на рану печени наложено 8 кетгутовых швов, в подпеченочное пространство подведен тампон и тонкий резиновый дренаж, через который введены антибиотики. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо.
Во время операции перелито 600 мл крови, вводился раствор Рингера. Послеоперационный период осложнился развитием перитонита, двусторонней пневмонией. Энергичное комплексное лечение этих осложнений привело к выздоровлению ребенка. Выписан 14/VII 1958 г. в хорошем состоянии. Осмотрен через 8 лет, здоров.
Хирург во время операции, кроме степени повреждении печени, должен отметить локализацию разрыва в пределах долей и сегментов печени, а также отсутствие или наличие повреждения сегментарных и долевых сосудов и протоков, что определяется операционной порто- или холангиографией.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »