Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Дифференциальная диагностика травм печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Внутрибрюшное кровотечение, которое наблюдается при разрывах печени, также сопровождает повреждение селезенки, сосудов брыжейки, размозжение и отрыв от сосудистой ножки почки. Наибольшие трудности в диагностике разрывов печени возникают при наличии сочетанных повреждений органов грудной клетки, головного мозга и др. Диагноз внутрибрюшного кровотечения уже сам по себе определяет тактику хирурга, и нельзя считать ошибкой отсутствие указания на источник кровотечения. Однако точная топическая диагностика определяет хирургический доступ к поврежденному органу, поэтому желательно до операции установить локализацию повреждения. При массивном кровотечении в брюшную полость из-за тяжести состояния ребенка не остается времени для проведения дополнительных методов исследования. В этих случаях показана срочная операция под прикрытием переливания крови. Постепенно развивающееся и нарастающее кровотечение или подкапсульная гематома печени могут вызвать наибольшие трудности в постановке диагноза.
При разрыве селезенки дети обычно поступают в менее тяжелом состоянии, чем при разрывах печени. После переливания крови и проведения других консервативных мероприятий состояние их заметно улучшается, а затем через 12 — 24 часа вновь проявляется картина нарастающего внутрибрюшного кровотечения. При повреждении селезенки меньше выражено мышечное напряжение верхних отделов живота, иногда оно занимает область левого подреберья. Вследствие отсутствия в излившейся крови желчи меньше раздражается брюшина и симптом Щеткина—Блюмберга бывает положительным реже. Симптом Куленкампфа более характерен для кровотечении из селезенки, однако он часто встречается и при травмах печени. Вспомогательное значение имеет симптом Вейнерта. Для определения этого симптома хирург охватывает пальцами поясничные области с обеих сторон так, чтобы четыре пальца располагались на пояснице, а большой в подреберье. При положительном симптоме Вейнерта пальцы справа легко сходятся навстречу друг к другу, а слева между ними определяется резистентность, болезненность или припухлость.
При внутрибрюшном кровотечении, источником которого является поврежденная селезенка, при повороте больного на правый бок притупление в левом подреберье не исчезает (положительный симптом Питса и Белленса), что зависит от скопления сгустков крови в этой области.
При массивных разрывах правой почки и повреждении покрывающей ее брюшины кровотечение происходит в брюшную полость. Диагностика такого повреждения почки может затрудняться иногда тем, что при отрыве почки от мочеточника отсутствуют изменения в моче. Рефлекторное напряжение мышц правой половины живота, возникающее при повреждении почки, может также затруднять диагностику. Диагноз разрыва правой почки должен базироваться на правильно собранном анамнезе: почка чаще повреждается при падении с высоты на спину — непосредственной травме поясничной области, тщательном осмотре больного (ссадины и кровоподтеки в поясничной области справа) и наличии выраженной гематурии. Состояние детей при разрывах почки бывает менее тяжелым, чем при повреждении печени, проявления шока не так выражены и обычно стойко проходят после консервативных мероприятий. Массивный разрыв почки чаще дает макроскопически видимую примесь крови в моче, в то время как для повреждения печени характерна микрогематурия — наличие единичных эритроцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании мочи. Самый простой из методов урологического обследования — хромоцистоскопия позволяет уточнить функциональную способность поврежденной почки у детей старшего возраста. У маленьких детей это исследование проводить сложно. При затруднении в диагнозе можно прибегнуть к инфузионной урографии, которая окончательно решает вопрос, повреждена почка или нет.
Травмы грудной клетки могут симулировать или, что еще опаснее, могут маскировать повреждения печени у детей.
Множественный перелом ребер правой половины грудной клетки сопровождается картиной шока, болями в области правой половины грудной клетки и живота, напряжением мышц в правом подреберье. При кровотечении в плевральную полость развивается коллапс, затрудняющий дифференциальную диагностику этих повреждений. Основное значение при этом приобретают методы физикального и рентгенологического обследования.
При травмах грудной клетки определяется локальная болезненность в местах перелома ребер, иногда сопровождающаяся крепитацией; сдавление грудной клетки в передне-заднем и боковом направлениях резко болезненно; на фоне притупления перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки выслушивается ослабленное дыхание, иногда дыхание вообще не выслушивается, а определяется выраженный коробочный звук, что говорит о наличии пневмоторакса. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз перелома ребер и гидропневмоторакса. При повреждении грудной клетки нет явлений раздражения брюшины и не определяется свободная жидкость в брюшной полости. Имеющееся напряжение мышц правой половины живота исчезает после проведения правосторонней вагосимпатической блокады и блокады области перелома ребер, что является важным дифференциальным признаком.
Диагноз затрудняется при сочетании травмы грудной клетки с повреждением печени.
Саша О., 9 лет, поступил η хирургическую клинику 25/VI  1961 г. через 1 час 10 минут после травмы. Ребенка переехала телега. Мальчик был в течение 20 минут без сознания. При поступлении состояние очень тяжелое, кричит от болей в грудной клетке и спине, наблюдается двигательное беспокойство. Пульс — 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Имеются множественные ссадины на лице и грудной клетке. В нижних отделах правой половины груди отмечается небольшое притупление перкуторного звука и ослабленное везикулярное дыхание. Перелома ребер при осмотре не выявлено.
Живот в акте дыхания не участвует, резко вздут, во всех местах определяется тимпанит. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положителен. Печеночная тупость сохранена. Надавливание на пупок резко болезненно. При рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости найдено ограничение подвижности правого купола диафрагмы и резко выраженный парез кишечника.
С предполагаемым диагнозом «разрыв кишки» ребенок взят на операцию, во время которой обнаружено небольшое повреждение печени у места прикрепления венечной связки. Кровотечение в брюшную полость было незначительным (50—100 мл). Операция закончилась подведением к ране печени гемостатической губки и тампона.
После операции у ребенка развилась резко выраженная одышка, цианоз, снизилось артериальное давление. При перкуссии правой половины грудной клетки определялся резкий тимпанит, вскоре появилась и быстро нарастала подкожная эмфизема. Диагностирован правосторонний клапанный пневмоторакс. Ребенку произведен торакоцентез, в плевральную полость введена дренажная трубка, и к ней подсоединен аппарат для активной аспирации. В дальнейшем наступило выздоровление ребенка.
Разрыв печени у этого ребенка был небольшим, сопровождался минимальной кровопотерей. Тяжесть его состояния, очевидно, была обусловлена переломом ребер и напряженным пневмотораксом, по распознанным до операции.
Разрывы полых органов в отличие от повреждений печени сопровождаются клинической картиной быстро развивающегося перитонита. Ребенок жалуется на сильные боли в животе. При осмотре выявляется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Жидкость в отлогих местах или не определяется пли имеется в небольшом количестве, отсутствует печеночная тупость, нет снижения гемоглобина, гематокрита. Рентгенологическое исследование, определяя наличие свободного газа в брюшной полости, подтверждает диагноз.
Надо отмстить, что диагностические ошибки при повреждении печени чаще встречаются при разрывах печени с постепенно нарастающим кровотечением в брюшную полость. Переливание крови, плазмы и кровезаменителей в таких случаях приводит к быстрому улучшению состояния ребенка, нормализации артериального давления, а это в свою очередь затрудняет диагностику и приводит к неправильной тактике хирурга.
Марина Н.. 8 лет, поступила в хирургическую клинику 28/ΧΙ 1967 г.. через час после автотравмы. Ребенок был длительное время без сознания, наблюдалась ретроградная амнезия. Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Двигательное беспокойство. Резкая бледность кожных покровов. Петехиальные кровоизлияния на лице и шее. Пульс нитевидный, не сосчитывается. Артериальное давление не определяется. Живот слегка вздут, болезненный в правой половине, над лобком отмечается выбухание. Симптом Щеткина—Блюмберга не определяется. При перкуссии над лобком определяется притупление перкуторного звука. Поясничная область справа несколько выбухает. Симптом Пастернацкого отрицательный. Гемоглобин — 67 ед.; лейкоцитоз — 15 600. Моча без патологических примесей.
После струйного переливания 250 мл крови, 150 мл поливинола, 100 мл 5% глюкозы, введения витаминов состояние улучшилось. Девочка перестала беспокоиться, артериальное давление поднялось до 100/50 мм рт. ст.. появился пульс — 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. При повторном осмотре живот оставался слегка вздутым и болезненным в верхних отделах, симптомов раздражения брюшины и жидкости в отлогих местах живота не определялось.
При рентгенологическом обследовании найдено интенсивное затенение верхнего и среднего легочных полей справа, диагностирован ушиб легкого с кровоизлиянием. Тяжелое состояние ребенка при поступлении расценено как реакция на тяжелую травму грудной клетки, и наблюдение было продолжено в течение 14 часов. За это время появилось ц увеличилось притупление перкуторного звука по правому флангу и внизу живота, артериальное давление вновь снизилось (75/35 мм рт. ст.), появилась резкая тахикардия (170 ударов в минуту).
Диагноз внутрибрюшного кровотечения из разрыва печени стал ясен, и во время операции у ребенка обнаружен большой звездчатый разрыв печени по задненижней поверхности правой доли, распространяющийся до ворот печени.
Несмотря на остановку кровотечения, ушивание ран печени и применение всего комплекса реанимационных мероприятий, состояние ребенка после операции оставалось тяжелым, артериальное давление не поднималось выше 70/35, и через сутки ребенок умер.
При более раннем проведении операции исход, возможно, был бы другим. Дифференциальная диагностика в данном случае затруднялась сочетанием повреждения печени с сотрясением мозга и ушибом грудной клетки. Улучшение состояния ребенка после консервативных мероприятий направили мысль дежурного хирурга по неправильному пути: было диагностировано сотрясение мозга и ушиб грудной клетки с кровоизлиянием в правое легкое. Изменения со стороны живота были объяснены рефлекторной реакцией на травму грудной клетки, что вызвало задержку операции.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »