Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Клиническая картина травм печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Резкая боль, возникающая в момент травмы, и последующее кровотечение приводят при повреждении печени к быстрому развитию шока в сочетании с коллапсом. Компенсаторные реакции у детей менее совершенны, чем у взрослых, поэтому дети более чувствительны к кровопотере.
Клиническая картина шока и коллапса у детей складывается из таких общих симптомов, как бледность кожных покровов, учащение дыхания, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, падение артериального давления. При массивной продолжающейся кровопотере компенсации ее не происходит, состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Проведение консервативных лечебных мероприятий — переливания крови, плазмы, кровезамещающих растворов и др. — восстанавливает объем циркулирующей крови, и состояние ребенка на некоторое время улучшается. Однако это улучшение, если кровотечение не остановлено, может быть только временным, а затем гемодинамические расстройства вновь прогрессируют.
При небольших кровопотерях или медленно нарастающих кровотечениях организм ребенка довольно быстро компенсирует объем циркулирующей крови и скорость кровотока за счет учащения дыхания, пульса, мобилизации крови из депо, сокращения мелких периферических артерий. В таких случаях явления коллапса стерты или не выражены.
Небольшие разрывы печени или разрывы, расположенные в малососудистых местах, дают медленное постоянное кровотечение, и коллапс может наступить через несколько часов или суток после травмы. Момент травмы у таких детей сопровождается не резко выраженными явлениями шока, которые быстро проходят после консервативных лечебных мероприятий или самостоятельно.
Боль — одна из ведущих жалоб при повреждении печени. При выраженных явлениях шока и коллапса болевой синдром может отсутствовать или быть невыраженным (А. А. Бочаров, наши наблюдения). У детей с отсутствием болей при повреждении печени может быть допущена диагностическая ошибка — разрыв печени у них распознается слишком поздно, и операция также производится с опозданием. Так было у 3 из 50 наблюдаемых нами детей. Боль при повреждении печени бывает почти всегда постоянного характера, схваткообразные боли отмечены нами лишь у одного ребенка. Усиливающийся характер болей подтверждает диагноз повреждения внутренних органов живота, а при травмах печени указывает на раздражение брюшины изливающейся кровью и желчью или на развитие желчного перитонита.
Наиболее часто ребенок жалуется на боли в правом подреберье или правой половине живота, усиливающиеся при вдохе. У части детей, особенно у младших, которые вообще плохо локализуют боли, наблюдается разлитой характер болей но всему животу.
Локализация повреждения печени влияет на характер и распространение болей: при изолированном повреждении купола печени боли сосредоточиваются в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении дорсальной поверхности органа пли отрыве его от венечной связки боли иррадиируют в поясничную область; при повреждении нижней поверхности боли локализуются в животе, ближе к пупку.
Кровь и желчь из поврежденной печени, стекая по правому боковому каналу живота, скапливаются в малом тазу и правой подвздошной области, вызывая локальное раздражение брюшины, что приводит к возникновению болей над лобком и в правом нижнем квадранте живота,

Иррадиацию болей при повреждении печени отмечают многие авторы. Нами она отмочена в четверти наблюдаемых случаев. Боли могут распространяться и отдавать в правое плечо, правую лопатку, в поясничную область, изредка — в правую нижнюю конечность, что, очевидно, также зависит от локализации повреждений печени и раздражения брюшины изливающейся желчью.
Тошнота и рвота, возникающие сразу после травмы, носят рефлекторный характер. В последующем рвота бывает проявлением анемии мозга и возникает чаще всего при попытке ребенка  встать, сесть, повернуться (вследствие ортостатического коллапса). Рвотные массы состоят из желудочного содержимого — съеденной пищи, желудочного сока, слизи. Изредка сразу после травмы или через несколько дней наблюдается рвота кофейной гущей — следствие кровотечения пли прорыва центральной гематомы в желчные ходы (гемобилия).
У детей, поступающих в очень тяжелом состоянии, наблюдаются апатия, вялость, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Двигательное беспокойство встречается в первые часы после травмы в единичных наблюдениях, затем оно также сменяется безразличием ребенка к окружающему.
Вынужденное положение в постели дети при повреждениях печени принимают редко. Нами оно отмечено у пяти детей. Четверо из них лежали на правом боку с притянутыми к животу ногами, у одного наблюдался симптом «ваньки-встаньки»: ребенок не мог находиться в горизонтальном положении, все время пытался сесть.
Изменение цвета внешних покровов у детей с повреждением печени выражается в бледности лица, слизистых, желтушности склер. Чем младше ребенок, тем чаще можно отметить цианоз в области носогубного треугольника. При массивном кровотечении и глубоком коллапсе наблюдается акроцианоз, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Желтушность кожи и склер встречается редко, появляется через несколько дней после травмы и никогда не бывает значительной. Причиной, ведущей к возникновению желтухи, может быть посттравматический гепатит, всасывание желчи из брюшной полости при желчном перитоните, а также механическая закупорка желчных путей сгустками крови при гемобилии.
