Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оперативное лечение травм печени - Хирургия печени и желчных протоков у детей

Оглавление
Хирургия печени и желчных протоков у детей
Эмбриология печени
Хирургическая анатомия пупочной вены и венозного протока
Внешняя морфология печени
Долевое и сегментарное деление печени
Деление печени по портальной системе
Деление печени по кавальной системе
Взаимоотношение кавальной и портальной систем
Иннервация печени
Лимфатические сосуды и узлы печени
Особенности обследования детей
Инструментальные методы исследования
Спленоманометрия
Рентгенологическое исследование пищевода
Эзофагоскопия
Азигография
Мезентериальная портография
Пункционная биопсия печени
Лапароскопия
Холецистография
Обезболивание
Обезболивание при пункционной биопсии печени
Обезболивание при спленопортографии
Обезболивание при мезентериальной портографии и азигографии
Обезболивание при операциях
Ведение наркоза при операциях
Осложнения обезболиваний при операциях
Атрезия желчных протоков
Лечение атрезии желчных протоков
Пороки развития пузырного протока
Пороки развития желчного пузыря
Киста общего желчного протока
Лечение кисты общего желчного протока
Опухоли печени
Патологическая анатомия и гистологическое строение опухолей печени
Клиническая картина опухолей печени
Клиническая картина доброкачественных опухолей печени
Дифференциальный диагноз опухолей печени
Оперативное лечение опухолей печени
Анатомические резекции печени
Атипичные резекции печени
Осложнения операциий
Послеоперационное лечение резекций печени
Непаразитарные кисты печени
Оперативное лечение непаразитарных кист печени
Паразитарные кисты печени
Оперативное лечение паразитарных кист печени
Циррозы печени
Клиническая картина и диагностика внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение внутрипеченочной формы портальной гипертензии
Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Послеоперационный период кровотечений из варикозно расширенных вен
Результаты хирургического лечения портальной гипертензии
Холецистопатии
Лечение холецистопатий
Абсцессы печени
Травмы печени
Клиническая картина травм печени
Дифференциальная диагностика травм печени
Оперативное лечение травм печени
Послеоперационное лечение травм печени

Во всех случаях повреждений и ранений печени лечение может быть только оперативным. Практика показывает, что с удлинением отрезка времени, прошедшего с момента травмы до операции, увеличивается процент летальных исходов. При сомнениях в диагнозе, если полностью исключить повреждение печени всеми имеющимися методами исследования невозможно, показана диагностическая лапаротомия.
Шок и коллапс не являются противопоказанием к операции при повреждении печени. Борьба с ними должна вестись параллельно с оперативным вмешательством, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния.
Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. При установлении диагноза разрыва печени ребенка немедленно берут в операционную, где путем венесекции производят переливание крови. Одновременно с этим ребенка вводят в наркоз. Самым лучшим видом обезболивания при описываемых повреждениях считается эндотрахеальный наркоз закисью азота с применением релаксантов деполяризующего типа действия.
Основной задачей оперативного вмешательства является остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей из размозженных краев раны, а также долей и сегментов печени, лишенных желчеоттока и кровоснабжения вследствие повреждения сосудов и протоков.
При повреждениях печени нет единой исчерпывающей методики операции: в каждом отдельном случае выбор типа оперативного вмешательства должен быть индивидуальным и проводиться с учетом локализации, степени и характера разрыва печени, а также с учетом имеющихся повреждений сосудисто-секреторных элементов органа.

Техника операции.

Лапаротомию при повреждении печени производят с использованием типичных доступов Кера, Рио- Бранко, Федорова (см. рис. 41, стр. 133). Тщательной ревизией выясняют расположение раны печени в свете долевого и сегментарного деления органа, а также в отношении проекции крупных сосудов и протоков. Устанавливают степень повреждения печени. При наличии сильного кровотечения пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, проводя и затягивая ниппельную держалку. Пережимать печеночно-двенадцатиперстную связку более 10 минут при резко выраженной кровопотере рискованно, так как могут наступить последующие дегенеративные изменения паренхимы печени.
При глубоких трещинах печени, а также при локализации небольших рай на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, у места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, то есть в проекции крупных сосудов, показано проведение чреспузырно и холангиография и чреспупочной портографии. Тонкие хлорвиниловые дренажи (диаметром 0,5—1 мм), вводимые при этом исследовании в желчный пузырь и пупочную вену, не удаляют после окончания рентгенографии, а используют в послеоперационном периоде для разгрузочной холангиостомии и для введения лекарственных веществ непосредственно в систему воротной вены и желчные ходы.
При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверхности печени повреждения сосудов и протоков не отмечается и производить интераоперационную холангиографию и портографию не рационально.
Дальнейший ход операции зависит от характера выявленного повреждения. Из оперативных вмешательств применяют наложение швов на рану печени, тампонаду сальником, мышцей, лоскутом диафрагмы, марлевыми салфетками, подшивание печени к диафрагме (гепатопексия) и резекцию органа.
Наложение швов на рану печени показано при отсутствии размозжения печеночной паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. Применяют наиболее простую и доступную методику Кузнецова — Пенского или Жордано. Предварительно рану засыпают гемостатической губкой.
Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показано при расположении рапы в труднодоступных для наложения швов участках печени (обычно на диафрагмальной поверхности). Гепатопексия по Хиари— Алферову — Николаеву заключается в следующем: в рану вводят гемостатическую губку или БАТ, после чего ассистент осторожно отдавливает печень в поддиафрагмальное пространство, а хирург в таком положении подшивает передний край печени к диафрагме. После гепатопексии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени, как бы томпонируя рану. Для удаления раневого отделяемого и введения антибиотиков в образовавшееся между печенью и диафрагмой замкнутое щелевидное пространство через отдельный небольшой разрез в правой поясничной области вводят дренажную трубку. Эго предупреждает развитие поддиафрагмальных абсцессов.
При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по В. С. Шапкину: задненижний край печени подшивается к париетальной брюшине, покрывающей правую почку, и частично к диафрагме. Перед наложением швов ассистент прижимает печень к диафрагме.
Тампонаду раны печени производят подшиванием лоскута сальника на сосудистой ножке, так как изолированный сальник в последующем склонен к омертвению (Н. И. Березнеговский, 1914). Кроме сальника, иногда используют лоскут диафрагмы или мышечную ткань. Однако эти методы не всегда бывают эффективными.
Вова Г., 11 лет, поступил в хирургическую клинику 4/IX 1955 г. с подозрением на разрыв печени. Во время лапаротомии найден разрыв диафрагмальной поверхности печени 8x2 см. В брюшной полости значительное количество крови и сгустков. Рана печени тампонирована подшиванием свободного лоскута сальника, но остановки кровотечения не произошло. Проведена гепатопексия по Хиари — Алферову — Николаеву, после чего кровотечение прекратилось. Ребенок выздоровел.

Экономную клиновидную, краевую или поверхностную резекцию печени применяют при небольших ранениях, сопровождающихся размозжением ткани без повреждения крупных сосудов и протоков. Для этого вначале накладывают гемостатические швы Кузнецова — Ленского или Жордано вокруг раны, отступая от края на 0,5 — 1 см. Затем поврежденные ткани иссекают и проводят гепатизацию (сближение краев раны); если это невозможно, раневую поверхность прикрывают сальником на ножке.
Атипичная резекция печени может быть применена при размозжении значительного участка органа. Остановленная некротизирующаяся ткань печени вызывает резкую интоксикацию, ведущую к печеночно-почечной недостаточности. (Раньше эти явления расценивались как вторичный шок).
Марина Н., 8 лет, поступила в хирургическую клинику 28/XI 1967 г. с диагнозом «закрытый разрыв печени, сдавление грудной клетки, шок III степени».
Во время операции найден большой звездчатый разрыв по верхнезадней поверхности правой доли печени на большую глубину с массивным кровотечением в брюшную полость. На рапу уложен сальник и пришит к ее краям. Полностью остановить кровотечение не удалось. В рану печени введен БАТ, гемостатическая губка, кетгут, все это прижато марлевыми тампонами. Так как при этом кровотечение продолжалось, пересечены хрящи двух нижних ребер, после расширения доступа на рану печени наложен П-образный шов, край печени подшит к реберной дуге, затем произведена тугая тампонада раны шестью марлевыми салфетками. Кровотечение остановлено. Хрящи ребер сшиты. Брюшная полость осушена от крови, в нее введены антибиотики. Передняя брюшная стенка ушита до тампонов.
Ребенку во время операции перелито 750 мл крови, 500 мл 5% раствора глюкозы. 200 мл раствора Рингера, 200 мл 3% раствора соды. Вводились витамины, хлористый кальцин, желатина. После операции состояние девочки тяжелое, пульс 156 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Повязка промокает мало. После операции развилась анурия. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, и через 15 часов после операции наступила смерть. На патологоанатомическом вскрытии обнаружено размозжение правой доли печени с почти полным отрывом ее задневерхнего участка. Крови в брюшной полости не было. Причиной смерти этого ребенка явилась интоксикация продуктами распада из обширной некротизированной части печени.
Секвестрация омертвевших участков печени в послеоперационном периоде ведет к образованию поддиафрагмальных абсцессов и длительно не заживающих свищей (Amerson и Blair, 1959; Crostxveit и соавт.).
Анатомическая резекция долей и сегментов печени является операцией выбора при травмах с повреждениями внутриорганных желчных ходов и сосудов.



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей »