Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Особенности проктологических операций у детей - Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Эмбриологическое развитие толстой кишки
Возрастная анатомия толстой кишки и органов таза
Функция толстой кишки
Общая симптоматология пороков развития толстой кишки
Рентгенодиагностика пороков развития толстой кишки
Лабораторные исследования пороков развития толстой кишки
Особенности проктологических операций у детей
Обезболивание проктологических операций у детей
Организация проктологической операции и оперативная техника
Послеоперационный уход и долечивание в послеоперационном периоде
Мегаколон
Болезнь Гиршпрунга
Патологическая анатомия болезни Гиршпрунга
Симптоматология, клиническая картина и диагностика болезни Гиршпрунга
Рентгенодиагностика болезни Гиршпрунга
Дифференциальный диагноз болезни Гиршпрунга
Лечение болезни Гиршпрунга
Техника радикальной операции по Свенсону-Хиату-Исакову
Техника радикальной операции по Дюамелю-Баирову
Операция Соаве при болезни Гиршпрунга
Операция по Соаве-Ленюшкину  при болезни Гиршпрунга
Операция Ребейна при болезни Гиршпрунга
Результаты лечения болезни Гиршпрунга
Сравнительная оценка радикальных операций при болезни Гиршпрунга
Идиопатический мегаколон
Симптоматология, клиническая картина и диагностика идиопатического мегаколона
Тактика и лечение при идиопатическом мегаколон
Идиопатический мегаректум
Аноректальные пороки развития
Эктопия анального отверстия
Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе
Лечение врожденных свищей при нормально сформированном заднем проходе
Врожденные сужения заднего прохода
Дифференциальный диагноз и лечение врожденных сужений заднего прохода
Атрезии заднего прохода
Атрезии заднего прохода со свищами
Свищ в мочевую систему
Атрезии заднего прохода со свищами на промежность
Лечение атрезий заднего прохода
Послеоперационное лечение атрезий заднего прохода
Результаты лечения атрезий заднего прохода
Казуистика атрезий заднего прохода
Повторные операции

Любая операция, в том числе проктологическая, входит в комплекс последовательных этапов ведения больного, поэтому не только, а иногда и не столько вмешательство, сколько другие моменты могут оказать решающее влияние на исход хирургического лечения. В этой связи особое значение приобретают общие принципы выбора рациональных сроков для хирургической коррекции порока развития, подготовки ребенка к хирургическому вмешательству, обезболивания операции, оперативной техники и послеоперационного ведения больных.

При определении оптимальных сроков для радикальной операции исходят из ряда принципов (С. Я. Долецкий, 1969). При разбираемой патологии учету подлежат особенности и тенденция каждой нозологической единицы. Выше мы характеризовали вторичные изменения при пороках развития толстой кишки и отметили нарастающую их частоту и глубину после 1-го года жизни. Исходя из этих данных, логично заключить, что при тенденции к субкомпенсированному и декомпрессированному течению заболевания операцию лучше выполнить в срок, когда вторичные изменения еще нерезко выражены, т. е. в 10 —12 месяцев жизни больного. Однако этот срок ориентировочный. При склонности к более легкому течению целесообразно отложить вмешательство до 2—3-летнего возраста, когда оно технически становится легче и лучше переносится больным.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