Тахипноэ наблюдается почти у всех детей с повреждениями печени. Частота дыхательных движений в некоторых случаях доходит до 100 в минуту. Дыхание бывает поверхностным, преобладает грудной тип, диафрагма и живот мало или совсем не участвуют в дыхательных движениях.
Пульс чаще бывает ускоренным, реже — замедленным. У 6 наблюдаемых нами детей с повреждениями печени пульс не сосчитывался, был нитевидным; у 33 — был выше 100, у 6 — от 80 до 100 ударов в минуту, и у 5 наблюдалась брадикардия. Замедленный пульс при низком артериальном давлении является плохим прогностическим признаком, предшествующим остановке сердца. Брадикардия исчезает и переходит в тахикардию при переливании крови и кровезаменителей.
Артериальное давление у детей с повреждением печени редко бывает нормальным, как правило, оно снижается тем больше, чем выраженное кровотечение в брюшную полость. У 6 из 50 наблюдаемых детей оно не определялось, у 33 было снижено, у 10 было нормальным и у одного ребенка повышенным (140/90 мм рт. ст.). Довольно часто при внутрибрюшном кровотечении при нормальных цифрах максимального давления резко снижается минимальное (например—110/40 мм рт. ст.). Такое возрастание пульсового давления объясняется уменьшением объема циркулирующей крови и проявлениями сосудистого коллапса.
При осмотре живота хирург должен быть очень внимательным. Нет такой мелочи, которая не смогла бы сыграть решающую роль в диагностике повреждений печени. Кожные ссадины, кровоподтеки, гематомы при расположении их в нижних отделах правой половины грудной клетки и верхнеправом квадранте живота могут косвенно указывать на возможность повреждения печени. Среди поступивших и оперированных нами детей у 11 наблюдались повреждения мягких тканей в указанных местах. При наличии внутрибрюшного кровотечения локализация ссадин и гематом справа указывает на возможное повреждение печени, слева — на повреждение селезенки. Дети с травмами печени щадят живот при дыхании. Очень редким симптомом, чаще наблюдающимся у новорожденных при родовой травме, является пастозность и выбухание в поясничной области справа.
Пальпацию живота начинают с нижних отделов. Напряжение мышц наблюдается у всех пострадавших, доставленных в первые часы после травмы. Оно сохраняется у половины детей и в более поздние сроки. Defense musciilaire может захватывать все мышцы живота, локализоваться в правой половине или правом верхнем квадранте живота. Через несколько часов после травмы напряжение мышц ослабевает, остается только в нравом подреберье или исчезает, сменяясь вздутием живота вследствие рефлекторного пареза кишечника. Чаще бывает умеренное вздутие живота, но изредка наблюдается резкий парез, заставляющий проводить дифференциальный диагноз с кишечной непроходимостью. Это особенно важно. Так. у детей в ряде случаев травма органов брюшной полости может быть провоцирующим моментом для возникновения сочетанной непроходимости кишечника,
Коля Б., 3 года 10 месяцев, поступил в хирургическую клинику 30/VI 1958 г. в 22 часа 10 минут с диагнозом: ушиб грудной клетки и живота. За 2 часа до поступления уронил на живот большую тачку. Отмечалась многократная рвота. При поступлении общее состояние тяжелое. Резкая бледность, одышка. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. На передней поверхности грудной клетки — большая гематома. Живот вздут, в правом подреберье отмечается мышечное напряжение и локальная болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга выражен отчетливо. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. По время лапаротомии, кроме разрыва печени размерами 4x1 см с внутрибрюшным кровотечением, обнаружена инвагинация тонкой кишки в тонкую в области меккелева дивертикула. Разрыв печени ушит. Инвагинация расправлена. Меккелев дивертикул резецирован. Выздоровление.
Инвагинацию кишечника в приведенном примере можно, очевидно, объяснить усиленной рефлекторной перистальтикой кишечника, возникшей как реакция на травму. Предрасполагающим моментом явилось наличие меккелева дивертикула.
Болезненность при пальпации живота отмечается у всех детей, кроме поступивших в бессознательном, предагональном и агональном состоянии, когда ребенок не может реагировать на причиняемую ему боль. Болезненность возникает при пальпации правой половины живота и усиливается по направлению к правому подреберью и эпигастральной области. Очень характерен для повреждения печени «симптом пупка»—резко болезненное надавливание на пупок вследствие натяжения круглой связки печени. Этот симптом с достоверностью указывает на травму печени. Симптом Куленкампфа (резкая болезненность при пальпации живота при отсутствии мышечного напряжения) часто также бывает выражен. Симптом Щеткина—Блюмберга не всегда бывает положительным при повреждении печени (у 10 наблюдаемых нами детей он был отрицательным).
Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающегося при изменении положения ребенка: в положении на правом боку притупление слева может исчезать, в положении на левом боку притупление по правому флангу живота остается. Этот симптом указывает на наличие сгустков крови в правом боковом канале брюшной полости и является характерным для разрыва печени. Иногда притупленно не меняет своих границ и локализуется только в правом подреберье, что также объясняется скоплением свернувшейся крови в этой области.
В первые часы после травмы при незначительном кровотечении притупления перкуторного звука не определяется, и оно выявляется лишь в процессе последующего наблюдения за ребенком. При прогрессирующем кровотечении в динамике наблюдения за пострадавшим можно отчетливо отметить в течение нескольких часов нарастание притупления.
Тимпанит выявляется у всех детей с выраженным парезом кишечника. При наличии крови в брюшной полости тимпанит около пупка сочетается с притуплением перкуторного звука по бокам живота (петли кишечника как бы «плавают» в излившейся крови).
При разрыве дорсальной поверхности печени может быть положительным симптом XII ребра.
Температурная реакция при повреждениях печени в первые сутки обычно не выражена, иногда наблюдается субфебрилитет.
Рентгенологическое обследование пострадавшего ребенка может помочь в выявлении повреждения печени, но не бывает столь характерным, как при разрыве полых органов живота. Одним из наиболее частых рентгеновских симптомов является ограничение или неподвижность правого купола диафрагмы. При наличии большого количества крови в брюшной полости на рентгенограмме можно обнаружить затенение правого фланга живота с оттеснением восходящей петли и печеночного угла толстой кишки к средней линии (Schwartz). При сочетании повреждения печени с разрывом полого органа в брюшной полости определяется широкий уровень жидкости, смещающийся при изменении положения тела ребенка, и воздух под диафрагмой.
Некоторые авторы (А. А. Шлоба, 1962; Thompson, Brown, 1954; Weakley и Clegy, 1957) предлагают для решения вопроса о наличии внутрибрюшного кровотечения применять диагностическую пункцию живота. Carlson, Averbook и Pearson предлагают производить парацентез в четырех квадрантах живота, считая, что при этом диагностические ошибки сводятся к минимуму. При подозрении на разрыв печени у ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, и сомнении в диагнозе мы применяем диагностическую «микролапаротомию». Для этого под местной анестезией производим разрез кожи до 1,5 см между мечевидным отростком и пупком по средней линии. Послойно вскрываем брюшную полость, и если при этом изливается кровь, то диагноз внутреннего кровотечения становится очевидным. В остальных случаях в брюшную полость вводим катетер, направляя его конец поочередно в верхние и нижние квадранты живота. Полученная при отсасывании шприцем из катетера кровь позволяет не только подтвердить наличие кровотечения, но и ориентироваться в его локализации.
Лабораторные исследования имеют лишь вспомогательное значение. Они не отражают полностью величину кровопотери, так как разжижение крови в первые часы после травмы вследствие компенсации может не быть выраженным (Krieg, 1936; O'Neil, 1941; Carlson и соавт.). Лишь у шести детей с повреждением печени мы наблюдали резкое падение гемоглобина и количества эритроцитов сразу при поступлении.

Большое клиническое значение имеет определение гематокрита. Уменьшение объема эритроцитов и падение удельного пега при кровопотере наступают быстро и могут служить косвенным критерием величины кровопотери.
Лейкоцитоз характерен дли повреждении печени. Количество лейкоцитов достигает 15 000-25 000, причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется выраженный параллелизм. Carlson и соавт., Hitzrot (1917) отмечают повышение содержания лейкоцитов до 50 000. Лейкоцитарная реакция нарастает в первые 10 часов после травмы (Shedden, 1935).
Надо отметить, что, несмотря на отсутствие повреждения почек, у трети всех наблюдаемых детей с повреждением печени имелась микрогематурия как следствие проявления печеночно-почечного рефлекса. (Микрогематурию мы наблюдали у 11 детей). Макроскопически видимая кровь в моче среди оперированных нами детей не выявлена.
Carlson и соавторы отметили возрастание уровня трансаминазы через несколько часов после травмы и считают, что в сомнительных случаях это исследование с достоверностью позволяет установить диагноз.
Степень проявления симптомов при повреждении печени у детей тесно связана с величиной кровопотери. Массивные кровотечения проявляются типичной клинической картиной, незначительные дают скудную симптоматику.
На основании изучения литературных данных и анализа историй болезни 50 детей мы считаем, что закрытые повреждения печени но клинической картине и течению заболевания можно разделить на пять групп.
1. Повреждения печени с типичной клинической картиной массивного внутрибрюшного кровотечения. К этой группе отнесено 29 детей, поступивших в клинику в тяжелом состоянии. У них наблюдалось частое поверхностное дыхание, учащение пульса, снижение артериального давления. Иногда дети поступали в состоянии резчайшего коллапса, без сознания, с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, не определяемым артериальным давлением и нитевидным пульсом. Весь симптомокомплекс внутрибрюшного кровотечения был хорошо выражен: наблюдалось напряжение или вздутие живота, положительные симптомы Куленкамифа или Щеткина— Блюмберга, определялось притупление перкуторного звука в отлогих местах. Лабораторные и рентгенологические данные соответствовали диагнозу.
Миша М.. 11 лет, поступил в хирургическую клинику 17/03 1962 г. через 1,5 часа после травмы (был сбит автомашиной). Состояние при поступлении крайне тяжелое. Бледность кожи и слизистых. Пульс на лучевой артерии нитевидный, не сосчитывается. Артериальное давление не определяется. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие.

Живот напряжен и болезнен, симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука. Гемоглобин — 60 ед., лейкоцитов — 14 000. При исследовании мочи — единичные свежие эритроциты. Взят в операционную, где начато переливание крови, 5% глюкозы. Начат эндотрахеальный наркоз. Артериальное давление поднялось до 70/40 мм рт. ст., пульс 140 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Под прикрытием переливания крови (за время операции введено 1000 мл крови) начато хирургическое вмешательство. Верхне-срединным разрезом вскрыта брюшная полость. В ней много жидкой крови и сгустков. При ревизии на куполе печени в области V сегмента обнаружена глубокая рана, размером 8—10 см. Рана тампонирована БАТ и сальником на ножке, наложено 3 кетгутовых шва. К швам подведен тампон, выведенный через отдельный прокол. Брюшная полость осушена, в нее введено 250 000 ЕД стрептомицина, после чего рана передней брюшной стенки зашита наглухо.
После операции артериальное давление 90/45 мм рт. ст., пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Послеоперационный период осложнился двусторонним воспалением легких. Через месяц после поступления вскрыт поддиафрагмальный абсцесс, после чего состояние постепенно улучшалось, и 16/ I 1962 г. ребенок выписан по выздоровлении.
2. Повреждении печени с клиническими проявлениями постепенно нарастающего внутрибрюшного кровотечения. К этой группе отнесены 12 из 50 детей с травмой печени. Разрывы печени у детей этой группы бывают небольшими или расположены в малососудистых местах, и кровотечение из них выражено незначительно. Иногда диафрагма, прилегая к ране на верхней поверхности печени, как бы тампонирует ее, что также уменьшает кровопотерю. Примесь желчи к изливающейся крови, а также отсутствие способности печеночных сосудов к сокращению приводят к продолжению кровотечения в течение длительного периода времени. Когда кровопотеря превосходит компенсаторные возможности организма ребенка, может наступить коллапс.
Симптоматика у детей этой группы нарастает постепенно. Если ребенок поступает сразу после травмы, могут быть выражены явления шока, которые проходят самостоятельно пли после консервативных мероприятий. Состояние ребенка улучшается, боли беспокоят мало, артериальное давление нормализуется. Однако пульс остается частым, и это должно настораживать дежурного хирурга. Такое относительно «хорошее» состояние ребенка может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, затем постепенно развивается картина выраженного внутрибрюшного кровотечения: снижается артериальное давление, появляется симптом Щеткина—Блюмберга и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, нарастает лейкоцитоз и снижается гемоглобин, гематокритное число уменьшается.

Лариса С., 9 лет, поступила в хирургическую клинику 23/VIII 1959 г. через 45 минут после травмы (сбита автомашиной). При поступлении девочка возбуждена, жалуется на боли в грудной клетке и правом подреберье. В области правой реберной дуги — кожная ссадина. Бледна, цианоз носогубного треугольника. Дыхание учащенное, поверхностное. Пульс — 128 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот слегка вздут, отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота сомнительный. Надавливание на пупок болезненно. Лейкоцитоз — 10 000, гемоглобин — 66 ед. Ребенку произведена двусторонняя вагосимпатическая блокада, поясничная блокада, перелито 150 мл крови, введено 20 мл 40% глюкозы. После проведенных мероприятий девочка успокоилась. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 96 ударов в минуту. Живот слегка вздут, безболезненный во всех отделах. Ребенок уснул. Дежурным хирургом диагностирован ушиб живота и грудной клетки. Решено продолжать наблюдение. Через 6 часов после поступления была рвота кофейной гущей, температура поднялась до 38,2°, появилось неотчетливое притупление перкуторного звука по правому флангу живота. Через сутки состояние ребенка ухудшилось, вновь появились боли в животе, снизилось артериальное давление (100/50), участился пульс (134 удара в минуту). При осмотре живота определялось резкое вздутие живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление перкуторного звука в отлогих местах.
Ребенок с диагнозом «подозрение на закрытый разрыв печени» взят на операцию, во время которой обнаружен звездчатый разрыв купола печени и две небольшие трещины на нижней поверхности органа, расположенные правее и параллельно желчному пузырю. В брюшной полости имелось большое количество крови. Кровотечение из ран печени было остановлено наложением швов и подведением тампонов. Во время операции перелито 1500 мл крови. Послеоперационный период протекал тяжело, с выраженным парезом кишечника, гипертермией. Выздоровление.
