Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Эктопия анального отверстия - Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Эмбриологическое развитие толстой кишки
Возрастная анатомия толстой кишки и органов таза
Функция толстой кишки
Общая симптоматология пороков развития толстой кишки
Рентгенодиагностика пороков развития толстой кишки
Лабораторные исследования пороков развития толстой кишки
Особенности проктологических операций у детей
Обезболивание проктологических операций у детей
Организация проктологической операции и оперативная техника
Послеоперационный уход и долечивание в послеоперационном периоде
Мегаколон
Болезнь Гиршпрунга
Патологическая анатомия болезни Гиршпрунга
Симптоматология, клиническая картина и диагностика болезни Гиршпрунга
Рентгенодиагностика болезни Гиршпрунга
Дифференциальный диагноз болезни Гиршпрунга
Лечение болезни Гиршпрунга
Техника радикальной операции по Свенсону-Хиату-Исакову
Техника радикальной операции по Дюамелю-Баирову
Операция Соаве при болезни Гиршпрунга
Операция по Соаве-Ленюшкину  при болезни Гиршпрунга
Операция Ребейна при болезни Гиршпрунга
Результаты лечения болезни Гиршпрунга
Сравнительная оценка радикальных операций при болезни Гиршпрунга
Идиопатический мегаколон
Симптоматология, клиническая картина и диагностика идиопатического мегаколона
Тактика и лечение при идиопатическом мегаколон
Идиопатический мегаректум
Аноректальные пороки развития
Эктопия анального отверстия
Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе
Лечение врожденных свищей при нормально сформированном заднем проходе
Врожденные сужения заднего прохода
Дифференциальный диагноз и лечение врожденных сужений заднего прохода
Атрезии заднего прохода
Атрезии заднего прохода со свищами
Свищ в мочевую систему
Атрезии заднего прохода со свищами на промежность
Лечение атрезий заднего прохода
Послеоперационное лечение атрезий заднего прохода
Результаты лечения атрезий заднего прохода
Казуистика атрезий заднего прохода
Повторные операции

Термин «эктопия» анального отверстия встречается у многих авторов (Bill, 1964; Stephens, 1968; А. М. Аминев, 1969, и др.), однако нм обозначаются неравноценные понятия. Выше мы уже отмечали, что слова «эктопия» и «дистопия» необоснованно применяют при свищевых формах атрезий. Лишь Stephens вкладывает в него четкий и определенный смысл. Разделяя его точку зрения, мы считаем, что об эктопии следует говорить в тех случаях, когда анальное отверстие расположено на необычном месте — кпереди от нормальной локализации, но когда оно имеет все признаки нормального заднего прохода, хорошо открывается и сжимается, нормально функционирует. Нерезкие степени смещения заднего прохода могут остаться незамеченными, поэтому не учитываются.
Мы наблюдали 17 случаев истинной эктопии, что составило 5% к общему числу первичных больных. Мальчиков было 3, девочек 14.
Возникновение истинной эктопии связано с недоразвитием промежности в эмбриональном периоде, на поздних стадиях развития эмбриона (см. «Общую часть»). Однако все топографо-анатомические структуры аноректальной области, в том числе и наружного сфинктера, сохраняются (рис. 91, 92).
Среди наших больных не было случаев нарушения функции прямой кишки. Возраст больных был от нескольких месяцев до 8 лот. Во всех случаях поводом для обращения к врачу послужило лишь «ненормальное место выхода из кишки». При внимательном расспросе родителей и динамическом наблюдении мы отмечали нормальный регулярный самостоятельный стул, дети хорошо развивались.
При промежностной эктопии задний проход открывается ближе к корню мошонки у мальчиков или задней спайке промежности у девочек. При этом сохраняется кожный мостик между отверстием и половой щелью (рис. 93).
изображение вестибулярной эктопии заднего прохода
Рис. 91. Схематическое изображение вестибулярной эктопии заднего прохода, а— внешний вид; б — топография сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы.
Схема промежностной эктопии заднего прохода у мальчика
Рис. 92. Схема промежностной эктопии заднего прохода у мальчика.
а — внешний вид; б — топография сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы.
У девочек иногда кожный мостик отсутствует, и слизистая преддверия влагалища переходит в слизистую оболочку анального отверстия (вестибулярная эктопия).

При исследовании анального рефлекса отмечается хорошо выраженное сокращение наружного сфинктера, окружающего эктопированное» отверстие. При пальцевом исследовании имеется хорошая проходимость, выражен тонус замыкательного аппарата.
Промежностная эктопия заднего прохода у девочки
Рис. 93. Промежностная эктопия заднего прохода у девочки.
Таким образом, разбираемая группа аномалий отличается отсутствием функциональных нарушений, иными словами, протекает в стойко компенсированной форме.
Истинную эктопию необходимо дифференцировать со свищевыми формами атрезии. При атрезии со свищом на промежности диаметр последнего может быть значительным, и некоторое время после рождения ребенка функция кишечника не страдает, что напоминает эктопию.
Однако со временем, чаще всего с введением прикорма, появляются запоры, которые носят более или менее упорный характер и нарастают, чего не отмечается при эктопии. При исследовании анального рефлекса сфинктер сокращается па .месте своего обычного расположения, кзади от свища. Таким образом, функциональные отклонения и внесфинктерное расположение отверстия на промежности являются основными отличительными признаками атрезии со свищом на промежность от эктопии. При исследовании больного ребенка все отмеченное должно быть строго учтено во избежание неправильной трактовки порока развития.
При атрезии с ректовестибулярным свищом значительного диаметра наблюдается аналогичная картина и дифференциальный диагноз основан па тех же положениях. Однако ои может встретить известные затруднения. Мы наблюдали девочек, у которых свищевое отверстие было окружено волокнами констриктора влагалища и замыкалось. Лишь при динамическом наблюдении и повторных исследованиях анального рефлекса удалось точно отдифференцировать свищ от истинной эктопии.
По вопросу о хирургической тактике при истинной эктопии заднего прохода в литературе высказываются разные мнения. Некоторые авторы не склонны к оперативному вмешательству (Harkin, 1942; Stephens, 1903; А. М. Аминев, 1905, и др.). Основная мотивировка такого подхода — отсутствие функциональных нарушений, а также невозможность гарантировать хороший исход (А. М. Аминев).
Мы считаем, что при промежностной эктопии отказ от оперативного вмешательства оправдан. Но при вестибулярной эктопии необходимо корригировать аномалию хирургическим путем.
В литературе описаны случаи вестибулярной эктопии у взрослых женщин, которые иногда не знали об этом заболевании, жили нормальной жизнью, рожали (Г. С. Шлоккер, 1922). На этом основании М. М. Дитерихс (1925) не рекомендовал вмешательство в детском возрасте, а считал необходимым отложить его, когда взрослая женщина должна решить вопрос об операции. Подобная точка зрения еще бытует среди хирургов. Однако нужно учитывать, что будущую женщину поджидает существенное отклонение от нормы: известны случаи, когда половое сношение производилось через эктопированное отверстие (Б. К. Ажорский, 1928). Кроме того, непосредственная близость влагалища  заднего прохода будет способствовать инфицированию половых путей.
Схема операции Стоуна при вестибулярной эктопии
Рис. 94 Схема операции Стоуна при вестибулярной эктопии. а — разрезы вокруг эктопированного отверстия и на промежности в области нормального расположения заднего прохода; б — кишка мобилизована на 3,5—4 см; за нити-держалки мобилизованный край переводят в рану промежности через предварительно проделанный тоннель, не повреждая петли лонно-прямокишечной мышцы; в— конечный вид операции.

Поэтому в интересах женщины мы считаем оперативное вмешательство показанным. Вестибулярная эктопия имела место у 8 из 14 наблюдавшихся нами девочек с истинной эктопией анального отверстия. Все они оперированы: троим операция выполнена в возрасте от года до 2 лет, пяти — в возрасте 4—5 лет.
Во всех случаях мы применяли несколько измененную методику Стоуна (Stone, 1936). На рис. 94 представлены основные этапы операции.
Подготовка к операции заключается в хорошем очищении кишечника. Накануне вечером и утром в день операции ставят очистительную клизму. Перед началом операции марлевыми тампонами осушают просвет кишки. Операционное поле обрабатывают 3% йодной настойкой и дважды спиртом.
Вначале делают разрез вокруг эктопированного отверстия с таким расчетом, чтобы захватить ободок слизистой оболочки преддверия влагалища шириной 0,5—1 см (рис. 94, а). Края отверстия берут на нити-держалки. Отсепаровывают кожу в стороны от разреза для того, чтобы потом выделить целиком мышечный конгломерат, охватывающий эктопированное отверстие. Вместе с последним отпрепаровывают стенку кишки на 3— 3 5 см., (рис. 94,б).
На месте обычного расположения заднего прохода наносят кожный разрез длиной 2,5—2 см, через который вводят конец зажима и проделывают тоннель к мобилизованному концу кишки. При этом стараются пройти впереди лонно-прямокишечной мышцы, оттягивая ее осторожно кзади. После того, как тоннель становится достаточно широким, через него за держалки переводят эктопированное отверстие в рану на промежности.
Вестибулярная эктопия заднего прохода у девочки
Рис. 95. Вестибулярная эктопия заднего прохода у девочки 1,5 лет. а — до операции; б — через 2 года после операции.

Край ободка вокруг отверстия подшивают к краю кожного разреза на промежности (рис. 94, в). Дефект преддверия влагалища, оставшийся на месте эктопированного отверстия, послойно ушивают капроновыми швами.
Мы придаем большое значение сохранению широкого ободка вокруг эктопированного отверстия при первом разрезе, щадящему отношению к нему в процессе мобилизации кишки, а также сохранению мышечных волокон в окружности отверстия. Это предотвращает рубцевание вновь созданного отверстия и обеспечивает его нормальную функцию.
Линию швов покрывают специальной пастой, что удобно для ухода и создает защиту от загрязнения рапы калом. В послеоперационном периоде ноги подвешивают на гамачках и линию швов обогревают лампой. Важен тщательный туалет промежности, особенно после стула. В первые 3—5 суток целесообразно отводить мочу через постоянный катетер. Диета обычная для возраста больного.
У всех оперированных нами больных отмечено гладкое послеоперационное течение. Необходимости в назначении антибиотиков не возникало. Швы снимались на 8—9-е сутки; заживление во всех случаях было первичным натяжением. Таким образом, непосредственные результаты можно считать вполне удовлетворительными.
Отдаленные результаты (от 1 года до 4 лет) прослежены у всех оперированных девочек. Ни в одном случае не наблюдалось рубцового сужения перемещенного заднего прохода. Оно имеет хорошо выраженный жом, сомкнуто (рис. 95, б), функция нормальная. Дети удерживают жидкий кал и газы, имеют регулярный самостоятельный стул. Таким образом, отдаленные функциональные результаты у оперированных нами больных можно оценить как хорошие.



 
« Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей   Хирургия рака пищевода »