Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Возрастная анатомия толстой кишки и органов таза - Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Эмбриологическое развитие толстой кишки
Возрастная анатомия толстой кишки и органов таза
Функция толстой кишки
Общая симптоматология пороков развития толстой кишки
Рентгенодиагностика пороков развития толстой кишки
Лабораторные исследования пороков развития толстой кишки
Особенности проктологических операций у детей
Обезболивание проктологических операций у детей
Организация проктологической операции и оперативная техника
Послеоперационный уход и долечивание в послеоперационном периоде
Мегаколон
Болезнь Гиршпрунга
Патологическая анатомия болезни Гиршпрунга
Симптоматология, клиническая картина и диагностика болезни Гиршпрунга
Рентгенодиагностика болезни Гиршпрунга
Дифференциальный диагноз болезни Гиршпрунга
Лечение болезни Гиршпрунга
Техника радикальной операции по Свенсону-Хиату-Исакову
Техника радикальной операции по Дюамелю-Баирову
Операция Соаве при болезни Гиршпрунга
Операция по Соаве-Ленюшкину  при болезни Гиршпрунга
Операция Ребейна при болезни Гиршпрунга
Результаты лечения болезни Гиршпрунга
Сравнительная оценка радикальных операций при болезни Гиршпрунга
Идиопатический мегаколон
Симптоматология, клиническая картина и диагностика идиопатического мегаколона
Тактика и лечение при идиопатическом мегаколон
Идиопатический мегаректум
Аноректальные пороки развития
Эктопия анального отверстия
Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе
Лечение врожденных свищей при нормально сформированном заднем проходе
Врожденные сужения заднего прохода
Дифференциальный диагноз и лечение врожденных сужений заднего прохода
Атрезии заднего прохода
Атрезии заднего прохода со свищами
Свищ в мочевую систему
Атрезии заднего прохода со свищами на промежность
Лечение атрезий заднего прохода
Послеоперационное лечение атрезий заднего прохода
Результаты лечения атрезий заднего прохода
Казуистика атрезий заднего прохода
Повторные операции

Сведения об анатомии толстой кишки детально изложены в специальных руководствах. Здесь мы ограничимся лишь некоторыми данными в плане возрастных особенностей и теми сведениями, которые имеют прямое отношение к хирургии пороков развития толстой кишки.
Толстая кишка. Толстая кишка состоит из шести основных отделов: слепой, восходящей ободочной (colon ascendens), поперечной ободочной (colon transversum), нисходящей ободочной (colon descendens), сигмовидной (colon sigmoideum) и прямой (rectum) кишок. У новорожденных длина толстой кишки составляет 66—67 см. С возрастом длина ее увеличивается. К 6-месячному возрасту она равна 69 см, к 1 году — 83 см, к 3 годам — 86 см, в возрасте 7 лет — 108 см, 10 лет —118 см (Ф. Г. Дебеле).
Стенку толстой кишки составляют слои: слизистый (tunica mucosa), подслизистый (submucosa), мышечный (tunica muscularis) и серозный (tunica serosa).
Слизистая оболочка толстой кишки отличается от слизистой оболочки тонкой отсутствием ворсинок. Подслизистая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей основную массу сосудов. Мышечную оболочку составляют два слоя: наружный, продольный, и внутренний, циркулярный. Наружный слой не прикрывает толстую кишку по всей окружности, а собирается в три хорошо выраженных продольных пучка, которые называются teniae coli. Располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга в виде лент шириной от 1 до 1,5 см, продольные пучки мышц тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки. Teniae coli несколько короче кишки, поэтому кишка складывается, образуя выпячивания (hauslrae). У новорожденных гаустрация выражена слабо, а начиная с грудного возраста она становится более отчетливой. Внутренний циркулярный мышечный слой является сплошным.
Толщина стенок толстой кишки у взрослых в норме составляет 1,5 см, у детей — около 1,2 см.
Анатомия толстой кишки, изменяясь с возрастом, обретает также индивидуальные различия.
Слепая кишка может иметь мешковидную, полусферическую, бухтообразную, воронкообразную формы. У новорожденных она обычно лежит высоко, а начиная с первого месяца жизни опускается до уровня гребешка подвздошной кости. Окончательное формирование слепой кишки обычно заканчивается к 7 годам, когда она приобретает свой обычный, типичный для взрослого человека вид. У маленьких детей слепая кишка более подвижна, чем у взрослых, вследствие наличия длинной брыжейки. У новорожденных кишка соприкасается с печенью, петлями тонких кишок, а иногда с сигмовидной кишкой. К 12—14 годам топографо-анатомические взаимоотношения слепой кишки соответствуют таковым у взрослого.
Восходящая ободочная кишка у новорожденных слабо развита: длина ее 1,5 — 2 см, стенка тонкая.

положения поперечноободочной кишки
Рис. 6. Варианты положения поперечноободочной кишки (по П. А. Куприянову).

К 4 годам жизни восходящая ободочная кишка сравнивается по длине с нисходящей, а после 7 лет устанавливаются те же соотношения длины восходящей и нисходящей кишок, что и у взрослых (Ф. И. Валькер). Но данным Ф. Г. Дебеле, длина восходящей кишки у грудных детей равна 7 см, а в 10-летнем возрасте она достигает 13 см. Характерной особенностью восходящей ободочной кишки новорожденных и грудных детей являются перегибы, отсутствие гаустрации. Топографические взаимоотношения восходящей кишки с соседними органами сильно меняются. У новорожденных кишка прикрыта печенью сверху и спереди; у 3—4-месячных детей она только сверху соприкасается с печенью, а спереди к ней примыкает брюшная стенка, с медиальной стороны лежат петли тонких кишок и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Иногда восходящая кишка имеет самостоятельную брыжейку.
Поперечноободочная кишка у новорожденных часто образует перегибы, которые с возрастом постепенно сглаживаются. Ф. Г. Дебеле объясняет это тем, что во внутриутробном периоде поперечноободочная кишка растет относительно быстрее туловища. У детей до 1 года длина кишки равна в среднем 26—28 см, а к 10 годам достигает 35 см. Подвижность поперечноободочной кишки у новорожденных и грудных детей значительно меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, что объясняется малой длиной брыжейки. Последняя у новорожденных равна 1,5—2 см, к 17г годам она удлиняется до 5—8 см, к 14 годам достигает 14—15 см.
До 5-месячпого возраста поперечноободочная кишка прикрыта печенью. С возрастом кишка опускается, однако положение ее непостоянно (рис. 6) и зависит от ряда условий: тонуса мышечного слоя ее стенки, состояния передней стенки живота, степени наполнения кишечника, состояния соседних органов и т. п.
Нисходящая ободочная кишка у новорожденных более развита, чем восходящая. Это выражается, в частности, в том, что она длиннее. Как и у взрослых, нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон и лишь в 25% случаев имеет брыжейку. Длина ее у новорожденных равна 5 см. К годовалому возрасту длина нисходящей кишки увеличивается до 10 см, в возрасте от 1 года до 5 лет — до 13 см, от 5 до 10 лет — до 16 см.
Сигмовидная кишка у новорожденных равна 15—20 см, в 2—3-месячном возрасте — 15—23 см, в возрасте 4—6 месяцев — 23—25 см, от 6 месяцев до 1 года — 25—30 см, к 10-летнему возрасту она достигает 37— 38 см (Л. И. Гончаренко, 1959). До 5-летнего возраста сигмовидная кишка имеет длинную брыжейку и образует ряд петель, которые нередко подходят к нижней поверхности печени. В этот период кишка размещается главным образом в брюшной полости над входом в малый таз. Изменения положения сигмовидной кишки весьма демонстративны.

Их связывают обычно с дисгармонией развития костного таза и ускоренным ростом толстой кишки. Вследствие этого кишка принимает всевозможные причудливые формы вне малого таза, располагаясь то в среднем отделе брюшной полости, то в правой подвздошной ямке (А. А. Хонду, 1936). В топографии сигмовидной кишки большое значение имеет корень ее брыжейки, который по мере роста организма опускается с уровня III — IV поясничных позвонков на крестец (А. Ю. Созон- Ярошевич, 1926). В зависимости от смещения корня брыжейки изменяется и расположение петель кишки и их направление. Сигмовидная кишка нередко принимает И-образную и другие формы (рис. 7).
положения сигмовидной кишки
Рис. 7. Варианты положения сигмовидной кишки (по П. А. Куприянову).

После 5-летнего возраста происходит некоторое укорочение брыжейки и кишка опускается в малый таз, располагаясь приблизительно также, как у взрослых. Прямая кишка начинается на уровне I крестцового позвонка и лежит значительно ближе к средней линии, чем у взрослых. В отличие от взрослых кишка у детей расположена по прямой линии. С 6-месячного возраста появляются искривления прямой кишки, зависящие от втяжений ее стенок с той или другой стороны. В грудном возрасте можно наблюдать 1—2 втяжения, в более старшем — 2—3 втяжения. У детей раннего возраста прямая кишка имеет только цилиндрическую форму; в более старшем возрасте появляются переходная и ампулярная формы (А. М. Аминев, 1965).
Длина прямой кишки постепенно увеличивается с 3,7—4,7 си у новорожденного до 15—18 см у детей старшего возраста. У маленьких детей прямая кишка тонкостенная, клетчатка в ее окружности отсутствует.
Несколько подробнее остановимся на отличиях в строении прямой кишки по сравнению с другими отделами толстой.
Продольные мышечные волокна, образующие в стенке толстой кишки teniae coli, при подходе к прямой кишке рассыпаются, сливаются с циркулярным слоем и образуют сплошной слой. Исчезают боковые выпуклости толстой кишки — haustrae. По мере приближения к заднепроходному отверстию на уровне белой линии круговые гладкие мышечные волокна прямой кишки утолщаются до 6 мм, образуя внутренний сфинктер (sphincter ani internus), ширина которого достигает 3 см. Частью волокон внутренний сфинктер переплетается с волокнами наружного сфинктера и оканчивается на месте соединения анального канала с кожей.
Наружный сфинктер (sphincter ani externus), состоящий из поперечнополосатых мышц, находится непосредственно под кожей и циркулярно охватывает промежностный отдел прямой кишки. По данным А. М. Аминева, толщина его составляет 0,8—2 см, высота — 3—4 см.
Наружный сфинктер состоит из трех порций: подкожной, поверхностной и глубокой, отделенных друг от друга тонкими фиброзными перегородками, через которые проходят сосуды, продольные волокна и мышцы, поднимающие задний проход.
строение промежностного отдела прямой кишки
Рис. 8. Схема строения промежностного отдела прямой кишки (по А. М. Аминеву).

1 — морганиевы крипты; 2— морганьевы валики; 3 — полулунные морганьевы заслонки; 4 — белая линия; 5—циркулярный мышечный слой; 6 — продольный мышечный слой; 7— мышца, поднимающая задний проход; 8 — внутренний сфинктер; 9 — наружный сфинктер.

Кроме двух основных анальных сфинктеров, в некоторых участках прямой кишки круговые мышечные волокна образуют дополнительные скопления.

Наиболее постоянными из них являются два утолщения: 1) так называемый третий сфинктер, впервые описанный Nelaton и затем подробно изученный К. Теннером, располагающийся примерно в средней части ампулы прямой кишки; 2) сфинктер О’Берна — Пирогова —Мутье, располагающийся на месте перехода сигмовидной кишки в прямую, на уровне мыса или несколько выше. По мнению ряда авторов, указанные анатомические образования могут играть определенную роль при ампутации нижней части прямой кишки, заменяя утраченный естественный жом заднего прохода. Однако ввиду значительной вариабельности и непостоянства места расположения их многие авторы отрицают значение этих сфинктеров.
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, который в анальной части постепенно переходит в многослойный плоский эпителий. На протяжении надампулярной части и ампулы слизистая оболочка имеет продольные и поперечные складки, степень выраженности которых зависит от наполнения прямой кишки.
Постоянными складками являются морганьевы валики числом 8—10, длиной 2—4 см. Углубления между валиками называют морганьевыми криптами (рис. 8).
К числу возрастных особенностей прямой кишки следует отнести выраженность эмбриональной постанальной кишки у детей грудного возраста, особенно недоношенных (Л. В. Логинова, 1959).
Топографо-анатомические взаимоотношения прямой кишки с соседними органами у детей младшего возраста заметно отличаются от этих соотношений у детей старшего возраста и взрослых.
Только при сильном наполнении прямая кишка примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, предстательной железе и семенным пузырькам (Ф. И. Валькер).
Кровоснабжение толстой кишки у детей принципиально не отличается от кровоснабжения у взрослых (рис. 9, 10, 11).
Все сосуды, питающие толстую кишку, анастомозируют между собой и образуют артериальные аркады первого, а в области углов иногда второго и третьего порядка. Соединяясь между собой, аркады образуют так называемый краевой сосуд на всем протяжении ободочной кишки, от которого отходят прямые сосуды, внедряющиеся в толщу стенки кишки (П. И. Дидковский, 1961). Расстояние краевой артерии или аркад от стенки кишки колеблется от 1,5 до 5 см.
Кровоснабжение толстой кишки
Рис. 9. Кровоснабжение толстой кишки (но Г. Е. Островерхову, Д. Н. Лубоцкому, Ю. М. Еомашу).
1 — a. mesenterica superior; 2 — a. colica media; 3— a. colica dextra; 4 — а. ileocolica; 5 —a. mesenterica inferior; 6 — a. colica sinistra; 7 — aa. sigmoideae; 8 — a. rectalis superior; 9 —rectalis media; 10 — a, rectalis inferior

И. Л. Иоффе (1961) считает, что по интенсивности кровоснабжения толстая кишка представляется состоящей из сегментов, соответствующих звеньям краевого сосуда — аркадам. В каждом таком сегменте краевые отделы имеют сравнительно наибольшее, а средний — наименьшее кровоснабжение. Эта сегментарность кровоснабжения — принципиальная особенность толстой кишки по сравнению с тонкой. Расположенные между аркадами первого порядка несколько рядов мелких аркад последующих порядков, раздробляя эту сегментарность, выравнивают давление в краевом сосуде и обеспечивают практически равномерное кровоснабжение почти всей толстой кишки.
Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки
Рис. 10, Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки (по В. Н. Войленко, А. И, Меделяну, В М. Омельченко).
1 — a. mesenterica inferior; 2 — a, colica sinistra; 3 — аа. sigmoideae; 4 — colon sigmoideum; 5 — a. rectalis superior.
1 — нижний брыжеечный ганглий; 2 — узлы пограничного симпатического ствола; 3 — верхнее геморроидальное сплетение; 4 — п. hypogastricus; 5 — корешки крестцовых нервов; 6 — нижний геморроидальный нерв; 7 — срамной нерв.