Анализируя ото наблюдение, необходимо отметить, что диагностическая ошибка, приведшая к неправильной тактике хирурга, была допущена вследствие недооценки общего состояния ребенка и таких симптомов, как резкое учащение пульса при нормальном артериальном давлении, положительный «симптом пупка», наличие ссадин в области правой реберной дуги, сомнительный симптом Щеткина—Блюмберга. Нарастание тяжести состояния ребенка также не было учтено. Консервативные лечебные мероприятия — переливание крови, жидкости, вагосимпатическая блокада— улучшали гемодинамические показатели и маскировали нарастающее внутрибрюшное кровотечение. Подобные ошибки наблюдались почти у всех детей этой группы.
3. IIодкапсульные гематомы печени. Течение заболевания у 2 наблюдаемых нами детей с подкапсульными гематомами печени характеризовалось выраженной двухфазностью клинических проявлений. При поступлении в клинику состояние детей с подкапсульными разрывами печени бывает удовлетворительным. лишь изредка наблюдаются проявления травматического шока. Артериальное давление не снижается, отмечается незначительное учащение пульса и дыхания. Иногда отмечается брадикардия при нормальном артериальном давлении. Боли локализуются ребенком в правом подреберье, там же имеется напряжение мышц. Иногда сразу при поступлении перкуторно удается определить увеличение печени.
В дальнейшем состояние ребенка нормализуется, живот становится мягким, и тогда пальпаторно определяется увеличение печени, иногда значительное. Хорошее состояние может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в течение которых остается локальная болезненность в правом подреберье, пальпируется увеличенная печень, постепенно нарастает анемия, может появляться иктеричность склер. Затем внезапно в полном покое или при малейшем физическом напряжении истонченная капсула Глиссона разрывается, гематома опорожняется в свободную брюшную полость, и развивается типичная картина внутрибрюшного кровотечения. При наличии большой гематомы количество гемоглобина и эритроцитов постепенно снижается, развивается гипохромная анемия. Иногда клиническая картина настолько выражена, что ребенка оперируют до того, как происходит прорыв субкапсульной гематомы в брюшную полость.
Вова Г., 11 лет, поступил в хирургическую клинику 28/V 1966 г. через 6 часов после травмы. Во время резкого толчка ребенка прижало в трамвае правым подреберьем к углу кассы. После травмы ребенок почувствовал резкие боли при дыхании, побледнел, была кратковременная потеря сознания и однократная рвота. При поступлении состояние средней тяжести. Жалуется на боли в нижних отделах правой половины грудной клетки. Артериальное давление 140/ 90 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, дыхание не учащено. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, в акте дыхания участвует, напряжен в правом подреберье, где при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука. Госпитализирован с диагнозом: ушиб печени, подкапсульная гематома (?). Решено вести пострадавшего консервативно: на правое подреберье положен лед, даны кровоостанавливающие средства (викасол, хлористый кальций), перелита кровь. При наблюдении в течение двух с половиной дней продолжали беспокоить тупые боли в правом подреберье, где пальпировалась выступающая на 6—7 см из подреберья болезненная печень. Артериальное давление не снижалось, пульс участился до 130 ударов в минуту, наблюдалось падение гемоглобина, нарастала анемия.
С диагнозом «нарастающая субкапсульная гематома печени» ребенок 31/V взят на операцию. Под эндотрахеальным наркозом разрезом Федорова вскрыта брюшная полость. В ней имелось небольшое количество геморрагической жидкости. При ревизии обнаружена большая подкапсульная гематома, занимающая почти всю диафрагмальную поверхность правой доли печени и распространяющаяся до диафрагмы. Цвет гематомы темнофиолетовый. консистенция туго-эластическая, капсула над ней истончена. Произведено рассечение капсулы Глиссона, после чего из раны печени удалено около 400,0 сгустков. Ткань печени в области гематомы размозжена. Дефект в печени засыпан гемостатической губкой, заполнен сальником на ножке и тампонирован. Рана передней брюшной стенки ушита до тампонов после введения антибиотиков в брюшную полость.
В первые дни после операции повязка обильно промокала геморрагической жидкостью. В дальнейшем послеоперационный период осложнился правосторонним посттравматическим экссудативным плевритом, излеченным консервативно. 7/VII ребенок выписан домой в хорошем состоянии.
4. Центральные разрывы печени.  

Центральные разрывы печени характерны симптомокомлексом, носящим название гемобилии. Этот термин впервые предложил в 1948 г. Sandblom. В 1961 г. Saiiba и соавторы собрали из литературы описания 21 случая гемобилип у взрослых, 17 из этих больных были оперированы. Е. И. Финкельсон наблюдал трех детей с гемобилией, излеченных консервативно.
Гемобилия — это кровотечение в желчные пути, проявляющееся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. При центральных разрывах печени заболевание протекает двухфазно, и клиническая картина сходна в первой своей стадии с подкапсульными гематомами. Во вторую фазу центральная гематома прорывается в желчные пути, и возникают кровотечения из желудочно-кишечного тракта различной интенсивности. Предвестником гемобилии могут быть тупые боли в правом подреберье, легкая иктеричность склер и постепенное увеличение печени. Гемобилия может возникнуть через несколько дней или часов после травмы.
Сережа И., 7 лет, поступил в хирургическую клинику 23/1 1962 г, через час поело травмы. Упал с платформы на железнодорожную линию и ударился животом о рельс. При поступлении состояние средней тяжести, беспокоят тупые боли в животе у пупка, тошнота. Бледен. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
При осмотре живот напряжен в правом подреберье, болезненна вся правая половина живота. Симптомов раздражения брюшины пет. Печень не увеличена. Перкуторно жидкость в отлогих местах не определяется. Хорошо слышна перистальтика. Произведен анализ крови: лейкоцитов — 22 800, гемоглобин — 79 ед., эритроцитов — 3 900 000.
Ребенок наблюдался в течение суток. За это время напряжение мышц распространилось на правую половину живота, появился положительный симптом Щеткина—Блюмберга справа. Снижение артериального давления и гемоглобина не отмечалось. С диагнозом «разрыв печени» ребенок взят на операцию, во время которой в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот и субкапсулярная гематома, занимающая часть нижней поверхности печени кзади от портальных ворот. Операция закончена подведением тампона к гематоме.
Послеоперационное течение очень тяжелое, наблюдалась неоднократная рвота цвета кофейной гущи, нарастала анемия. Стул был черного цвета 3 суток. В течение 10 дней по тампону выделялась желчь. Выписан 28/1  1962 г. в хорошем состоянии.
Рвота кофейной гущей, черного цвета стул, анемия, развивавшаяся у этого ребенка, расценены как проявление гемобилии. Очевидно, имелся центральный разрыв печени с повреждением печеночных протоков. Гематома на нижней поверхности печени была нижним полюсом центральной гематомы. Хирургическое вмешательство, возможно, спровоцировало прорыв гематомы в желчные пути, что привело к возникновению желудочно-кишечного кровотечения. Последующее желчеистечение из раны но тампону подтверждает диагноз.

5. Повреждения печени у новорожденных. Разрывы печени у новорожденных имеют своеобразную клиническую картину, что позволяет выделить их в особую группу (Г. А. Баиров и В. М. Соловская; Arden, 1951; Carlson и соавт.). Brown (1957) описал разрывы печени у 6 из 28 новорожденных с закрытой травмой живота, Henderson (1941) — у 24 из 47. Lundquist (1930) сообщил 19 случаев кровотечения из печени, послуживших причиной смерти новорожденных. Schwartz отмечает, что в половине случаев внутрибрюшные кровотечения сочетались с внутричерепным кровоизлиянием.
Разрывы печени у новорожденных, как правило, бывают вызваны родовой травмой. На 2000 вскрытий мертворожденных и детей, умерших в первые дни жизни, Potter (1940) нашел 24 случая повреждений печени. Arden (1946) и Henderson причиной разрывов печени новорожденных в родах считают особую хрупкость этого органа у недоношенных и родовую травму у переношенных детей. Lundquist большое значение придает асфиксии новорожденных. Эти авторы отмечают, что у детей с нормальным весом разрывы печени встречаются значительно реже. Г. А. Баиров и В. М. Соловская также подчеркивают, что разрывы печени чаще встречаются у крупных детей, весом 4—5 кг, роды которых протекали тяжело, с применением вакуум-экстрактора или щипцов.
Carlson и соавторы считают, что сравнительно незначительная травма может привести у новорожденных к разрывам печени.
Schwartz объясняет такую чувствительность печени новорожденных к травме ее относительно большими размерами (4,2% по отношению к весу тела), чем у взрослых (2,5%), податливостью грудной клетки и относительной слабостью соединительнотканной стромы печени.
С 1959 по 1968 г. мы оперировали 6 новорожденных с повреждением печени вследствие родовой травмы. Все дети были крупными: вес их превышал 3,5- -4 кг. Повреждение печени у этих детей протекало но типу подкапсульной гематомы, что проявлялось двухфазностью клинических проявлений. В первые 2—4 дня после рождения они выглядели нормальными, были активны, хорошо брали грудь. Изредка наблюдалась некоторая бледность и вялость. Внезапное ухудшение состояния ребенка обычно наступает на 3—8-й день, но может наступить в любой из дней первых двух недель жизни. Это ухудшение связано с разрывом капсулы Глиссона, покрывающей нарастающую гематому. После разрыва капсулы кровотечение усиливается, и ребенок быстро анемизируется.
Новорожденный становится бледным, вялым, западают глаза и заостряются черты лица. У всех наблюдаемых детей была рвота, иногда многократная.
При осмотре отмечается вздутие или асимметрия живота. Одним из характерных симптомов внутрибрюшного кровотечения при разрывах печени можно считать синюшность в области пупочного остатка. Этот симптом наблюдался у 2 детей. Иктеричность кожи и склер была у 3 детей.

В пяти случаях имелась пастозность передней брюшной стопки, а у мальчиков отек или кровоизлияние в ткани мошонки. Живот напряжен, несколько вздут. На пальпацию его ребенок реагирует криком. У некоторых детей удается прощупать эластическое образование в правом верхнем квадранте живота или увеличение печени, выступающей на 3—4 см из подреберья. Из более редких симптомов надо отметить болезненность, возникающую при разгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе, что было у одного ребенка. В отлогих отделах живота выявляется притупление перкуторного звука, перемещающееся при изменении положения тела. Сглаженность и пастозность поясничных областей наблюдались у 3 детей.
Внутрибрюшное кровотечение сопровождается значительным сниженном гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита.
Мальчик Р., G дней, поступил в хирургическую клинику 20/II 1963 г. с диагнозом: кровотечение в брюшную полость. Родился 14/II от третьих родов, весом 4250 г, длиной 55 см. Извлечен вакуум-экстрактором в асфиксии с двукратным обвитием пуповины вокруг шеи. В первые 5 дней состояние ребенка тревог не вызывало. 20/II в 9.00 появилась рвота, резкая бледность,  беспокойство, гемоглобин упал до 59 ед. После трансфузии крови ребенок из роддома переведен в хирургическое отделение.
При поступлении состояние очень тяжелое. Резкая бледность кожи и слизистых, запавшие глаза, очень слабый несосчитываемый пульс. Живот вздут, в правой паховой области и на мошонке видны гематомы. При перкуссии симптом перемежающейся жидкости в животе. Ребенок реагирует на пальпацию. Гемоглобин 50 ед.
20/II срочная операция под эндотрахеальным наркозом. Брюшная полость вскрыта срединным разрезом, при этом в правом подреберье обнаружено значительное количество жидкой темной крови п сгустков. При ревизии выявлен большой разрыв левой доли печени по нижней ее поверхности. Через всю толщу печени наложено 4 матрацных шва, кровотечение остановлено. К ране печени подведен тампон с гемостатической губкой, брюшная полость осушена, сгустки крови удалены, введены антибиотики. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Послеоперационное течение осложнилось нагноением раны. Выписан домой 30/III в удовлетворительном состоянии.
Рентгенологическое исследование брюшной полости может выявить затемнение соответственно скапливающейся крови (чаще располагается по правому флангу живота). У одного новорожденного обзорная рентгенография живота показала расширение и затенение забрюшинного пространства и оттеснение петель кишечника вперед и к центру.
Диагностические пункции брюшной полости при подозрении на кровотечение у новорожденных мы не применяли из-за возможных ранений кишечника.
Иногда повреждения печени у новорожденных сочетаются с разрывами полых органов живота и другими видами травмы.
Мальчик Ф. поступил в хирургическую клинику 5/VII 1962 г. в 14.00. Родился 3/VII 1962 г. с весом 5000 г. Роды протекали тяжело, ребенок в синей асфиксии, из которой был выведен через 20 минут. После рождения был выявлен паралич левой верхней конечности и поставлен диагноз нарушения мозгового кровообращения I—II ст. Утром 4/VII появилось вздутие живота, ребенок стал плохо глотать, мало мочился. При рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ. Однако этому симптому не было придано значение. Состояние ребенка ухудшилось, и 5/VII направлен в хирургическое отделение. При поступлении состояние очень тяжелое, одышка (120 дыханий в минуту), точечные кровоизлияния на лице и шее. Живот вздут, напряжен, брюшная стенка отечна. На рентгенограммах брюшной полости — большое количество свободного газа. Поставлен диагноз: разрыв полого органа, перитонит. После кратковременной подготовки 5/VII в 15 часов 20 минут произведена операция под эндотрахеальным наркозом. Параректальным разрезом справа вскрыта брюшная полость, из которой выделялось большое количество воздуха и крови. При осмотре обнаружен разрыв передней стенки желудка (1x2 см), большая гематома в левой доле печени, с надрывом капсулы на нижней ее поверхности. Гематома печени и разрыв передней стенки желудка ушиты. Другой патологии не обнаружено, через дополнительный разрез в правой поясничной области к месту повреждения капсулы печени подведен тампон с гемостатической губкой. Введены антибиотики. Брюшная стенка зашита послойно. Послеоперационное течение тяжелое — явления прогрессирующего перитонита, пневмонии. 17/VII вскрыт отграниченный гнойник брюшной полости слева. 18/VII (на 13-й день поело операции) ребенок умер. Анатомический диагноз: родовая травма, некрозы печени, разрыв стенки желудка, фибринозно-желчный перитонит, двусторонняя пневмония, желтуха, обширное кровоизлияние в мягких тканях черепа.

При комбинированной травме органов брюшной полости прогноз наиболее тяжелый. Успешное лечение в значительной степени зависит от своевременного распознавания сочетанного повреждения. При разрыве полых органов живота большое значение имеет правильное проведение рентгенологического обследования. Необходимы снимки брюшной полости в латеропозиции и в вертикальном положении. Обнаруженный в брюшной полости свободный газ подтверждает диагноз.
У 2 из 6 новорожденных наблюдался разрыв патологически измененной печени. При гистологическом исследовании удаленного участка печени с предполагаемой организующейся гематомой была диагностирована гемангиома печени.
Девочка Г., 3 дня, поступила в хирургическую клинику 3/1 1959 г. с диагнозом «перитонит». Родилась от второй беременности, роды были стремительными. Вес ребенка 3550 г. После родов была вялой, плохо брала грудь. На третий день жизни резко ухудшилось общее состояние: появилась бледность, желтушность кожных покровов, температура тола поднялась до 38,8°. стала беспокойной, отказывалась от груди, плохо пила. Пульс 162 удара в минуту, слабого наполнения, резкая одышка. При осмотре живота отмечено вздутие, отек передней брюшной стенки и выраженная венозная сеть в области пупка. При перкуссии в отлогих местах выявлена жидкость. При рентгенологическом обследовании отмечено увеличение тени печени, резко раздутый газами с уровнем жидкости желудок. С диагнозом «врожденная кишечная непроходимость» ребенок взят на операцию. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено около 150 мл крови. Печень увеличена, на передней поверхности левой доли множественные трещины. Участки поврежденной печени засыпаны гемостатической губкой, к ним подведены тампоны. Рана передней брюшной стенки послойно ушита.

К концу операции состояние резко ухудшилось, реанимационные мероприятия аффекта но дали, ребенок умер.
При гистологическом исследовании печени обнаружена кавернозная гемангиома левой доли с множественными надрывами капсулы в области опухоли.
Прогноз при разрывах печени у новорожденных серьезный. Из 6 наблюдаемых детей умерло 3. У одного ребенка смерть наступила от присоединившегося сепсиса с лейкемоидной реакцией, у другого — вследствие сливной пневмонии и у третьего — от перитонита с образованием множественных гнойников брюшной полости. У трех выживших в послеоперационном периоде наблюдались тяжелые осложнения.
Следует отметить, что диагностировать разрыв печени у новорожденного крайне трудно. Обычно удается распознать наличие кровотечения в брюшную полость, но окончательно установить его источник можно только во время операции. Кровопотеря в ряде случаев возникает в связи с повреждением пупочных сосудов, селезенки, сосудов брыжейки, разрывов надпочечника.
Девочка, 5 дней, доставлена в хирургическую клинику 5/V 1967 г. Ребенок родился с весом 3250 г, в асфиксии вследствие обвития пуповины вокруг шеи. Выведен из асфиксии быстро, и в течение четырех диен состояние оставалось хорошим. На 5-й день жизни внезапно состояние резко ухудшилось: подлилась бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, вздутие живота и анемия. При поступлении в клинику состояние ребенка тяжелое. Отмечена резкая бледность, иктеричность склер, сухость слизистых, одышка. Пульс 160 ударов в минуту, слабого наполнения. Живот слегка вздут, мягкий, печень не увеличена, жидкости в отлогих местах не отмечено. На пальпацию ребенок реагирует криком. Па рентгенограмме определено оттеснение петель кишечника в центр н кпереди. Анализ крови: эр. -2 360 000, Нb 38 ед.; гематокрит — 22%. Ребенку проведена кратковременная предоперационная подготовка — перелито 50 мл крови, 20 мл раствора Рингера, после чего с диагнозом «внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва печени (задней ее поверхности?)» ребенок взят на операцию. Параректальным разрезом под эндотрахеальным наркозом вскрыта брюшная полость, в которой имелось большое количество жидкой крови и сгустков. По время ревизии обнаружено, что печень не повреждена, а источником кровотечения является забрюшинная гематома. Во время ревизии наступило резкое ухудшение состояния ребенка: появился цианоз, расширение зрачков, брадикардия. После тампонады забрюшинной гематомы операция временно остановлена, перелито 250 мл крови с 3 ЕД преднизолона, введены сердечные. После проведенных мероприятий состояние ребенка улучшилось, исчез цианоз, сузились зрачки, появился пульс на лучевой артерии, брадикардия сменилась тахикардией. При дальнейшей ревизии из правой околопочечной гематомы удалены сгустки, после чего обнаружен разрыв правого надпочечника. К нему подведен БАТ и марлевый тампон, рана передней брюшной стенки ушита наглухо.
Во время операции перелито 350 мл крови, 15 мл 1% раствора соды и 15 мл 1% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. В первые дни после операции состояние ребенка оставалось тяжелым, проводилось прямое переливание крови, трое суток после операции вводилось по 3 мг преднизолона в день, после чего состояние улучшилось. Ребенок выписан на 22-й день после операции в удовлетворительном состоянии.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »