Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей

Лечение мегауретера - Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей

Оглавление
Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Рентгенологические методы исследования
Радиоизотопная ренография
Почечная ангиография
Инструментальные методы исследования
Удвоенная почка
Аплазия почки
Дистопия почки
Сращенные почки
Кистозные образования почек
Поликистоз почек
Врожденный гидронефроз
Клиника и диагностика гидронефроза
Лечение гидронефроза
Нефроптоз
Удвоение мочеточников
Аномалии мочеточниковых устьев
Механические препятствия по ходу мочеточников, уретероцеле, ретрокавальный мочеточник
Мегауретер
Лечение мегауретера
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Аномалии развития мочевого пузыря
Экстрофия мочевого пузыря
Пороки развития урахуса
Врожденная патология пузырно-уретрального сегмента
Диагностика врожденной патологии пузырно-уретрального сегмента
Лечение врожденной патологии пузырно-уретрального сегмента
Эписпадия
Гипоспадия
Лечение гипоспадии
Врожденные сужения уретры
Врожденный дивертикул уретры
Врожденные кишечно-мочевые свищи
Врожденный фимоз
Аномалии положения яичка
Заключение
Литература

Лечение мегауретера только оперативное. Тактику и объем вмешательства определяют, исходя из формы мегауретера, степени выраженности патологического процесса и срока поступления больных. Мы рекомендуем выполнять органосохраняющие операции и только в том случае, если почка не функционирует, производим нефрэктомию.
Для оперативного лечения мегауретера предложено большое количество операций. Мы приводим классификацию Beffex (1965), в которой представлены четкие сведения о выборе способа операции в зависимости от причины, приведшей к образованию мегауретера.
Автор все операции делит на 4 группы: 1 — уретероцистонеостомия с образованием внутрипузырного сосочка; 2 — уретеронеоцистостомия с подслизистым туннелем; 3 — удлинение интрамурального отдела мочеточника с сохранением устья; 4 — удлинение интрамурального отдела мочеточника посредством перемещения или пластики устья пораженного мочеточника.
При юкставезикальном и интрамуральном препятствии с успехом используют операции с трансвезикальной пересадкой мочеточников (Puigvert, 1956;  Boeminghaus, 1957).

Техника операции Пигвера. Нижнесрединным разрезом от лобка до пупка внебрюшинно обнажают мочевой пузырь и вскрывают его. С помощью электроножа циркулярным разрезом рассекают все слои мочевого пузыря вокруг устья суженного мочеточника. Последний подтягивают в мочевой пузырь до начала расширения. Суженную часть мочеточника ампутируют, а расширенную после продольного рассечения фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря по методу Лайна. Образовавшуюся рану мочевого пузыря вокруг вновь сформированного устья расширенного мочеточника ушивают отдельными кетгутовыми швами. Boeminghaus после резекции суженной части мочеточника фиксирует оставшийся в верхнем углу раны так, чтобы его конец свободно выступал в просвет мочевого пузыря.
В тех случаях, когда сужение распространяется на юкставезикальный отдел мочеточника, с успехом может быть применена операция пересадки мочеточника с экстратрансвезикальным доступом. Фиксацию мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря производят по Риккеру, Пигверту и Пейне (рис. 20).
В последнее время при гидроуретере, вызванном пузырно-мочеточниковым рефлюксом, мы с успехом производили трансвезикальную пересадку мочеточника (Н. Л. Кущ, 1971).
Внутрипузырная фиксация мочеточников
Рис. 20. Внутрипузырная фиксация мочеточников (схема):
а - по Риккеру; б — по Пигверту; в — по Пейне.
Техника операции. Дугообразным надлобковым разрезом обнажаем мочевой пузырь. На переднюю стенку накладываем две шелковые держалки и между ними вскрываем мочевой пузырь. Накладываем две шелковые держалки на расширенное устье мочеточника. Циркулярным разрезом вокруг устья мочеточника рассекаем слизистую оболочку. Частично тупым, частично острым путем мобилизуем дистальный отрезок мочеточника и подтягиваем его в мочевой пузырь на 2,5—3,5 см (рис. 21). Тупым путем, интрамускулярно образовываем туннель протяженностью 1,5—3 см от места физиологического расположения устья мочеточника вниз к льетодиевому треугольнику. Через вновь сформированный туннель проводим мобилизованный отрезок мочеточника и фиксируем устье его к слизистой оболочке мочевого пузыря на новом месте (рис. 22).
Мобилизация мочеточника
Рис. 21. Мобилизация мочеточника (схема).
Дефект слизистой оболочки на месте ранее располагавшегося устья ушиваем тремя- двумя кетгутовыми швами (рис. 23).
Расположение устьев по окончании операции
Рис. 23. Расположение устьев по окончании операции (схема).
Проведение мочеточника через вновь образованный туннель
Рис. 22. Проведение мочеточника через вновь образованный туннель (схема).

Мы полагаем, что данную методику с успехом можно применять как при гидроуретере, вызванном пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так и при сужении интрамурального отдела мочеточника без резкой эктазии вышележащих отрезков его. Мы прооперировали таким образом 37 больных с мегауретером, вызванным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. После операции у всех больных рефлюкс исчез.
По сравнению с другими методиками предложенная нами более физиологична в силу того, что физиологическая дорожка мочи остается непрерывной. Опасность сужения анастомоза и возобновления рефлюкса не больше, чем при других туннельных имплантациях.
В арсенал оперативных способов лечения пузырномочеточникового рефлюкса, сопровождающегося гидроуретером, в последние годы прочно вошел метод Gregoir (1964). Суть операции заключается в погружении предварительно мобилизованного мочеточника в стенку мочевого пузыря. Производят мобилизацию терминального отдела мочеточника из задней стенки мочевого пузыря. От места впадения мочеточника по направлению к верхушке на протяжении 3 см рассекают детрузор до слизистой оболочки. В образованный раневой канал укладывают расширенный мочеточник. Над ним отдельными кетгутовыми швами сшивают стенку мочевого пузыря.
В клинической практике нередко используют методику Politano — Leadbetter (рис. 24). Эта операция заключается в удлинении интрамурального отдела мочеточника за счет косого расположения реимплантированного мочеточника.
Схема операции Politano — Leadbetter
Рис. 24. Схема операции Politano — Leadbetter.

При оперативном лечении мегауретера с успехом может быть применена методика, разработанная Bishoff (рис. 25). Суть ее в продольно-поперечной резекции нижней трети мочеточника с сохранением интрамуральной зоны.
В 1973 г. Н. Л. Кущ несколько видоизменил операцию продольной резекции мочеточника. Автор предлагает мобилизовать мочеточник на всем протяжении (от лоханки до мочевого пузыря) с сохранением его брыжейки. Измерив расстояние от лоханки к мочевому пузырю, выкраиваем лоскут (производим продольно-поперечную резекцию мочеточника — противобрыжеечной части его и незначительного участка брыжеечной зоны, не повреждая брыжейку, рис. 26,а), который по длине и диаметру соответствовал бы возрастной норме. После удаления выкроенного из мочеточника лоскута накладываем однорядные узловые кетгутовые швы на поперечную линию разреза мочеточника (восстанавливая непрерывность мочеточника по протяжению,  рис. 26, б), а затем на продольную. Ушивание мочеточника осуществляем на катетере. Сформированный мочеточник реимплантируем или по методу Politano — Leadbetter, или по трансвезикальной интрамускулярной методике (рис. 26, в). В том случае, если надо удалить большую часть или весь мочеточник, используют выключенную петлю тонкой кишки (рис. 27). Способы соединения лоханки с тонкокишечным трансплантатом и мочевым пузырем могут быть самыми различными. Мы отдаем предпочтение наложению анастомоза между лоханкой и тонкокишечным трансплантатом конец в конец, а между мочевым пузырем и илеотрансплантатом — конец в бок.
Схема операции Bishoff
Рис. 25. Схема операции Bishoff.
Из 97 больных, страдающих мегауретером, 48 произведено 85 операций, из них 49 пластических. Исходя из нейрогенной теории патогенеза мегауретера, 13 больным выполнен неоуретероцистоанастомоз с резекцией предпузырного отдела мочеточника. У 11 больных резецированный мочеточник пересажен в мочевой пузырь субмукозно.
Модификации операции Bishoff
Рис. 26. Модификации операции Bishoff.

Схема операции замещения мочеточника петлей тонкой кишки
Рис. 27. Схема операции замещения мочеточника петлей тонкой кишки.

Наблюдение этих больных в динамике показало, что почти у половины из них (6 оперированных) не получено желаемого эффекта — расширение мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс не исчезли. Из 2 больных с мегауретером удвоенной почки, которым произведен уретеро-уретероанастомоз с резекцией и субмукозной пересадкой мочеточников в мочевой пузырь, у одного не устранено расширение мочеточника и отмечалась задержка пассажа мочи справа. Ребенок подвергнут повторному оперативному вмешательству через 5 лет — удалению почки. 2 детей с удвоенной почкой выздоровели после резекции мегауретера и расширенного атрезированного добавочного мочеточника удвоенной почки. Стойкий клинический эффект, прослеженный в течение 5 лет, получен после резекции верхнего полюса удвоенной ночки и расширенного эктопированного мочеточника. У 2 детей произведен неоуретеропиелоцистоанастомоз с субмукозной пересадкой обоих мочеточников. У 1 больного с двусторонним мегауретером создан анастомоз между расширенной до огромных размеров лоханкой и мочевым пузырем. Однако успеха эта операция не принесла, и ребенок неоднократно подвергался повторным оперативным вмешательствам. Безуспешным было помещение расширенных атоничных мочеточников в туннель, сделанный у 2 больных из стенки сигмовидной кишки, с резекцией и субмукозиой пересадкой их в мочевой пузырь — перистальтика мочеточника не улучшилась, и больные прооперированы повторно.
В тех случаях, когда причиной гидроуретера или пузырно-мочеточникового рефлюкса является наличие супра- или инфравезикального препятствия, первый этап оперативного лечения заключался в устранении этого препятствия. У одного больного произведена резекция интрамурального отдела мочеточника, у двух других — удаление клапана задней уретры с последующей антирефлюксной операцией, у четвертого — рассечение контрактуры шейки мочевого пузыря. Этот больной в связи с присоединением вторичного пиелонефрита и почечной недостаточности умер.
Считаем необходимым несколько подробней остановиться на интестинальной пластике мочеточников. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились оптимистические высказывания об этом методе лечения врожденных мегауретеров.
В 1965 г. мы (Н. Л. Кущ и соавт.) писали о положительных результатах лечения мегауретера при использовании интестинальной пластики. Наши данные были основаны на наблюдениях прооперированных детей в течение сравнительно короткого промежутка времени (от 1 мес до 2,5 года). Однако при изучении отдаленных результатов в течение 3—6 лет после операции оказалось, что ни у одного из оперированных больных не нормализовался пассаж мочи по мочевым путям. Более того, пересаженная петля кишки увеличилась в размерах (как в диаметре, так и в длину) и явилась огромным дополнительным резервуаром для скопления мочи. Эти больные обречены на повторные оперативные вмешательства.
Больной Б., 16 лет, поступил в клинику 11 /V 1971 г. с жалобами на редкие безболезненные мочеиспускания малыми порциями, отсутствие позывов на мочеиспускание, общую слабость. Болен с рождения. Впервые обследован в клинике в 1960 г., выявлены двусторонний мегауретер, мегацистис, двусторонний гидронефроз, вторичный хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность. В 1960 г. произведена левосторонняя нефропиелостомия. В 1961 г. наложен анастомоз между расширенной до больших размеров левой лоханкой и мочевым пузырем. В 1965 г. произведена резекция мегауретера слева. В течение всего времени болезни состояние ребенка оставалось средней тяжести, периодически наступали обострения хронического пиелонефрита, нарастала почечная недостаточность (остаточный азот крови доходил до 160 мг%, относительная плотность мочи оставалась в пределах 1001 — 1005). Ввиду безуспешности ранее предпринятых оперативных вмешательств решено произвести левостороннюю пиелоилеоцистопластику, которая выполнена в 1967 г. с одновременным ушиванием нефростомы слева. В первые месяцы после илеопластики был самостоятельный акт мочеиспускания, остаточный азот сыворотки крови в пределах нормы, общее состояние улучшилось. Выписан домой для амбулаторного лечения.
Через 1 год поступил в клинику в состоянии уремии (остаточный азот крови 150 мг%, остаточной мочи до 2,5 л). В результате проведенной массивной дезинтоксикационной терапии состояние ребенка улучшилось, остаточный азот крови снизился до 40—50 мг%, а количество остаточной мочи — до 200—500 мл. Относительная плотность мочи колебалась в пределах 1001—1008. Впервые отмечено снижение слуха. При очередном урологическом обследовании выявлено резкое снижение функции правой почки (выделение индиго- кармина справа на 25-й минуте отсутствовало), снижена функция левой почки. В состоянии средней тяжести выписан для амбулаторного лечения. До 1970 г. периодически поступал в клинику в состоянии предуремии, уремии, из которой с трудом удавалось вывести интенсивной терапией. На цистограмме, произведенной в 1970 г., через 3 года после илеопластики, выявлено резкое расширение и удлинение илеотрансплантата, который является резервуаром для скопления мочи в количестве до 2 л. Решено выполнить резекцию трансплантата. В качестве подготовительного этапа к операции в 1970 г. больному наложена правосторонняя разгрузочная нефростома. Правая почка представлена мешкообразным образованием размером 16X18X20 см. Толщина паренхимы 0,3—0,2 см. Послеоперационный период протекал с обострением хронического пиелонефрита, почечной недостаточностью в фазе декомпенсации. Огромными усилиями удалось вывести больного из этого состояния, 24/02 1971 г. произведена продольная и поперечная резекция тонкокишечного трансплантата с наложением левосторонней нефростомы. Послеоперационное течение относительно гладкое. 18/VI 1971 г. произведена резекция правой лоханки, продольная и поперечная резекция правого мочеточника, наложен неоуретеропиелоцистоанастомоз. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали явления хронической почечной недостаточности, и 3/VIII 1971 г. больной умер.
У остальных детей, которым произведена илеопластика, в настоящее время с большим трудом удается компенсировать хроническую почечную недостаточность. Только 1 больная выздоровела после удаления левой почки и пересаженной петли тонкой кишки (правая почка и мочеточник не поражены).



 
« Хирургия детского возраста   Хирургия пороков развития толстой кишки у детей »