Изгибы толстой кишки (печеночный и особенно селезеночный) располагаются у средних отделов соответствующих аркад и поэтому отличаются сравнительно худшими условиями кровоснабжения. Этот факт приходится учитывать при определении границ резекции. В последнее время большое внимание обращают на изучение интрамурального кровоснабжения толстой кишки (Н. В. Крылова, 1953; Brockis, Moffat, 1958; Griffiths, 1961; Welsh, 1963; M. И. Урманов, 1965). Интрамуральные сосуды представляют непосредственное продолжение прямых сосудов, которые проникают через мышечный слой и образуют подслизистое сосудистое сплетение, от которого отходят тонкие артерии к слизистой оболочке и возвратные веточки через мышечный слой к серозной оболочке. Сопоставляя данные об экстра- и интрамуральной васкуляризации толстой кишки, Т. Н. Лихачева (1951) пришла к заключению, что наилучшие условия кровообращения создаются в сегментах слепой и сигмовидной кишок, средние — в восходящей и поперечнободочной, наихудшие — в нисходящей ободочной, особенно в области селезеночного изгиба. Данный факт также подлежит учету при операции. В частности, противоестественный задний проход не следует накладывать на сегменты с наихудшими условиями кровоснабжения; по возможности следует избегать анастомозов в этих местах при резекции.
Вены толстой кишки соответствуют артериям и впадают в v. portae. Венозная сеть прямой кишки образуется из многочисленных разветвлений одноименных с артериями вен, составляющих plexus venosus. Венозный отток совершается в систему воротной вены (v. portae) и систему нижней полой вены (v. cava inferior).
Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки располагаются в основном по ходу артерий. В слепой кишке и червеобразном отростке они более многочисленны по сравнению с другими отделами. Эти сосуды отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, заложенным в брыжейке поперечноободочной кишки, сигмовидной и частично в брыжейке тонкой кишки. Отсюда лимфа попадает в узлы, расположенные у корня брыжейки тонкой кишки, а от последних — truncus intestinalis и далее в cysterna chili.
Схема кровоснабжения прямой кишки
Рис. 11. Схема кровоснабжения прямой кишки (по В. Н. Войленко, А. И. Меделяну, В. М. Омельченко).
1 — a. abdominalis; 2— а. mesenterica inferior; 3 — a. colica sinistra; 4 — аа. sigmoideae; 5 — a. rectalis superior; 6 — a. sacralis media; 7 — a. iliaea communis; 8 — a. iliaca externa; 9 — a. iliaea interna; 10 — a. umbilicalis; 11— a. gluteae superior; 12— a. obturatoria; 13 — a. sacralis lateralis; 14 — a. gluteae inferior; 15 — a. rectalis media; 16 — a. pudenda interna; 17 — a. rectalis inferior.

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от прямой кишки, в основном расположены по ходу прямокишечных артерий. От верхней части прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне,— в подчревные лимфатические узлы, от области заднепроходного отверстия — в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки широко анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.
Интрамуральные лимфатические сосуды прямой кишки изучены П. И. Борзыкиной (1950) на 100 трупах новорожденных детей. По ее данным, интрамуральные сосуды залегают в кишечной стенке в виде двух сплетений: одно в подслизистом слое, другое — между пучками циркулярных и продольных мышечных волокон. Они анастомозируют между собой. Обнаруженные П. И. Борзыкиной в подслизистом слое клубки и цистерны, названные «запасными резервуарами», играют большую роль в обеспечении быстрого всасывания жидкостей из прямой кишки.
Иннервация толстой кишки у детей также принципиально не отличается от взрослых. Однако остановимся на ней несколько подробнее ввиду особого значения в понимании ряда патологических состоянии. Кишечный тракт имеет два иннервационных механизма:            экстрамуральный (внешний) и интрамуральный (местный). Все отделы толстой кишки получают экстрамуральную иннервацию из симпатической (plexus mesentericus superior et inferior) и парасимпатической (n. vagus) систем. Обе эти системы выполняют противоположные функции. Например, замедление перистальтики кишок, угнетение секреции желез, сокращение внутреннего сфинктера прямой кишки вызываются раздражением симпатической иннервации, а усиление перистальтики и расслабление сфинктеров — парасимпатической.
Преганглионарные волокна симпатических нервов выходят из боковых рогов спинного мозга V—VII грудных сегментов, идут по соответственным rami communicantes albi в симпатический ствол и далее без перерыва в состав nn. splanchnici majores (VI—IX сегменты) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и брыжеечных сплетений (ganglion coeliaca et ganglion mesentericum superior et inferior). Отсюда возникают постганглионарные волокна, идущие к толстой кишке. Ветви верхнего брыжеечного сплетения (pl. mesentericum superior) направляются в червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и правую половину поперечнободочной кишки.

Рис. 12 Схема иннервации прямой кишки (по Бэкону).
Схема иннервации прямой кишки
1 — нижний Брыжеечный ганглий; 2   — узлы пограничного симпатического ствола: 3 — верхнее геморроидальное сплетение: 4 — n. hypogastricus; 5 — корешки крестцовых нервов; 6 — нижний геморроидальный нерв; 7 — срамной нерв.

Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных стволов. Нижнее брыжеечное сплетение (pl. mesentericum inferior) иннервирует левую половину поперечноободочной кишки и нисходящую ободочную, располагаясь в периваскулярной клетчатке одноименной артерии (М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкевич, 1968). Из ganglion mesentericum inferior начинаются постганглионарные волокна, идущие в состав nn. hypogastrici до гладкой мускулатуры мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишок.
Парасимпатическая иннервация толстой кишки до сигмовидной осуществляется за счет n. vagus. Преганглионарные нервные волокна из дорсального вегетативного ядра блуждающего нерва доходят до терминальных узлов, находящихся в толще кишечной стенки. Постганглионарные волокна от этих узлов идут к гладким мышцам и железам. Сигмовидная и прямая кишки иннервируются nn. splanchnici pelvici, идущими от боковых рогов спинного мозга II—IV крестцовых сегментов. Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке поперечнополосатой мускулатуры иннервируется не только вегетативными нервами, но и срамным нервом (n. pudendus) (рис. 12).
Внутренний сфинктер прямой кишки иннервируется симпатическими волокнами. идущими по верхним прямокишечным нервам из нижнего брыжеечного сплетения, подчревных симпатических узлов, и волокнами пресакрального нерва, являющегося ветвью верхнего подчревного сплетения.
Наружный сфинктер, слизистую оболочку анального канала и часть перинеальной кожи иннервируют геморроидальные нервы, являющиеся ветвями срамного нерва. В тазу они направляются параллельно нижней ректальной артерия от запирательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек ишиоректальную впадину. Чаще всего с каждой стороны встречаются 2—4 геморроидальных нерва
Интрамуральная нервная система состоит из трех нервных сплетений: межмышечного ауэрбаховского, подслизистого мейснеровского и подсерозного, описанного В. П. Воробьевым. Анатомические особенности и гистоструктура этих сплетений описаны в работах К. М. Быкова (1947—1954), E. М. Крохина (1947), В. А. Лебедева (1952), Н. Г. Колосова (1962), Т. Л. Лихачевой (1962) и др.
По данным И. Н. Потаповой (1957) и Ю. Ф. Исакова (1965), межмышечное сплетение представляет собой петлистую сеть, образованную пучками нервных волокон  в местах разделения или сближения которых  располагаются скопления нервных клеток — узлы. Петли ауэрбаховского сплетения имеют округлую, овальную, реже трех- и четырехугольную форму с закругленными краями; большая часть клеток вытянута в поперечном направлении по отношению к продольной оси кишечника. Количество нервных клеток в узлах у новорожденных колеблется от нескольких до 40—50 в каждом. С возрастом количество нервных клеток в узлах сплетения увеличивается. К 5—7 годам оно возрастает до 150 клеток в узле, а к 12 годам строение ауэрбаховского сплетения сближается со строением сплетения у взрослых.

Схема мышцы, поднимающей задний проход

Рис.13 Схема мышцы, поднимающей задний проход (по А. Н. Рыжиху).
1 — копчик, 2 — подвздошно-копчиковая мышца; 3 — лонно-копчиковая мышца; 4 — лонно-прямокишечная мышца; 5 — заднепроходное отверстие.
Чувствительная иннервация толстой кишки осуществляется мякотными нервными волоконцами, которые проникают во все слои кишечной стенки и образуют там чувствительные окончания. Наибольшее количество рецепторов обнаруживается в дистальных отделах толстой кишки и, особенно в прямой кишке (Н. Б. Лаврентьева, 1952), что играет большую роль в акте дефекации. С возрастом количество мякотных волокон увеличивается и одновременно нарастает степень их миелинизации, вследствие чего реакция на рефлекторное раздражение становится более локальной.
Эта богатая и разнообразная иннервация толстой кишки уже сама по себе предопределяет исключительную роль, которая принадлежит нервной системе в ее физиологии и развитии тех или иных патологических состояний.
Таз и тазовые органы. Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошными костями и составляет большой таз; ниже пограничной линии начинается малый таз (Г. Е. Островерхой, Д. Н. Лубоцкий, IO. М. Бомаш). Дистальную часть таза ограничивает группа мышц, образующая тазовое дно. Из этих мышц наиболее близкое анатомическое и функциональное отношение к прямой кишке имеет парная мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), которая состоит из трех порций (рис. 13); подвздошно-копчиковой, лонно-копчиковой и лонно-прямокишечной мышц. Особое значение в хирургии аноректальных пороков имеет лоннопрямокишечная мышца, именуемая зарубежными авторами «пуборектальной пращой» (Stephens, Rehbein и др.). Учет ее взаимоотношения с порочно развитой кишкой и сохранение ее при операции играют важнейшую роль в обеспечении нормальной функции конечного отдела прямой кишки.
У новорожденных детей подвздошные кости имеют вертикальное расположение, подвздошные ямки слабо выражены. Поясничная часть почти без изгиба переходит в крестцовую. Вход в полость таза узкий. Интенсивный рост тазовых костей наблюдается в возрасте 3—4 лет. В течение первых лет жизни размеры таза девочек относительно меньше, чем у мальчиков. К 8—9 годам эта разница исчезает, и к периоду половой зрелости таз девочек по своим размерам превосходит мужской.
Брюшина, выстилающая значительную часть полости таза, у новорожденных тонкая, предбрюшинный жир почти отсутствует.
Дугласово  пространство у новорожденных глубокое. По мере роста ребенка и опускания органов малого таза дугласово пространство становится более плоским.
Мочеточники ввиду слабого развития жировой клетчатки легко смещаются, и этим объясняется изменение их положения в связи с наполнением мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишок. По мере развития жировой клетчатки мочеточники становятся менее подвижными. Впадение мочеточников в мочевой пузырь расположено сравнительно высоко, а интрамуральная часть согнута под прямым углом. Чем ребенок старше, тем более выпрямляется ход мочеточников.
Мочевой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму. Значительная часть его выдается над симфизом, и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала нередко лежит на уровне симфиза. После 1,5 лет веретенообразная форма пузыря начинает сглаживаться. У новорожденных передняя стенка мочевого пузыря на довольно большом протяжении примыкает к внутренней поверхности передней брюшной стенки.
Предстательная железа у новорожденных и детей раннего возраста расположена относительно высоко. Растет она медленно; заметный рост ее наблюдается в возрасте от 10 до 16 лет. До этого предстательная железа более мягкая на ощупь, чем у взрослых.
Семявыносящий проток топкий, поперечный размер его у новорожденных равен в среднем 0,6 мм, у детей в возрасте 5 лет — 0,8 мм, 11 лет — 1,1 мм, 14 лет — 1,6 мм.
Семенные пузырьки постепенно и медленно увеличиваются в размерах. Формой они уже у новорожденных напоминают таковую у взрослых. Расположены пузырьки высоко, соответственно положению мочевого пузыря в этом возрасте, в связи с чем у новорожденных они со всех сторон покрыты брюшиной. К 2-летнему возрасту семенные пузырьки опускаются настолько, что оказываются лежащими почти полностью внебрюшинно, за исключением вершины.
Яичники у новорожденных расположены высоко и находятся вне полости малого таза. В расположении их наблюдаются большие индивидуальные различия: в одних случаях они расположены на уровне промоптория, в других — ниже. У новорожденных яичники отклонены кпереди и обычно смещены вправо, что соответствует смещению матки. К 5-летнему возрасту яичники принимают положение, свойственное взрослым.
Матка у новорожденных выдается над лобком. Характерным ее положением является anteversio anteflexio. Retroflexio наблюдается редко. До 2 лет матка имеет вытянутую форму, к 8—9 годам приобретает круглую.
Таким образом, в возрастной анатомии органов таза у детей можно отметить важную закономерность — более высокое расположение этих органов у новорожденных и детей раннего возраста. Данный факт подлежит учету при выполнении оперативного вмешательства на дистальных отделах толстой кишки.



 
« Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей   Хирургия рака пищевода »