У детей различных возрастных групп дооперационная подготовка имеет определенные особенности. Продолжительность и объем ее зависят от срока, прошедшего с момента рождения (заболевания) и вида патологии.
У новорожденных, главным образом при атрезиях прямой кишки, заболевание сопровождается картиной острой кишечной непроходимости. У таких больных подготовку к операции осуществляют в кратчайшие сроки и начинают в родильном доме. Одной из главных задач врачей родильного дома является профилактика аспирационной пневмонии, которая состоит в исключении кормления через рот и в опорожнении желудка через зонд. По нашим данным, около 50% новорожденных с пороками развития толстой кишки поступают в хирургическое отделение с явлениями выраженной пневмонии, причиной которой явилась аспирация ребенком рвотных масс или молока. Примерно такую же цифру приводит А. Г. Пугачев (1968). Не подлежит сомнению, что если бы в родильных домах этому вопросу уделяли больше внимания, то число осложнений (а именно аспирационной пневмонии) значительно бы снизилось. К сожалению, до настоящего времени хирургам приходится тратить много сил на борьбу с этим осложнением.
Лечение аспирационной пневмонии комплексное, его проводят в хирургическом отделении. Для предупреждения повторной аспирации рвотных масс производят отсасывание содержимого или промывание желудка. По окончании этого катетер не извлекают, так как переполнение желудка у новорожденного снижает легочную вентиляцию почти на 40% (Smith, 1963). Для профилактики ателектазов и гиповентиляции часто меняют положение больного в кювезе. С целью уменьшения процесса саливации через каждые 12 часов целесообразно вводить под кожу 0,1 мл 0,1% раствора атропина. Периодически полость рта очищают тампонами или отсасывают слизь при помощи отсоса. При наличии ателектазов прибегают к отсасыванию аспирированных масс из верхних дыхательных путей с помощью трахеобронхоскопии или прямой ларингоскопии в первые часы поступления ребенка. В течение дооперационной подготовки 1—2 раза применяют горчичники.
Перечисленные мероприятия сочетаются с назначением ребенку увлаженного кислорода. Это обусловлено тем, что метаболическая активность в первые недели жизни приблизительно в 1,5 раза больше, чем у взрослого; при пневмонии основной обмен удваивается (Wilkinson, 1960) и потребность в кислороде возрастает. Сразу же после поступления больного в клинику начинают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутримышечно в возрастных дозировках, а также в аэрозоле в сочетании с веществами, разжижающими слизь — раствором соды, трипсином, витамином С. Большую роль играет физиотерапевтическое лечение: УВЧ на грудную клетку 2 раза в сутки (Г. А. Ваиров, 1968).
Важной задачей дооперационной подготовки является улучшение показателей свертывающей системы крови. По данным А. А. Ореховой (1953), А. М. Абезгауз (1963) и др., кровь новорожденного в первые дни жизни бедна протромбином и содержит только 14—39% его по сравнению с количеством протромбина у взрослого человека. Свертываемость крови у новорожденных, особенно на 2—5-й день жизни, замедлена, что выражается в удлинении протромбинового времени, снижении протромбинового показателя и уровня конвертина (фактор VII). Повышенная кровоточивость обусловлена гиповитаминозом К, возникающим вследствие отсутствия синтеза витамина в кишечнике и недостаточного поступления его с пищей. Улучшения свертываемости крови достигают внутривенным введением крови или плазмы, применением викасола по 10 мг в сутки в течение 2—3 дней.
В комплексе дооперационной подготовки у новорожденных чрезвычайно важны мероприятия по коррекции нарушений водно-солевого обмена. Хотя при пороках развития толстой кишки, как правило, этот дисбаланс менее выражен, чем, например, при атрезии тонкой кишки, тем не менее в запущенных случаях с ним приходится считаться.
Большое значение имеет сохранение постоянства ряда свойств жидких сред организма и прежде всего pH и осмотического давления (Л. Рачев и др., 1963). В течение 1-го месяца жизни 75—80% общего веса ребенка составляет жидкость, причем 20—25% ее находится внутри клеток, а 45% — интерстициально (у взрослых соответственно 15 и 56%). Ежесуточно происходит обмен половины внеклеточной жидкости (у взрослого 1/3 часть), что при дефиците воды в организме может привести к расстройствам гомеостазиса. Ребенок имеет относительно большую поверхность тела, поэтому энергетические затраты у него в 1,5—2 раза больше, чем у взрослого.
Повышенный обмен веществ требует больше воды для выведения шлаков. Вместе с тем у новорожденных понижена концентрационная способность почек. Перечисленные особенности обусловливают чувствительность детей раннего возраста к избыточной нагрузке водой и солями, поэтому многие авторы (Gross, 1957; Rickham, 1957; Forschall, 1960; Wilkinson, 1963, и др.) предпочитают назначать лучше меньше жидкости, чем слишком много. Однако окончательное решение вопроса о количестве назначаемой жидкости должно зависеть от учета степени обезвоженности больного при поступлении в клинику.
Принято выделять три степени обезвоженности в зависимости от процента потери веса и клинической картины (Grob, 1957; Dennis, 1962; Г. А. Баиров, 1963): 1 степень — слабая дегидратация; клинически она выражается только в потере веса, которая может достигать 5% от веса при рождении; II степень — умеренная дегидратация; потеря веса составляет 5—10%, при этом наблюдается сухость кожных покровов, некоторое уменьшение диуреза и уморенный подъем температуры тела; III степень — выраженная дегидратация; потеря веса больше 10%, кожа теряет эластичность, тургор снижен, большой родничок втянут, глаза запавшие, температура тела может быть понижена, но нередко отмечается гипертермия; количество выделяемой мочи понижено. Объективная оценка выраженности дегидратации осуществляется с помощью лабораторных методов исследования. Из них наиболее простой и доступный — определение гематокрита, т. е. процентного соотношения между форменными элементами крови и плазмой. По И. Тодорову (1963) возрастное содержание гематокрита (в об.%) составляет: в 1-й день жизни 54 (±10%), на 7-й день — 52, на 14-й день — 49, в 1-й месяц — 42, в возрасте от 3 месяцев до 3 лет — 35, от 4 до 10 лет — 37, от 10 до 14 лет — 39, у взрослых — 41.
При обезвоженности гематокрит возрастает прямо пропорционально водному дефициту и может достигать у новорожденных 70—80 об.%.
Чтобы составить представление о глубине и характере нарушений, определяют концентрацию электролитов плазмы крови — калия, натрия, хлора, а также щелочной резерв и общий белок. Современная парентеральная дегидратационная терапия требует строгой индивидуальной дозировки количественного и качественного состава вводимой жидкости с расчетом ее по специальным формулам. Практическим целям, на наш взгляд, вполне соответствует схема Абердина.
Применительно к разным степеням обезвоженности можно отметить, что первая степень не является противопоказанием к немедленному оперативному вмешательству, вторая и третья требуют обязательной коррекции, так как сопровождаются уменьшением объема циркулирующей крови и значительно увеличивают опасность возникновения шока.
Введение жидкости осуществляют внутривенно с постоянным канюлированием вены. Рассчитанное количество вводят капельно, медленно, с частотой 10—12 капель в минуту. Продолжительность подготовки, с учетом срока госпитализации ребенка и имеющихся у него осложнений, колеблется от 4 до 10—12 часов.
У детей более старшего возраста подготовку проводят в ином плане. При болезни Гиршпрунга, идиопатическом мегаколон и некоторых формах аноректальных аномалий, когда в клинической симптоматике превалируют хронические запоры или явления рецидивирующей непроходимости и развивается хроническая каловая интоксикация, требуется особая система подготовки больных к операции с обязательным учетом возникших вторичных изменений. Нами разработана единая схема дооперационной подготовки такого рода больных (табл. 2). Условно мы подразделили ее на два этапа:    предварительную и непосредственную подготовку.
Предварительная подготовка. При установлении диагноза врач обычно рекомендует ряд мероприятий, направленных на улучшение опорожнения кишечника у больного ребенка, что является началом подготовки и способствует профилактике каловой интоксикации.

Таблица 2
Схема подготовки к плановой операции при пороках развития толстой кишки
Схема подготовки к плановой операции при пороках развития толстой кишки
Стимуляция кишечной перистальтики и улучшение опорожнения кишечника в ряде случаев успешно осуществляются при назначении больному гимнастики и лечебной физкультуры: ребенку приподнимают ноги в положении лежа, заставляют его приседать, наклонять туловище в сидячем положении и откидываться назад, а также выполнять другие упражнения, способствующие укреплению мышц брюшного пресса. Полезен массаж живота (поглаживания брюшной стенки в направлении по часовой стрелке). Очень важное значение имеет регулярность выполнения перечисленных назначений. Гимнастические упражнения, к примеру, делают ежедневно перед каждой едой в течение 10—15 минут.
Нормализации стула может способствовать диетическое лечение. В рацион ребенка, страдающего хроническими запорами, обязательно включают продукты, усиливающие кишечную перистальтику — овощи, фрукты (особенно яблоки), грубые каши (гречневая, пшенная, овсяная). Известно послабляющее действие меда, простокваши, свежего кефира, сливового и морковного соков. Настоятельно надо рекомендовать молочно-кислые продукты, которые вытесняют патогенную флору из кишечника.
Спорным остается вопрос о целесообразности назначения слабительных средств. Вместо них обычно рекомендуют внутрь различные масла — вазелиновое, оливковое, персиковое — по чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 2—4 раза в день. Однако необходимо учитывать, что, например, вазелиновое масло ухудшает всасываемость витамина Е, поэтому длительное его применение нежелательно. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что противопоказаны сильные слабительные средства (касторовое масло, английская соль, пурген), которые, мало влияя на появление самостоятельного стула, могут вызвать боли в животе и обусловить заворот кишок. Такие же средства, как настой александрийского листа, жостера, ревень, многие больные применяют с успехом и длительно.
Опыт, однако, показывает, что одними только перечисленными выше мерами добиться регулярного очищения кишечника не удается; возникает необходимость применения различных клизм (табл. 3).
Таблица 3
Основные виды клизм, применяемых при хронических запорах у детей


Название

Состав

Объем на одну клизму (в мл)

Температура

Метод введения

Очиститель
ные

1. Кипяченая вода

100-600

Комнатная

Медленно, из резинового баллончика или кружки Эсмарха

 

2. Мыльная вода

150—800

32—37°

 

Вазелиновое масло
Вазелиновое или растительное масло 100 мл, вода 400 мл
Перекись водорода 3% 30 г; чистый глицерин 30 г; хлористый натрий 10% 40 г (по Б. В. Огневу)

50—100
100—500
30—50

32—37°
32—37°
Комнатная

Гипертониче
ские

1. 10% раствор поварен ной соли

50—150

Комнатная

То же

 

2. 10% раствор сернокислой магнезии

50—150

То же

» »

Сифонные

0,85% раствор поваренной соли
1% раствор поваренной соли
7% раствор желатины

До
3-18 л

 

Вводят порциями по 100—500 мл и по закону сифона выводят из кишечника

При плотных слежавшихся каловых массах лучшим средством являются повторные мыльные клизмы; на ночь таким больным вводят в прямую кишку подогретую вазелиновую клизму; ребенка укладывают в постель с приподнятым ножным концом. У некоторых больных наилучший результат дают гипертонические клизмы. В случаях, когда нет резкого механического препятствия (например, при «идиопатическом» мегаколон), почти безотказное послабляющее действие вызывают клизмы по Б. В. Огневу. Частота клизм зависит от налаживания самостоятельного стула. Если после одноразовой клизмы у ребенка будет регулярный стул в течение 2—3 или более дней, то ее рекомендуют 1—2 раза в педелю. В других случаях стул бывает только после клизмы, и тогда ее рекомендуют делать ежедневно.
При болезни Гиршпрунга с длинным аганглионарным сегментом, при аноректальных пороках развития с узкими свищами стула удается добиться лишь с помощью сифонной клизмы; в некоторых случаях технике ее выполнения обучают мать больного ребенка, но в основном эту процедуру проводят в стационаре.
Большое значение имеют периодичность и правильная техника выполнения сифонной клизмы. В тех случаях, когда ребенок находится в стационаре и готовится к операции, наиболее рационально делать клизму ежедневно — до полного очищения кишечника от калового завала, а далее — через день.
Больного кладут на спину с подогнутыми к животу ногами, со слегка приподнятым тазовым концом туловища. В прямую кишку вводят резиновую мягкую трубку достаточного диаметра (желудочный зонд), предварительно смазанную вазелиновым маслом. Вслед за трубкой в прямую кишку вводят указательный палец и под его контролем проводят конец трубки в сигмовидную кишку. При болезни Гиршпрунга конец трубки должен находиться выше аганглионарной зоны. Этот момент важен, так как в большинстве случаев не контролируемая пальцем трубка, дойдя до суженной зоны, сворачивается в ампуле прямой кишки, вследствие чего большая часть введенной жидкости выливается обратно, а часть проходит суженную зону, скапливается в расширенной части кишки и обратно не выливается.
Процедуру начинают, когда имеется полная уверенность, что конец трубки находится в расширенном сегменте. После введения первых порций жидкости убеждаются в ее свободном оттоке; количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Иногда дополнительная петля сигмовидной кишки создает препятствие для прохождения трубки вглубь; в этих случаях преодоление препятствия достигают путем изменения положения тела больного: его поворачивают на бок, придают вертикальное положение приподниманием за ноги.
У больных с длительным каловым завалом, особенно с каловыми камнями, могут встретиться затруднения — отходят лишь газы без каловых масс. В подобных случаях процедура может продолжаться до 50—60 минут, а количество израсходованного раствора составляет 15—18 л. Большие трудности представляет удаление каловых камней. Неплохой эффект оказывает применение мыльного раствора. Пользуются также механическим удалением: одной рукой камень со стороны брюшной стенки осторожно проталкивают по направлению к заднепроходному отверстию, а указательным пальцем другой руки, введенным в прямую кишку, камень разрушают и извлекают по частям. При высоко расположенных камнях последние удаляют во время радикальной операции.

После клизмы оставляют на 20—30 минут газоотводную трубку для эвакуации оставшейся жидкости.
Во время сифонной клизмы может наступить тяжелое осложнение, которое в литературе обычно именуют водной интоксикацией: через 20—30 минут появляются повторная рвота, бледность кожных покровов, частый пульс, плохого наполнения, одышка, западание глазных яблок; возникают тяжелые нарушения со стороны центральной нервной системы с судорогами, развитием прекоматозных и коматозных состояний с потерей сознания. Иногда развиваются необратимые состояния, оканчивающиеся смертью больного. Патофизиология развития этого грозного осложнения изучена недостаточно. Принято считать, что во время сифонной клизмы происходит одномоментное всасывание большого количества жидкости, вследствие чего возникает быстрое и значительное увеличение объема циркулирующей жидкости. Это приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-щелочного равновесия, наступает отек мозга и паренхиматозных органов (Hiatt, 1951). Быстро всасывающаяся жидкость уносит в кровяное русло из просвета толстой кишки большое количество токсинов из размытых каловых масс. Это может явиться дополнительным фактором, способствующим возникновению значительных электролитных нарушений и ведущим к тяжелому метаболическому ацидозу. Комплекс сдвигов в организме приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. Отек мозга, возможно, является вторичным и возникает в результате циркулярной гипоксии, которая сопровождает любую сердечно-сосудистую недостаточность.
Особое внимание во время выполнения сифонных клизм должно быть уделено больным, у которых, помимо основного заболевания, имеются изменения со стороны мочевыделительной функции почек. Последнее может быть причиной того, что увеличение объема циркулирующей жидкости поддерживается у таких больных более длительное время, чем у детей с неизмененными почками.
«Водная интоксикация» чаще всего возникает при введении в клизмах гипотонической жидкости, в том числе воды. Поэтому надо считать правилом: применение обычной водопроводной воды для сифонной клизмы противопоказано. Пользуются изотоническим раствором инертного вещества (например, 7% желатины), физиологическим раствором поваренной соли или слабым гипертоническим раствором ее (1% по С. Я. Донецкому). Каждый, кто ставил сифонную клизму, вероятно, замечал, что в ближайшие часы после процедуры у больного наблюдается учащенное мочеиспускание. Это свидетельствует о компенсаторной реакции организма, направленной на выведение избытка жидкости. Следовательно, лучшим будет раствор, который за время процедуры всасывался бы минимально. Оценивая с этой точки зрения наиболее часто применяемые на практике растворы, мы провели серию исследований среди наблюдаемых больных.
Группе больных (12 детей) при поступлении устанавливали твердый пищевой и питьевой режим и затем определяли у них суточный диурез, содержание электролитов сыворотки крови (натрия, калия), хлориды и остаточный азот. Эти данные являлись исходными. На следующий день ставили сифонную клизму с водопроводной водой, через 2—3 дня — с 0,85% раствором поваренной соли, а еще через 2—3 дня — с 1% раствором поваренной соли. После каждой клизмы вновь повторяли исследования диуреза, электролитов, хлоридов и остаточного азота. В результате выявлено следующее.
При клизме с простой водой суточный диурез увеличивался почти) вдвое с резким падением удельного веса мочи в основном в тех порциях, которые получены в первые 8—10 часов после клизмы. Остаточный азот у половины больных понижался. Содержание электролитов незначительно уменьшалось. Хлориды но изменялись. У части больных после клизмы наблюдалась рвота. После клизмы с физиологическим раствором суточный диурез увеличивался почти в 1,5 раза; удельный вес мочи в первые часы также понижался. Остальные показатели были без особенностей. После клизмы с 1 % раствором поваренной соли общее состояние, суточный диурез и другие показатели соответствовали исходным данным.
В результате проведенных исследований мы еще раз убедились, что лучшим и наиболее простым раствором для сифонных клизм является 1 % раствор поваренной соли. Его мы обычно и применяли в процессе подготовки больных к операции.
Интересный эксперимент на собаках проделали Fonkfalsrnd и Keen. После мобилизации толстой кишки ее перевязывали у переходной складки брюшины, в проксимальный отдел вводили резиновый катетер и имитировали клизмы с дистиллированной водой, физиологическим и гипертоническим растворами. Затем определяли электролиты в венозной крови и в жидкости из просвета кишки в течение 5 часов. При введении физиологического раствора и дистиллированно]! воды уровень натрия, калия и хлоридов в сыворотке крови существенно не менялся. После гипертонической клизмы уровень натрия в сыворотке значительно повышался, уровень калия несколько снижался, а уровень хлоридов не менялся; развился легкий метаболический ацидоз. В толстокишечной жидкости концентрация натрия после введения физиологического раствора менялась относительно мало, а после гипертонического раствора наблюдалось значительное разведение натрия. После дистиллированной воды объем жидкости в толстой кишке стал незначительным вследствие быстрого ее всасывания. На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что расширенная толстая кишка обладает повышенной способностью к всасыванию. Гипертонические клизмы вызывают гиперосмотическое обезвоживание, если жидкость задерживается на несколько часов. Появление большого количества натрия в сыворотке крови вызывает гипернатриемию вследствие уменьшения объема внеклеточной жидкости.
Таким образом, применение легкого гипертонического раствора, каким является 1 % раствор поваренной соли, также не исключает возникновение осложнений при сифонной клизме, если нестрого соблюдается техника ее выполнения и жидкость в кишке длительно задерживается.
Лечение возникшего осложнения должно зависеть от тяжести его проявлений и с обязательным учетом состава жидкости, которую применяли при сифонной клизме.
В экстренном порядке прежде всего производят растяжение заднепроходного отверстия и в просвет кишки глубоко вводят газоотводную трубку. Эта мера совершенно необходима, чтобы предупредить дальнейшее перемещение жидкости и ионов из просвета кишки в кровяное русло. Если осложнение наступило после клизмы с водопроводной водой, в вену вводят 20—80 мл 10% раствора поваренной соли, 20—100 мл 20% или 40% раствора глюкозы с инсулином (1 единица инсулина на 4 г глюкозы), 2—5 мл 10% раствора хлористого кальция; внутримышечно 5—10 мл 20% раствора сернокислой магнезии. Переливают гипертонический раствор плазмы. Показано капельное внутривенное введение маннитола или мочевины в 10% растворе глюкозы (1 г маннитола или мочевины на 1 кг веса больного). При декомпенсированных сдвигах кислотно-щелочного равновесия переливают 4% раствор бикарбоната натрия. Дыхательные расстройства иногда требуют проведения вспомогательного или управляемого дыхания. В тех случаях, когда осложнение наступило после клизмы с гипертоническим раствором, парентерально вводят жидкость с меньшей концентрацией натрия и хлора, чем во внеклеточной жидкости (40— 50 мэкв на 1 л), и умеренной концентрацией калия (20—30 мэкв на 1 л). Практически таким больным показано введение 5% раствора глюкозы.
В процессе подготовки больного с пороком развития толстой кишки к оперативному вмешательству могут возникнуть особые трудности, связанные с регулированием опорожнения кишечника. Это прежде всего относится к больным с длинной аганглионарной зоной кишки при болезни Гиршпрунга, узким свищевым ходом при аноректальных аномалиях, а также к случаям тяжелых повторных реакций на сифонную клизму. Кроме того, если ребенок поступил в очень тяжелом состоянии и необходимо быстро ликвидировать явления каловой интоксикации, показана паллиативная операция наложения противоестественного заднего прохода, или колостомия. Свищ целесообразнее накладывать на правую половину толстой кишки. На технике вмешательства остановимся несколько ниже, в разделе «Оперативная техника».
Укрепление общего состояния и корригирование вторичных изменений занимают важное место в дооперационной подготовке. Общеукрепляющее лечение в какой-то мере проводят родители дома, однако при поступлении ребенка в стационар подготовку интенсифицируют.
Сниженный уровень белков плазмы и связанное с ним уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы и объема циркулирующей крови требуют максимальной коррекции. В противном случае могут развиться операционные и послеоперационные осложнения в виде шока, снижения устойчивости к инфекции, печеночной недостаточности. К тому же необходимо учитывать, что предстоят неизбежные потерн белка организмом в связи с наркозом, кровопотерей, голоданием в послеоперационном периоде и т. д. В рацион больного ребенка вводят дополнительно продукты, содержащие животный и растительный белок, витамины группы В, а также С, Е. Запас белка создают путем внутривенных переливаний, плазмы, изогенной сыворотки, аминокислот (аминокровин, гидролизин, аминопептид). Перорально назначают дефицитные аминокислоты. Мы назначали всем больным метионин с липокаином в возрастных дозировках курсами по 20 дней. Внутривенные переливания плазмы и белковых препаратов чередуют с вливаниями глюкозы, растворов электролитов (рингеровского, физиологического, жидкости Даррова).
При выраженной анемии в комплекс лечебных мероприятий включают препараты железа и обязательно 1—2 раза в неделю переливания консервированной крови. Оперативное вмешательство должно быть отложено, если цифры гемоглобина снижены до 60—65 %. Для увеличения содержания гемоглобина (на 6—8% по Сали) ребенку необходимо перелить 25 мл крови на 1 кг веса (Smith, 1963).
Одновременно с ликвидацией анемии и корригированием гипопротеинемии проводят борьбу с гипотрофией (контроль веса), которая нередко сопутствует порокам развития толстой кишки.
Укреплению общего состояния способствует лечебная физкультура. Под влиянием физических упражнений ускоряется ток крови, в нее поступает большее количество кислорода, повышается газообмен, ускоряется утилизация отработанных продуктов и тем самым улучшается гемодинамика.
Выше мы останавливались на изменении микрофлоры кишечника у больных с хроническими запорами. С целью нормализации ее мы применяли колибактерин — препарат антагонистически активного штамма кишечной палочки М-17. В настоящее время имеется довольно обширная литература, свидетельствующая об эффективности данного препарата для нормализации микрофлоры кишечника у детей и взрослых (Е. И. Дьякова и др., 1963; В. Н. Красноголовец, 1962; В. К. Лавренов, 1967; Ж. М. Юхвидова, 1967, и др.). Исследование микрофлоры кишечника в динамике, до и после применения колибактерина произведено у 20 детей. Одним из показателей эффективности колибактерина является приживаемость В. coli М-17, которая обнаружена у 11 из 20 обследованных детей, в том числе у 7 детей к 8—10-му дню приема препарата, у 3 детей — к И—20-му дню и у одного — к 25-му дню. Восстановление защитной, витаминосинтезирующей и ферментативной функции микрофлоры оказывает благоприятное действие на нормализацию обменных процессов и способствует гладкому течению операции и послеоперационного периода.
Основные критерии готовности больного к сложной реконструктивной операции: 1) удовлетворительное общее состояние; 2) вес соответствует возрастным нормативам или же дефицит его не превышает 5—7% с тенденцией к нарастанию; 3) ликвидирована анемия (гемоглобин не ниже 65—70% по Сали); 4) ликвидированы нарушения белкового обмена; 5) ликвидирован каловый завал. В среднем интенсивная подготовка занимала при компенсированном пороке до 20 суток, при субкомпенсированном — от 30 до 60 суток, при декомпенсированном — от 2 до 6—12 месяцев. При этом чаще всего больного временно выписывали с колостомой домой.
У ряда больных, у которых при поступлении в клинику были выявлены путем пункции дистрофические изменения со стороны печени, мы повторно в момент оперативного вмешательства исследовали пунктаты из тех же участков печени. При этом мы смогли убедиться в эффективности и целесообразности разработанной схемы подготовки: дистрофические изменения значительно уменьшались, отмечено повышение содержания гликогена в печеночных клетках.
Непосредственная подготовка. Прокт  ологические операции отличаются от прочих том, что при них увеличивается опасность инфицирования раны содержимым толстой кишки. Эта опасность становится особенно грозной при брюшнопромежностных операциях вследствие возможности развития перитонита. Поэтому накануне операции необходим ряд мероприятий, направленных па профилактику инфицирования брюшной полости. Указанным целям соответствуют механическое очищение кишечника от каловых масс и экспресс-стерилизация терминального отдела кишечника. Такую подготовку начинают за 2—3 дня до операции, включая в нее: 1) диету; 2) очистительные и сифонные клизмы; 3) местное применение антибиотиков.
Диета больного в дни, предшествующие операции, должна содержать как можно меньше шлаков. С нашей точки зрения, наилучшей является исключительно кефирная или ацидофильная диета. При этом удалить содержимое толстой кишки легче, а, кроме того, кефирный и ацидофильный грибки подавляют рост патогенных штаммов кишечной палочки. Восполнение дефицита питательных веществ осуществляют внутривенным введением крови пли плазмы.
Дважды в день больным ставят очистительную или сифонную клизмы, которые способствуют механическому удалению микробов. Отметим, что применение 1 % раствора поваренной соли в этом случае наиболее показано, он угнетающе действует на рост некоторых микроорганизмов. Эффективность такого способа стерилизации просвета кишечника доказана в эксперименте на собаках (Gliedman et al., 1958).
В литературе содержится немало предложений по вопросу стерилизации просвета толстой кишки путем назначения внутрь различных антибиотиков (И. Л. Брегадзе, 1959; Cohn, Longacre, 1958; Gunn, Gould, 1965; Ю. M. Милитарев, Т. К. Корнева, 1969, и др.). Начиная с 1964 г. мы применяли следующий способ экспресс-стерилизации: назначали внутрь антибиотики группы неомицинов в возрастных дозировках в течение 2—3 суток, накануне операции при очередной сифонной клизме в последние порции раствора добавляли 600 000—1000000 ЕД мицерина и орошали им просвет кишки, а в день операции за 3—4 часа до нее ставили легкую клизму (50—100 мл) с добавлением такой же дозы неомнцпна. Проведенный бактериологический контроль показал высокую эффективность такого метода: с момента последней клизмы в течение 4—8 часов наблюдалось угнетение или исчезновение большей части представителей кишечной флоры (Т. А. Атагельдыев).



 
« Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей   Хирургия рака пищевода »