Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Результаты лечения атрезий заднего прохода - Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Эмбриологическое развитие толстой кишки
Возрастная анатомия толстой кишки и органов таза
Функция толстой кишки
Общая симптоматология пороков развития толстой кишки
Рентгенодиагностика пороков развития толстой кишки
Лабораторные исследования пороков развития толстой кишки
Особенности проктологических операций у детей
Обезболивание проктологических операций у детей
Организация проктологической операции и оперативная техника
Послеоперационный уход и долечивание в послеоперационном периоде
Мегаколон
Болезнь Гиршпрунга
Патологическая анатомия болезни Гиршпрунга
Симптоматология, клиническая картина и диагностика болезни Гиршпрунга
Рентгенодиагностика болезни Гиршпрунга
Дифференциальный диагноз болезни Гиршпрунга
Лечение болезни Гиршпрунга
Техника радикальной операции по Свенсону-Хиату-Исакову
Техника радикальной операции по Дюамелю-Баирову
Операция Соаве при болезни Гиршпрунга
Операция по Соаве-Ленюшкину  при болезни Гиршпрунга
Операция Ребейна при болезни Гиршпрунга
Результаты лечения болезни Гиршпрунга
Сравнительная оценка радикальных операций при болезни Гиршпрунга
Идиопатический мегаколон
Симптоматология, клиническая картина и диагностика идиопатического мегаколона
Тактика и лечение при идиопатическом мегаколон
Идиопатический мегаректум
Аноректальные пороки развития
Эктопия анального отверстия
Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе
Лечение врожденных свищей при нормально сформированном заднем проходе
Врожденные сужения заднего прохода
Дифференциальный диагноз и лечение врожденных сужений заднего прохода
Атрезии заднего прохода
Атрезии заднего прохода со свищами
Свищ в мочевую систему
Атрезии заднего прохода со свищами на промежность
Лечение атрезий заднего прохода
Послеоперационное лечение атрезий заднего прохода
Результаты лечения атрезий заднего прохода
Казуистика атрезий заднего прохода
Повторные операции

Всего по поводу упомянутых выше форм атрезии оперативное лечение проведено 216 первичным больным, среди них новорожденных было 105, детей до 1 года — 32, от 1 года до 3 лет — 54, от 4 до 7 лет — 18, старше 7 лет — 7 больных. Мальчиков было 104, девочек — 112.
Поступило 24 больных с ранее наложенной колостомой без попыток радикального лечения, и 8 детям наложен каловый свищ в порядке дооперационной  подготовки; всем в дальнейшем выполнена радикальная операция.
У 18 новорожденных детей при первичном поступлении в клинику лечение ограничилось колостомией; радикального вмешательства не предпринимали ввиду тяжести состояния, усугубленного сопутствующими пороками развития или недоношенностью. В этой группе особо тяжело больных отягощающие моменты — недоношенность, сопутствующая атрезия пищевода и другие пороки — оказались несовместимыми с жизнью. Гладкое послеоперационное течение отмечалось у 137 детей, за исключением последней группы, а у 61 наблюдались различные осложнения (табл. 17).
Таблица 17
Осложнения послеоперационного периода при атрезиях

*Учтена только колостомия, произведенная у тяжелобольных в качестве паллиативной меры. Все они погибли вследствие тяжелого состояния и сопутствующих аномалий.

Общие осложнения.

Общие осложнения наблюдались у 29 больных, главным образом новорожденных, и были связаны с нарушением дыхания, что проявлялось в виде длительного посленаркозного апноэ, или же симптомы дыхательной недостаточности возникали в более поздние сроки. Нарушение дыхания, обусловленное длительной гипоксией в период наркоза, проявляется выраженной неврологической симптоматикой: расширение зрачков и отсутствие реакции на свет, отсутствие корнеальных и роговичных рефлексов, симптомы отека мозга. Профилактика данного осложнения заключается в правильном выборе анестетика и квалифицированном проведении анестезии. Лечение требует экстренных мер, направленных на борьбу с развивающимся отеком мозга; спинномозговая пункция, умеренная гипотермия на фоне небольших доз ганглиолитиков, назначение глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон), дегидратационная терапия — внутривенное введение мочевины, гипертонических растворов глюкозы. Однако прогностически этот вид нарушения дыхания неблагоприятен, и проводимое лечение редко оказывается эффективным.
При длительном отсутствии адекватного дыхания в первую очередь необходимо исключить невозмещенную кровопотерю.
В более поздние сроки послеоперационного периода ухудшение легочной вентиляции у новорожденных наступает обычно в связи с нарастающей пневмонией, нередко наблюдающейся еще в дооперационном периоде. Лечение, начатое в период подготовки к операции, интенсивно продолжают в послеоперационном периоде (аэрозоль с антибиотиками, горчичники, антибактериальная терапия, оксигенотерапия). Прогноз зависит от характера порока развития, травматичности операции и сопутствующих моментов — сочетанные пороки развития, недоношенность, объем дооперационной подготовки и т. п.
Внезапное нарушение дыхания в послеоперационном периоде на фоне относительного благополучия, как правило, является следствием аспирации слизи или рвотных масс. Профилактика заключается в регулярном освобождении носоглотки от слизи, применении постоянного желудочного зонда. При возникновении осложнения немедленно производят отсасывание слизи тонкой трубкой, введенной через рот ко входу в гортань; трубку присоединяют к отсосу. Можно пользоваться и резиновой «грушей». Обычно состояние больного сразу же улучшается, но ненадолго. Поэтому всегда надо быть готовым к прямой ларингоскопии или интубации трахеи для тщательного туалета трахео-бронхиального дерева. Прогноз ври своевременном лечении благоприятный. Летальных исходов от этого вида осложнений в наших наблюдениях не было.
Постепенное развитие дыхательной недостаточности через 10—12 часов после операции, сопровождающееся инспираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, обычно связано с отеком гортани и подсвязочного аппарата. Развитию этого осложнения может способствовать врожденная гипоплазия трахеи. Быстро начатое и настоятельно проводимое лечение (см. «Общую часть») приводит к постепенному ликвидированию отека. Необходимость трахеостомии возникает при отсутствии эффекта консервативной терапии.
Местные осложнения. Местные осложнения наблюдались у 32 оперированных больных. В большинстве случаев они развиваются однотипно, со стороны промежности.
Расхождение промежностных швов — наиболее частое из местных осложнений. При анализе выявлены две главные причины этого осложнения: 1) натяжение по линии швов и их прорезывание; 2) нагноение в области промежностной раны.
Натяжение возникает при недостаточной мобилизации прямой кишки и практически неизбежно при высоте атрезии более 2 см, когда дополнительно резецируют часть морфологически неполноценного слепого «мешка». Постоянная тракция края подшитой кишки вверх приводит к постепенному прорезыванию швов, а инфицирование раны калом еще более способствует этому процессу.
Нагноение промежностной раны чаще обусловлено недостаточным уходом за ней в послеоперационном периоде и суперинфекцией, а также постоянным затеканием мочи.
Расхождение швов бывает значительным; иногда весь подшитый край кишки отделяется от кожи и уходит вверх на глубину до 2,5—3 см и даже более. На промежности возникает циркулярная рана, заживающая вторичным натяжением.
Мы во всех случаях придерживались выжидательной тактики и проводили лечение в соответствии с принципами лечения гнойных ран (М. Ф. Камаев, 1962; А. И. Ленюшкин, 1965). Кроме тщательного туалета, применяют облучение кварцевой лампой, мазевые бальзамические повязки. После появления эпителизации ультрафиолетовое облучение заменяют УВЧ-терапией, а когда рана полностью эпителизируется, начинают осторожное бужирование заднего прохода для профилактики рубцового сужения.
Случаи расхождения промежностных швов наблюдались главным образом в первый период наблюдений (до 1964 г.), когда применялись общепринятые методы проктопластики. Начиная с 1964 г., когда мы перешли на методику оставления избытка кишки за пределами созданного анального отверстия, случаев расхождения швов не наблюдалось. Таким образом, разработанная модификация промежностной проктопластики и ее использование при брюшнопромежностных операциях служат надежной профилактикой одного из наиболее частых осложнений послеоперационного периода — расхождения промежностных швов.
Рецидив свища отмечен у 5 больных: 2 мальчиков и 3 девочек. Мальчикам была выполнена промежностная проктопластика с устранением ректоуретрального соустья, девочки оперированы по Риццоли.
Причины данного и предыдущего осложнений взаимосвязаны, т. е. рецидиву свища предшествует расхождение швов промежностной раны. Рецидив уретральных свищей возник после того, как край подшитой кишки подтянулся вверх до уровня ушитого дефекта уретры, последняя оказалась вовлеченной в воспалительный процесс, швы на ней оказались несостоятельными и свищ открылся вновь, сочетаясь со стриктурой созданного анального отверстия. Вестибулярные свищи рецидивировали в результате полного расхождения раны, причем созданное анальное отверстие полностью зарубцевалось.
Все случаи рецидива свищей наблюдались также в первый период работы. В последующем, когда мы перешли на интраректальную брюшнопромежностную проктопластику по Ромуальди—Ребейну и модификацию промежностного этапа операции, а также отказались от операции Риццоли, случаи рецидивов свищей не повторялись. Таким образом, измененная оперативная тактика позволила ликвидировать другое тягостное осложнение послеоперационного периода — рецидивы уретральных и вестибулярных свищей.
Заметим, что все развившиеся рецидивы свищей в последующем ликвидированы интраректальной операцией.
Ранняя стриктура заднепроходного отверстия развилась у 7 больных. Кроме тех, у кого промежностная рана заживала вторичным натяжением, было 3 детей, у которых, несмотря на первичное заживление, созданное анальное отверстие быстро начало суживаться и уже к моменту снятия швов едва пропускало кончик пальца. Причиной сужения в этом случае может быть небольшой разрез на промежности, а также индивидуальная склонность к образованию келоидных рубцов.
Лечение осложнения начинают сразу. Назначают бужирование по общей схеме и продолжают его в течение 8—10 месяцев. В течение этого времени 2—3 раза курсами проводят дополнительное лечение по примерной схеме: а) ежедневные компрессы на ночь на область рубцов из раствора ронидазы  — 18—20 дней; б) внутримышечные инъекции лидазы с гидрокортизоном 1 раз в неделю — 8—10 инъекций; в) инъекции гидрокортизона с лидазой под рубцы — 1 раз в месяц; г) инъекции пирогенала — 20 дней. В ряде случаев такое лечение способствует размягчению рубцов и их рассасыванию.
Перитонит развился у 3 детей, оперированных брюшнопромежностным доступом; все они были в возрасте старше года. У новорождённых благодаря особенностям кишечной флоры риск инфицирования брюшной полости при вскрытии просвета кишки значительно меньше.
Клиника послеоперационного перитонита сглажена ввиду интенсивного лечения, проводимого при брюшнопромежностных операциях. Мысль о возможности перитонита должна возникнуть при отсутствии прогрессирующего улучшения состояния больного. Живот обычно мягкий и малоболезненный, спонтанные боли чаще отсутствуют. Наиболее постоянным симптомом перитонита является повторная рвота зеленоватого цвета, а также жидкий стул на фоне более или менее выраженных явлений токсикоза и эксикоза. Эта картина обращает внимание на 4—7-е сутки после операции, а к 10—12-м суткам состояние больного становится критическим.
Профилактика послеоперационного перитонита заключается в тщательном отгораживании брюшной полости от операционного поля при манипуляциях на толстой кишке. В случаях попадания в рану содержимого кишечника перед закрытием брюшной полости тщательно промывают ее раствором антибиотиков. Необходимо засыпать сухие антибиотики в параректальную клетчатку и дренировать ректальный канал через промежность, ибо именно отсюда чаще всего инфекция распространяется на брюшную полость.
Лечение перитонита проводят по общим правилам: лапаротомия, ревизия и санация брюшной полости, интраперитонеальные инъекции антибиотиков, жидкостная терапия и др.
Ранение уретры имело место в 4 наблюдениях при промежностной проктопластике. Причиной данного осложнения явилось нарушение «техники безопасности»: хирурги во время операции не вводили в уретру катетер и манипулировали без должной предосторожности. Осложнение в момент вмешательства осталось незамеченным; впоследствии образовался уретро-промежностный свищ. В обоих случаях свищ устранен позднее — через 6 месяцев и год после операции.

Летальность.

По данным различных авторов (Brayton, Norris, 1958; Dickinson, 1967; А. Г. Пугачев, 1968; Т. С. Яковлева, 1968, и др.), общая летальность при хирургическом лечении аноректальных пороков развития колеблется от 27 до 60%; основное число умерших составляют новорожденные дети с высокими формами атрезий.
В наших наблюдениях летальность составила 23,5%. Анализ показал, что она обусловлена рядом факторов: тяжестью порока развития и сопутствующими аномалиями, поздними сроками поступления больного, возникшими осложнениями и тактическими ошибками.
Наибольшая послеоперационная летальность отмечена среди новорожденных детей, из которых многие имели сопутствующие пороки развития или были недоношенными. Приводим характерный пример.
Мальчик Ф. поступил в клинику в возрасте 2 суток по поводу атрезии заднего прохода и врожденного трахеопищеводного свища. Состояние при поступлении тяжелое. Отмечаются приступы цианоза, рвота с примесью кишечного содержимого, Крик слабый. Живот умеренно вздут, но не напряжен. Отсутствие заднепроходного отверстия. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода с йодолиполом выявлено затекание контрастного вещества в трахею. Пищевод проходим. Со стороны легких — явления двусторонней пневмонии.
Проведена дооперационная подготовка по схеме в течение 6 часов. Ввиду тяжести состояния решено наложить цекостому по витальным показаниям, а в дальнейшем провести коррекцию пороков развития. Операцию под местной анестезией ребенок перенес благополучно, однако послеоперационный период протекал крайне тяжело ввиду нарастающей пневмонии. Несмотря на проводимое лечение, через 2 суток с момента цекостомии наступила смерть.
На аутопсии — множественные пороки развития: атрезия заднего прохода и прямой кишки, уретро-ректальный свищ, трахеопищеводный свищ, дефект межжелудочковой перегородки; двусторонняя катаральная пневмония, сливная в нижних долях, крупноочаговая в остальных отделах легких. Заключение: ребенок с множественными пороками развития, перенесший цекостомию, погиб от массивной двусторонней пневмонии.
Как видно из приведенного наблюдения, у больного сочетались многие неблагоприятные факторы, каждый из которых создавал реальную угрозу жизни, а в совокупности они оказались не совместимыми с жизнью.
Непосредственной причиной гибели большинства новорожденных являются дыхательные расстройства, в частности пневмония, которая может развиться в послеоперационном периоде даже при раннем поступлении ребенка. Приведем пример.
Мальчик Л. поступил в клинику через 1,5 часа после рождения по поводу отсутствия заднего прохода. Состояние при поступлении нетяжелое. Ребенок доношен, вес 3500 г. Крик громкий. Живот мягкий, слегка вздутый, заднепроходное отверстие отсутствует; на промежности несколько выше обычного места анального отверстия открывается точечный свищ, через который появляется капля жидкости с окраской мекония. Диагностирована низкая форма атрезии с узким свищом на промежность. Решено произвести анопластику. Через 4 часа с момента поступления ребенок оперирован под интубационным наркозом. Выполнена операция типа Саломона, которая продолжалась 25 минут.
Послеоперационный период протекал тяжело. Наблюдались дыхательные расстройства, обусловленные развивающейся пневмонией. Проводимое интенсивное лечение не дало желаемого эффекта, и через 3 суток после операции мальчик скончался.
На аутопсии: двусторонняя крупноочаговая пневмония, местами тотальная, катаральная пневмония. Застойное полнокровие внутренних органов, отек вещества головного мозга. Заключение: ребенок погиб от обширной пневмонии.
Таким образом, несмотря на минимальное по объему оперативное вмешательство, ребенок погиб в ближайшие дни после операции в связи с послеоперационной пневмонией. Тактика хирурга здесь не может встретить критики. Однако в некоторых случаях действия хирурга можно считать ошибочными. Для примера приводим наблюдение.
Мальчик П. поступил в клинику на 2-е сутки жизни с множественными пороками развития: отсутствие заднепроходного отверстия, врожденный порок сердца. Состояние при поступлении довольно тяжелое. Кожа желтушной окраски, цианоз губ. Крик слабый. Вес 2900 г. Со стороны легких — начальные явления пневмонии. Живот слегка вздутый, мягкий, безболезненный. Заднепроходное отверстие отсутствует. При рентгенологическом исследовании выявлена низкая атрезия.
Через 4 часа с момента поступления после соответствующей подготовки мальчик оперирован: промежностная проктопластика под масочным эфирно-кислородным наркозом, Послеоперационный период протекал тяжело, неоднократно отметалась остановка дыхания, требовавшая экстренных мер. В дальнейшем присоединились явления двусторонней пневмонии. Проводимое лечение эффекта не дало. На 7-е сутки после операции ребенок скончался.
На аутопсии: порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки), врожденный гепатит, двусторонняя крупноочаговая катаральная пневмония. Заключение: ребенок погиб от двусторонней пневмонии.
Ошибка в приведенном наблюдении заключалась в том, что до операции не были должным образом оценены общее состояние ребенка и сопутствующие отягощающие моменты. Тактически более правильно было ограничить вмешательство колостомией под местной анестезией.
Среди умерших в ряде случаев летальный исход обусловлен местным осложнением — перитонитом.
Оля Г., 1,5 лет, поступила в клинику с диагнозом атрезии заднего прохода и ректовагинального свища, по поводу чего оперирована (интраректальная брюшнопромежностная проктопластика). Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде с 3-х суток отмечалось ухудшение состояния: повышение температуры тела до 38°, девочка стала более вялой. Выведенная часть кишки темного цвета. Ухудшение состояния ребенка расценено как следствие воспалительного процесса в области ректального канала. Последний дренирован. В дальнейшем состояние продолжало ухудшаться, появилась рвота зеленого цвета, 1—2 раза в день. Живот оставался мягким, умеренно болезненным во всех отделах. Проводилась интенсивная антибактериальная терапия, внутривенные введения жидкости. На 10-е сутки диагностирован перитонит. Релапаротомия. Источник инфекции находился в области межфутлярного пространства, которое дополнительно дренировано. Санация брюшной полости. Через 1,5 суток после операции девочка скончалась.
На аутопсии: разлитой гнойный перитонит (высеян протей); резкая дистрофия паренхиматозных органов, отек вещества головного мозга, пневмония. Заключение: смерть наступила от перитонита, сепсиса.
В данном случае, как и в других аналогичных наблюдениях, перитонит диагностирован поздно и соответствующие действия ужо нс могли быть эффективными. Выше мы неоднократно подчеркивали трудность диагностики послеоперационного перитонита на фоне интенсивно проводимой терапии. Поэтому громадное значение приобретают профилактические мероприятия во время вмешательства, в частности местное применение антибиотиков и дренирование параректального пространства. При подозрении на перитонит, по-видимому, следует смелее идти па раннюю релапаротомию.

Функциональные результаты лечения.

Функциональные результаты лечения изучены у 153 выписанных из клиники детей. Минимальный срок наблюдения составил 1,5 года, максимальный — 9 лет. Большинство детей осмотрены лично, часть родителей прислали ответы на разосланные анкеты. При анализе полученных данных учитывались все вопросы, связанные с функцией толстой кишки, и главным образом функция созданного анального отверстия. У обследованных лично во внимание принимались его форма, диаметр, сила сфинктерного аппарата.
Среди обследованных хорошие результаты зафиксированы у 107 детей (69%). Все дети этой группы ведут соответствующий возрасту образ жизни, посещают детские сады и школу; они имеют регулярный нормальный самостоятельный стул, хорошо удерживают кал и газы, придерживаются обычной диеты. Заднепроходное отверстие при наружном осмотре сомкнуто, имеет вид, близкий к нормальному, свободно пропускает палец; сила сфинктера достаточная (рис. 133).
Удовлетворительными оценены результаты у 31 ребенка (20%). У этой группы больных дело обстоит не так благополучно. Часть детей
удерживает только твердый кал и теряет жидкий; у некоторых наблюдаются частые запоры и родители вынуждены прибегать к повторным клизмам, причем периодически появляется «каломазание» и возникает необходимость носить марлевую прокладку на промежности.
Атрезия анального канала и прямой кишки у новорожденного ребенка
Рис 133. Атрезия анального канала и прямой кишки у новорожденного ребенка, а            —  до операции: б — через 2 года после интраректальной брюшнопромежностной проктопластики; созданный задний проход сомкнут, анатомически близок к нормальному, свободно пропускает и удерживает буж, соответствующий № 22 расширителя Гегара,

Тем не менее больные этой группы посещают детские коллективы и не изолированы, стул регулируется соответствующей диетой.
Заднепроходное отверстие также имеет вид, близкий к нормальному, и свободно проходимо.
Наконец, у 16 детей (11%) результаты оценены плохими.
Из них 12 больных не удерживают кала и газов, 1 ребенок вместе с тем страдает недержанием мочи, 3 детей повторно оперированы по поводу стриктуры анального отверстия, но она рецидивировала и больные нуждаются в дополнительном лечении, при этом также отмечается недержание кала.
Анализ собственных наблюдений и изучение литературных данных позволяют выделить 4 группы основных причин плохих результатов хирургического лечения атрезий: 1) тактические ошибки; 2) технические ошибки; 3) местные осложнения; 4) местные сопутствующие аномалии.
Тактические ошибки. Эти ошибки заключаются главным образом в неправильном выборе метода операции. Нередко хирург из побуждения сделать операцию менее травматичной останавливает выбор на более простой промежностной операции, в то время как показана брюшнопромежностная проктопластика.
Примером такого рода ошибок является применение промежностной проктопластики при высоте атрезии более 2 см, в особенности при наличии ректо-уретрального свища. Вследствие невозможности достаточной мобилизации прямой кишки в этих случаях всегда подшивают ее край к краю кожного разреза с большим или меньшим натяжением, следствием которого являются подтягивание кишки вверх и рецидив свища. Кроме того, промежностная проктопластика при указанной высоте атрезии не позволяет резецировать в достаточной степени дистальную часть слепого мешка, который в функциональном отношении неполноценен и обусловливает, в частности, отсутствие чувства наполнения кишки и как следствие этого упорные запоры, с одной стороны, и недержание кала — с другой. К подобного рода ошибкам можно отнести и стремление хирурга закончить операцию промежностным доступом при запланированном брюнопромежностном, когда, начав операцию с промежностного доступа и обнаружив в глубине раны конец кишки, он во что бы то ни стало стремится низвести ее; в итоге получается описанная выше картина.
Схема неправильного низведения кишки
Рис. 134. Схема неправильного низведения кишки вне петли лонно-прямокишечной мышцы при проктопластике.

По нашему глубокому убеждению, в сомнительных случаях лучше ограничиться колостомией и вопрос о характере радикальной операции решать позднее.
Возможен и обратный вариант тактической ошибки: хирург выбирает более сложный метод операции при по казанном в данном случае более простом. Примером подобного рода ошибки может явиться применение проктопластики при атрезии со свищом на промежность, когда можно обойтись простым расширением свищевого отверстия или же анопластикой без мобилизации прямой кишки и лишней травмы промежности.
Технические ошибки состоят главным образом в повреждении сфинктеров, мышц тазового дна и выведении кишки вне сфинктеров и леваторов заднего прохода.
Повреждение и без того недоразвитого наружного сфинктера иногда предусмотрено методом вмешательства. Однако преднамеренное рассечение его передней полуокружности не имеет ничего общего с грубым обращением и неосторожными манипуляциями в ходе операции. С этой точки зрения необходимо избегать (особенно у новорожденных) выделения кишки пальцем. Не следует также применять разрез через все слои до кишки.
Наблюдения показывают, что функциональные результаты улучшаются при условии выведения кишки через центр сохранившегося сфинктера и внутри лонно-прямокишечной мышцы. Прежде чем сделать разрез, тщательно исследуют анальный рефлекс и заранее намечают линию и локализацию разреза с учетом места нахождения сфинктерной мышцы.
Пожалуй, одной из наиболее частых ошибок является выведение кишки вне лонно-прямокишечной мышцы (рис. 134). По мнению Kiesewetter (1967), Rehbein (1967), Stephens (1968), эта мышца, имеющая чувствительные волокна, является почти единственной для удержания кала. Поэтому указанные авторы и их последователи придают такое большое значение данному вопросу и настоятельно подчеркивают необходимость максимально щадить и использовать «пуборектальную пращу». При низких формах атрезии слепой карман проникает в нее, а при высоких он расположен выше; в последнем случае реальна ошибка проведения кишки вне «пращи», которая «прижата» к уретре или вагине. Именно поэтому при мобилизации кишки со стороны брюшной полости и проделывания тоннеля на промежность следует идти не сзади по крестцу, а как можно ближе кпереди, и пальпаторно определять центр лонно-прямокишечной мышцы, отодвигая ее затем кзади. На наш взгляд, крестцовый доступ для более точного определения этой мышцы и выделения ее заслуживает внимания и требует дальнейшего изучения.
Причиной неудовлетворительных исходов лечения атрезии иногда является повреждение тазовых нервов и сосудов. В строгом смысле их нельзя отнести к ошибкам, поскольку они неизбежны при мобилизации кишки, в особенности со стороны брюшной полости. Однако следует признать, что чем меньше манипуляций в окружающих кишку тканях, тем меньше опасность повреждения нервов, сосудов и других анатомических образований. Поэтому лучшим является более щадящий метод — демукозация слепого конца кишки по Ромуальди—Ребейну. Подобного мнения придерживается и Kiesewetter (1967).
Местные осложнения, которые могут обусловить плохой результат лечения атрезий, описаны выше. После проктопластики, осложненной нагноительным процессом и расхождением швов, иногда образуются плотные неподатливые рубцы. Если даже сохраняются волокна сфинктера, их сокращения не могут преодолеть рубцовый каркас. Это обусловливает одновременно сужение анального кольца и недержание кишечного содержимого.
Местные сопутствующие аномалии, отягощающие основное заболевание и определяющие плохие послеоперационные функциональные результаты, обычно состоят в недоразвитии и даже отсутствии наружного сфинктера, пороках развития дистального отдела позвоночника с нарушением иннервации тазовых органов и промежности. В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть важность бережного отношения к тканям в ходе оперативного вмешательства и сохранения имеющихся нормальных анатомических структур. К сожалению, подобные больные остаются глубокими инвалидами.
В табл. 18 представлены сведения, отражающие зависимость результатов лечения от характера оперативного вмешательства в разные периоды наблюдений.
Из данных, приведенных в табл. 18, видно, что функциональные результаты промежностных операций заметно лучше брюшнопромежностных, о чем свидетельствуют также данные других авторов (И. К. Мурашов; А. Г. Пугачев; Н. Б. Ситковский; Swenson; Santulli). Однако было бы ошибочным на этом основании отрицательно относиться к брюшнопромежностным операциям или суживать показания к их применению. Необходимо учитывать, что промежностные операции выполняют при низких формах атрезий, при которых анатомическое строение и морфологическая структура аноректальной области ближе к нормальной, чем при высоких атрезиях.

Функциональные результаты лечения атрезий

Следовательно, имеет значение не столько метод операции, сколько высота атрезии.

В первом периоде наблюдений (до 1965 г.), когда при высоких атрезиях применялась брюшнопромежностная проктопластика по Мак Леоду—Рудсу, разница функциональных результатов при промежностных и брюшнопромежностных операциях особенно заметна.
Во втором периоде изменена оперативная тактика, в частности отказались от операции Риццоли при вестибулярных и промежностных свищах, стали применять проктопластику в модифицированном варианте, а вместо брюшнопромежностной операции по Мак Леоду—Рудсу перешли на интраректальную проктопластику по Ромуальди—Ребейну с учетом отношения атрезированной кишки к лонно-прямокишечной мышце и включением модифицированного варианта анопластики. Это позволило улучшить результаты лечения в обеих группах и уменьшить разницу хороших исходов при том и другом характере оперативного вмешательства.



 
« Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей   Хирургия рака пищевода »