Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Деление печени по портальной системе - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Границей между половинами печени является бессосудистая плоскость, расположенная между конечными разветвлениями правой и левой воротной вен. Ее ориентиром на нижней поверхности печени служит линия Рекса — Кантля, идущая спереди назад по середине ямки желчного пузыря к нижней полой вене. Эта щель называется срединной, или главной, фиссурой печени. У детей угол ее наклона к нижней поверхности печени составляет 84—90°.
В проекции этой щели или вблизи от нее воротная вена, печеночная артерия и проток делятся на ветви, идущие к половинам печени. Учитывая возможность смещения места деления основных элементов портальной триады вправо или влево от главной фиссуры, при гемигепатэктомиях необходимо перед перевязкой сосудов пли протока найти место их деления и убедиться в том, что выделенная ветвь идет к удаляемой половине органа, иначе возможна ошибка — перевязка ветви, снабжающей остающуюся часть печени.


Рис. 11. Взаимосвязь портальной и навальной систем.
1 — воротная вена; 2 — печеночные вены (а — рентгенограмма воротной и печеночных вен изолированной печени ребенка 1 года 6 месяцев; б — схема).

В делении основных стволов воротной вены, печеночных артерий и протока наблюдаются следующие варианты: 1) бифуркация (72—91 % по данным разных авторов) — деление основного ствола на два, идущих к правой и левой половинам печени (рис. 12, А); 2) трифуркация (6—15%)—подразделение общего ствола на левую ветвь и две разветвляющиеся в долях правой части печени (рис. 12, Б); 3) квадрифуркация (0,74— 1,58%) — вариант, при котором, кроме левой ветви, имеются две правые долевые и одна сегментарная (рис. 12,5); 4) транспозиция сосудов справа налево (1,58—2,23%) —общий ствол воротной вены, печеночных артерий и протока делится на две ветви, одна из которых снабжает левую половину печени, а другая одну из правых долей.

Рис. 12. Варианты деления общей воротной вены (процентное соотношение по А. П. Шапкиной).
А — бифуркация; Б — трифуркация; В — квадрифуркация; Г — транспозиция правой парамедианной вены справа налево; Д — соскальзывание правой латеральной вены на общий ствол воротной.
В этом случае вторая правая долевая ветвь отходит атипично от правого ствола (рис. 12, Г); 5) соскальзывание одной из долевых ветвей печени на общий ствол печеночных артерий и протока или воротной вены (0,74— 8,9%, рис. 12, Д).
Приведены данные Б. Г. Кузнецова (1957), Л. М. Нечунаева (1960); А. П. Шапкиной, Ciobani (1961), Couinaud и др.

Основным по величине из элементов портальной триады является воротная вена, Elias и Petty (1952) называли ее «скелетом» печени, a Couinaud сравнивал с деревом, увитым, как виноградной лозой, артерией и протоком. Печеночные артерии и проток внутри печени идут совместно с разветвлениями v. portae (рис. 13), образуя единый сосудисто-секреторный комплекс, окутанный отрогами воротной пластинки и называемый по имени описавшего их автора глиссоновым. Учитывая это, в дальнейшем сегментарное деление детской печени будет дано на основе ветвления воротной вены (рис. 14, 15).

Рис. 13. Взаимоотношение воротной вены (а) и печеночного протока (б).
Коррозионный препарат печени ребенка 26 дней.

Рис. 14. Схема сегментарного деления детской печени по портальной системе.
а — вид снизу; б — вид сверху.
Сегменты печени обозначены римскими цифрами. Доли печени: А - правая латеральная; Б — правая парамедианная; В — левая латеральная; Г — левая парамедианная; Д—дорсальная. Срединная фиссура обозначена красной чертой, правая и левая портальные щели — пунктиром, а межсегментные границы — точками. К стр. 22.

Общая воротная вена делится на свои ветви в проекции главной фиссуры печени или около нее (рис. 16, а). Правая воротная вена в детской печени представлена очень коротким стволом, идущим от места деления вправо по поперечной борозде и разветвляющимся в одноименной половине печени. В правом углу печени она делится на две долевые ветви: правые парамедианную и латеральную вены, снабжающие аналогичные доли правой половины печени. Каждая из этих вен отдает передние и задние ветви, и, соответственно этому, каждая из долей правой печени делится на сегменты.

Правая латеральная доля занимает большую часть нижней поверхности, небольшой участок диафрагмальной и дорсальный край правой половины печени. Она состоит из переднего — шестого и заднего — седьмого сегментов. В случае отсутствия правой латеральной вены, что встречается в 26%, одноименную долю снабжают две сегментарные вены, отходящие непосредственно от правой воротной вены при ее трифуркации. Деление на доли и сегменты правой части печени при этой вариации не меняется.

Рис. 15. Ветвление воротной вены. Коррозионный препарат недоношенного ребенка (вид сверху).
Сосуды: 1 - общая воротная вена; 2 — правая воротная вена; 3 — левая воротная вена; 4 — левая парамедианная вена; 5 — пупочная вена; 6 — левая латеральная вена; 7 —- правая парамедианная вена; 8 — правая латеральная вена.
Правая парамедианная доля занимает большую часть купола печени вправо от линии Рекса — Кантля, часть дорсального края и выходит на нижнюю поверхность органа, занимая правую половину ямки желчного пузыря, в некоторых случаях достигая правого угла печени. Она состоит из переднего — пятого и заднего — восьмого сегмента. Между конечными разветвлениями правых латеральной и парамедианной вен располагается правая портальная фиссура — междолевая бессосудистая щель, разделяющая одноименные доли.
Вследствие сравнительно большей величины правой парамедианной доли в детском возрасте, передний край этой фиссуры у детей смещен более латерально, чем у взрослых, и располагается у правого угла печени (рис. 16, б).
Левая воротная вена длиннее в два-три раза, чем правая. Отсутствия ее не наблюдается. От места деления она идет по поперечной борозде влево до борозды круглой связки, отдает крупную ветвь к левой латеральной доле и, поворачивая по этой борозде кпереди, носит название левой парамедианной вены. Угол этого поворота у детей более тупой, чем у взрослых, и составляет в среднем 120-140°.
Левая латеральная вена разветвляется на территории одноименной доли, которая у детей мала, состоит из одного второго сегмента и снабжается чаще всего одной веной. Левая латеральная доля занимает задненижнюю часть классической левой доли печени.

Левая парамедианная вена у новорожденных и детей первых месяцев жизни непосредственно переходит в пупочную вену или оканчивается у более старших детей слепым мешком. Влево и вправо от него отходят пучки вен, составляющие медиальный и латеральный рога левой парамедианной вены. Вены медиального рога снабжают четвертый сегмент, латерального — третий.
Левая парамедианная доля у детей крупнее, чем у взрослых, и занимает передневерхнюю часть левой половины печени, захватывая больше половины левой классической доли печени и часть правой, расположенной влево от линии Рекса — Кантля.

Рис. 16. Фиссуры печени.
а — главная (срединная); б — правая; в — левая.
Между конечными разветвлениями долевых ветвей левой части печени проходит левая портальная фиссура, разграничивающая эти доли (рис. 16,в).
Дорсальная доля печени занимает обособленное положение по своему кровоснабжению. Она располагается кзади от ворот между бороздой венозного протока и ямкой нижней полон вены и отделяется от остальных долей печени аркообразной щелью - дорсальной фиссурой. Эта доля состоит из одного первого сегмента и имеет свои уносящие и приносящие сосуды, разветвляющиеся на одной и той же территории, поэтому выделяется в отдельную единицу как по навальной, так и по портальной классификации. Дорсальная доля снабжается ветвями от правой и левой воротных вен, а также от ее общего ствола.
При изучении внутриорганных трубчатых систем мы ни в одном из исследуемых органов не встретили анастомозов между долевыми и сегментарными ветвями воротной вены, печеночных артерии и протока. Портальные доли и сегменты автономны по своему сосудисто-секреторному снабжению (рис. 17). Перевязка одной из ветвей артерии или воротной вены ведет к полному выключению соответствующего участка печени из воротного или артериального кровоснабжения.

Рис. 17. Наливка контрастным веществом правой воротной вены при перевязке левого ствола.
а — рентгенограмма в верхненижней, б — в боковой проекциях. Анастомозы между сосудистыми системами правой и левой половинами печени отсутствуют.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »