Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Лечение врожденного вывиха бедра - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

 В литературе существует единое мнение относительно того, что чем раньше начато лечение врожденного вывиха бедра, тем лучше его результаты (Μ. Н. Гончарова, А. Е. Фрумина, М. В. Волков, А. П. Биезинь). В связи с достижениями последних лет в области раннего выявления врожденного вывиха бедра подавляющее большинство детей лечится в первые месяцы жизни. Однако еще есть случаи, когда заболевание распознают поздно, после того, как ребенок начал ходить.

Очевидно, что чем дольше существовал вывих бедра, тем труднее восстановить правильные соотношения в тазобедренном суставе или по крайней мере улучшить его функцию. Отсюда понятно, что методика лечения врожденного вывиха бедра различна в зависимости от возраста больного.

Лечение детей в возрасте до 8—9 месяцев.

Опыт многих авторов показал, что у детей в этом возрасте можно достигнуть вправления бедра и дальнейшего нормального развития сустава путем придания нижним конечностям полного отведения и удержания их в этом положении (А. П. Биезинь и К. А. Круминь, Μ. Н. Гончарова, Т. А. Бровкина, Frejka).
Отведение бедра достигается с помощью абдукционной подушки Frejka, которая имеет существенное преимущество перед полной иммобилизацией шинами. Отведение должно составлять 90° при одновременном сгибании и наружной ротации бедра под таким же углом. В том случае, когда диагноз поставлен своевременно и лечение начато до 3-месячного возраста, необходимость в этой подушке обычно ограничивается 3—4 месяцами. Если лечение начато позже 4-месячного возраста, то подушку приходится держать значительно дольше (5—6 месяцев). В случае успешного лечения исчезает скошенность крыши вертлужной впадины, а появление ядра окостенения головки бедра на рентгенограммах позволяет убедиться в правильной ее центрации во впадине. Контрольные рентгенограммы для этого следует делать в среднем положении конечностей (при сомкнутых бедрах).
В некоторых случаях тщательно проводящееся лечение оказывается недостаточно эффективным: в дальнейшем при нагрузке конечности возникает смещение бедра кнаружи (так называемая латеропозиция). Это создает показания для попытки закрытого вправления бедра, перед которой необходимо произвести артрографию тазобедренного сустава (Μ. Н. Гончарова, 1950; З. И. Шнейдеров, 1952; Leveuf, 1948; Bertrand, 1962; Campbell, 1963). Убедившись с помощью артрографии, что внедрению головки во впадину ничто не может помешать, вправляют бедро по приведенной ниже методике с вытяжением, после чего проводят иммобилизацию гипсовой повязкой в течение 6 месяцев.

Лечение в возрасте от 8—9 месяцев до 2—3 лет.

Лечение начинают с закрытого вправления бедра. В последние годы многие авторы отказались от методики Lorenz с последующей длительной иммобилизацией гипсовыми повязками. Пользуются менее травматичным способом с предварительным вытяжением манжеткой или повязкой с пастой Унна за бедро в так называемом «физиологическом положении» — при отведении, разгибании и внутренней ротации бедер (Т. А. Бровкина, Μ. Н. Гончарова и др.). Вытяжение продолжают до тех пор, пока головка бедра не достигнет уровня суставной впадины. Мягкие ткани в области тазобедренного сустава, находящиеся в состоянии контрактуры, растягиваются, и опасность травмы головки бедра при последующем закрытом вправлении уменьшается. Достаточно длительное и правильно проводимое вытяжение нередко ведет к самопроизвольному вправлению головки. Если этого не произошло, то делают ручное вправление под общим обезболиванием с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия.
Техника закрытого вправления. Ребенка укладывают на твердый стол на спину. Помощник фиксирует таз. Осторожное растяжение мышц и связок тазобедренного сустава осуществляют путем постепенного потягивания за бедро по его продольной оси, разгибания, отведения и приведения бедра, насколько это удается. Затем производят интенсивное вытяжение по оси, причем сгибают до угла 90° бедро и голень. После этого постепенно отводят бедро, нажимая свободной рукой на большой вертел. Момент вправления ощущают по характерному щелчку. После этого разогнуть ногу в коленном суставе не удается. Вправленная головка бедра прощупывается под бедренной артерией в скарповском треугольнике. Придавливание артерии над головкой бедра приводит к исчезновению пульса на тыле стопы. Результат вправления обязательно контролируют рентгенографически, уточняя положение головки бедра в вертлужной впадине. При успешном вправлении головка хорошо устанавливается в вертлужной впадине при отведении бедра до 90°. Если перед закрытым вправлением не удается достаточно растянуть приводящие мышцы бедра, то следует предварительно сделать их тенотомию, что способствует вправлению.
После вправления бедра накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом, захватывая обе нижние конечности. При этом бедра отводят до угла 90° и одновременно сгибают их также на 90° — так называемое первое положение по Lorenz. Длительность иммобилизации в первом положении составляет 2—3 месяца, что зависит от тяжести вывиха и степени недоразвития суставной впадины у ребенка. По истечении этого срока снимают гипсовую повязку и фиксируют конечность во втором положении: при отведении бедра — 135°, наружной ротации — 35° и сгибании — 135°. Фиксацию продолжают 2—3 месяца. После этого еще раз производят смену гипсовой повязки и укладывают конечность в третьем положении: отведение бедра составляет 155°, сгибание — 165°, а наружная ротация сменяется внутренней под углом 15°. Срок фиксации — 3 месяца. Каждую смену положения конечности контролируют рентгенографически.
При хорошей центрации головки бедра в вертлужной впадине и удовлетворительном развитии ее крыши циркулярную гипсовую повязку заменяют гипсовой задней кроваткой, сохраняя «третье положение» конечности. В последние годы метод иммобилизации значительно модифицирован: гипсовая повязка фиксирует только бедра ребенка в положении отведения, но не мешает ему садиться в кроватке (М. В. Волков, 1964). После снятия повязок начинают лечебную гимнастику, массаж, ванны. Ходьбу разрешают через 3—4 месяца.
Если во время лечения на контрольной рентгенограмме тазобедренных суставов выявлен рецидив вывиха (что возможно даже при соблюдении всех предосторожностей), то следует провести повторное закрытое вправление бедра или назначить оперативное лечение.
Процент удовлетворительных результатов после закрытого вправления бедра у детей до 3 лет, по литературным данным, составляет от 60 до 80%.
Когда закрытое вправление оказывается безуспешным, следует делать открытое вправление бедра. Наиболее частым препятствием для закрытого вправления является сужение капсулы сустава, сращение ее с головкой и шейкой бедра, интерпозиция лимбуса, гипертрофия круглой связки, деформация головки и шейки бедра.

Увеличение антеверзии шейки существует почти во всех случаях врожденного вывиха бедра, составляя от 30 до 90° (вместо нормальных 15°). Избыточная антеверзия — важный фактор в механизме возникновения вывиха; им же объясняются неудовлетворительные результаты лечения в некоторых случаях. Величину антеверзии следует измерять по одной из предложенных для этого рентгенографических методик (Magillihan, 1956). Чтобы устранить излишнюю антеверзию, многие хирурги предлагают во всех почти случаях делать деротационную остеотомию бедра. Однако у маленьких детей, особенно до 3 лет, часто бывает, что значительная антеверзия исправляется спонтанно и деротационная остеотомия может не понадобиться.
Лечение детей в возрасте от 3 до 6 лет начинают со скелетного вытяжения, которое проводят в течение 3 недель.
Техника операции скелетного вытяжения: под местной инфильтрационной анестезией проводят спицу Киршнера через дистальный метафиз бедренной кости. Спица должна лежать во фронтальной плоскости и быть перпендикулярной к продольной оси бедра. На спицу надевают металлическую дугу ЦИТО и дают нагрузку, доходящую до 9—10 кг (в зависимости от возраста, сложения ребенка и тяжести вывиха бедра). На голень при этом накладывается лейкопластырное вытяжение и дополнительный груз (1,5—2 кг).
Вытяжение начинают в положении приведения бедра, а затем продолжают, придавая конечности постепенно положение отведения и внутренней ротации. Скелетное вытяжение продолжают еще 7—10 дней после того, как головка бедра достигнет уровня, на котором располагается центр вертлужной впадины. Если при этом не произойдет вправления головки бедра во впадину, следует перейти к оперативному лечению. Закрытое вправление по Lorenz у больных от 3 до 6 лет противопоказано, так как оно неизбежно сопровождается значительной травмой, повреждает головку бедра и нарушает ее кровоснабжение.
Лечение детей в возрасте от 6 до 9 лет должно состоять в открытом вправлении вывиха бедра. Перед вправлением в течение 3—4 недель проводят скелетное вытяжение бедра с целью низвести головку его до уровня суставной впадины. Это становится возможным только после длительного растяжения мягких тканей области тазобедренного сустава. Предварительное вытяжение позволяет легко вправить бедро во время операции и избежать в последующем дистрофии головки бедра на почве нарушения кровообращения из-за избыточного давления, развивающегося вследствие тяги контрагированных мышц.
Оперативное вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Ребенка укладывают на бок (на здоровую сторону), обеспечивая удобное для операции положение с помощью песочных мешков.

Техника операции открытого вправления вывиха бедра.

Дугообразный разрез проводят по передненаружной поверхности тазобедренного сустава, огибая спереди большой вертел. Рассекают кожу с клетчаткой и фасцию большой ягодичной мышцы. Полученный кожно-фасциальный лоскут отворачивают кзади. М. sartorius и М. tensor fascia latae отодвигают кпереди. Ягодичные мышцы частично отсекают от большого вертела и отводят кзади, после чего становится видна капсула тазобедренного сустава, которую ножницами выделяют вплоть до ее прикрепления к подвздошной кости. Затем крестообразно рассекают капсулу сустава. Разрез капсулы не должен вплотную подходить к месту ее прикрепления на шейке бедра, где проходят сосуды. После этого ротируют бедро кнаружи, одновременно приводя конечность, в результате чего головка бедра смещается в рану. Круглую связку бедра, если она имеется, отсекают от головки и дна вертлужной впадины и удаляют. При наличии сращений головки бедра с капсулой, что бывает часто после ранее проведенных попыток закрытого вправления, спайки рассекают. Захватив шейку бедра марлевой лентой, подтягивают головку в рану, открывая тем самым позади головки бедра суженный вход во впадину. Для его расширения капсулу рассекают в радиальных направлениях. В тех случаях, когда лимбус завернут в сторону суставной впадины, его также рассекают. Жировую ткань, заполняющую суставную впадину, удаляют ложкой Фолькмана и специальной булавой, причем целость хрящевого покрова впадины по возможности не нарушают. Затем отводят лимбус кверху желобоватым долотом, по которому вправляют головку бедра во впадину, используя его в качестве направляющего инструмента. При наличии значительной антеверзии шейки бедра (больше 30°) для удержания головки во впадине бедро после вправления ротируют кнутри и отводят до угла 160°. Избыток капсулы тазобедренного сустава иссекают, края ее сшивают кетгутом. При значительном недоразвитии крыши суставной впадины дополнительно производят ее пластику. Для этого долотом делают расщеп подвздошной кости протяженностью 2—3 см вдоль лимбуса, отступя от него на 1 см. В образовавшуюся дугообразную щель помещают трансплантат (гомокость), который удерживает отогнутый край крыши в приданном ему положении, улучшая конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава. Рану зашивают наглухо.
Иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой с тазовым поясом, которая захватывает всю оперированную конечность и бедро другой ноги. Если не производили ацетабулопластику, то через 3 недели гипсовую повязку заменяют задней гипсовой кроваткой и начинают занятия лечебной физкультурой. После пластики крыши вертлужной впадины иммобилизацию продолжают 1,5-2 месяца.
Для ускорения разработки движений в оперированном суставе назначают аппликации озокерита или парафина и ванны. Садиться в постели ребенку разрешают через 2—3 месяца после операции. Нагрузку оперированной конечности (на костылях) разрешают не ранее чем через полгода, а иногда и через год, что зависит от характера перестройки, которая происходит в головке бедренной кости после ее вправления во впадину. Ранняя нагрузка может вызвать асептический некроз костной ткани головки бедра и ее последующую деформацию.
В случае значительной антеверзии шейки бедра (больше 45°) показана деротационная остеотомия бедренной кости для центрации ее головки в суставной впадине. Это вмешательство предпринимают через 3—4 недели после открытого вправления бедра.
Техника надмыщелковой деротационной остеотомии. В гипсовой повязке делают большое «окно» по наружнопередней поверхности бедра и через бедренную кость проводят две спицы Киршнера: верхнюю во фронтальной плоскости через среднюю треть бедренной кости, нижнюю спицу проводят в плоскости, которая находится под углом к фронтальной, причем величина этого угла равна углу избыточной антеверзии. После пересечения бедренной кости на уровне дистального метафиза дистальный отломок ротируют кнаружи, чем переводят нижнюю спицу также во фронтальную плоскость. Срок фиксации гипсовой повязкой — 2 месяца.
Иногда низведение головки бедра путем предварительного вытяжения не удается. В этих случаях имеет преимущество методика открытого вправления, при которой производят укорочение бедра, после чего его головку легко вправляют в суставную впадину, так как одновременно ликвидируют антеверзию его шейки (ZahradniceK,1957; Ombredanne, 1958. Наиболее совершенна методика Zahradnicek).
Техника операции по Zahradnicek. Разрезом Ollier-Murphy (рис. 242, а) рассекают кожу с клетчаткой, сухожильное растяжение большой ягодичной мышцы и широкую фасцию бедра. Большую ягодичную мышцу вместе с фасцией отводят кверху и кзади. Тупо выделяют волокна средней и малой ягодичных мышц у места их прикрепления к большому вертелу. Долотом отсекают тонкую пластинку большого вертела с прикрепляющимися к ней мышечными волокнами. Отводя эти мышцы кверху, обнажают часть шейки бедра и капсулу сустава. Ножницами и тупо выделяют капсулу до ее прикрепления к подвздошной кости. Ротируя бедро кнутри и кнаружи, выделяют переднюю и заднюю поверхность капсулы из мышечных волокон. Поперечно рассекают капсулу, отступя на 0,5 см от основания шейки (рис. 242, б).


Рис. 242. Операция Zahradnicek. Объяснение в тексте.

После этого вывихивают и осматривают головку бедра. Обычно она имеет неправильную форму, круглая связка ее отсутствует. Шейка бедра находится в положении антеверзии. Вертлужная впадина плоская, выполнена, как правило, рубцами и жировой тканью, крыша ее не выражена. По краю впадины расположен лимбус, который при вывихе бедра утолщен, отогнут кверху или в полость сустава, его следует надсечь по краям.
Следующий этап операции состоит в чрезвертельной остеотомии бедренной кости. Для этого рассекают надкостницу вдоль заднего края латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, начинающейся под вертелом. Распатором отслаивают надкостницу, (рис. 242, в), не трогая ее в области малого вертела, чтобы не нарушить кровообращение проксимального отломка бедра после его отделения от диафиза. Электропилой производят остеотомию бедра, начиная распил от середины большого вертела, и кончают его ниже малого вертела, идя сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 242, г). После пересечения бедра рассекают нижнюю часть суставной капсулы, отделяя ее от шейки, для этого головку отводят то в одну, то в другую сторону. Захватив зажимом Кохера капсулу в ее нижнем участке, тупо отделяют ее в области lig. transversum acetabuli и удаляют ее вместе с этой связкой. Затем булавой Богданова расширяют впадину, слегка углубляя ее (рис. 242, д). В расширенную впадину вправляют головку бедра и проверяют конгруентность суставных поверхностей. При этом может быть выявлена контрактура m. iliopsoas. Если тяга этой мышцы, прикрепляющейся к малому вертелу, мешает правильному стоянию головки, то следует удлинить ее сухожилие около малого вертела или, в случае надобности, рассечь его.
Третий этап операции состоит в остеосинтезе бедренной кости после ее укорочения. Отломки сопоставляют таким образом, чтобы устранить давление на головку бедра после ее вправления во впадину, и скрепляют их винтами (рис. 242, е).
После этого сшивают капсулу (верхний, передний и задний ее отделы). Если впадина сустава плоская и не соответствует форме головки бедра, делают расщеп в подвздошной кости и помещают в него трансплантат (гомокость) для создания хорошего свода (рис. 242, ж).
Затем помещают на место пластинку, отколотую от большого вертела вместе с мышцами, и пришивают ее матрацным швом. Большую ягодичную мышцу и широкую фасцию сшивают кетгутом, на кожу накладывают шелковые швы.
После операции проводят иммобилизацию гипсовой повязкой с тазовым поясом и захватом бедра другой ноги. Конечность при этом фиксируют в положении отведения. Послеоперационный период проводят так же, как и при простом вправлении бедра.
У отдельных больных, несмотря на тщательно проводившееся оперативное лечение, в дальнейшем появляется склонность к подвывиху или релюксации бедра. Это является показанием для пластики крыши суставной впадины. Последняя производится как самостоятельная операция.
Лечение детей старше 9 лет. У некоторых слаборазвитых физически детей с небольшим смещением головки бедра может быть произведено его открытое вправление. Однако, как правило, значительное смещение головки бедра кверху и деформация суставных поверхностей, а также утолщение капсулы и укорочение мышц делают оперативное вправление вывиха в этом возрасте малоэффективным. У больных старше 9 лет с вывихом бедра Соlonna (1936) предложил делать артропластику.

Рис. 243. Операция артропластики по методу Colonna.
а — большой вертел с мышцами отсечен и отведен кверху. Головка бедра окутана капсулой, формируется впадина; б —головка бедра вправлена в углубленную впадину. Большой вертел пришит на место.

Техника операции Colonna (предварительно проводится скелетное вытяжение для низведения головки бедра до уровня суставной впадины). Разрез типа Smith—Petersen.
Разрез начинают от середины гребня подвздошной кости и ведут его вдоль
гребня до передней верхней ости, оттуда вниз до большого вертела. Пластинку большого вертела с ягодичными мышцами отсекают и отводят кверху. Капсулу сустава выделяют вплоть до ее прикрепления к тазовой кости. Часть капсулы над головкой рассекают с таким расчетом, чтобы ее хватило для полного покрытия головки. Края капсулы прошивают по типу кисетного шва. Вертлужную впадину расширяют и углубляют соответственно размерам головки бедра (рис. 243, а). Головку, покрытую капсулой, вправляют во впадину. Ягодичные мышцы с пластинкой большого вертела пришивают на место (рис. 243, б). Кетгутом послойно зашивают мягкие ткани. На кожу накладывают шелковые швы. После операции проводится иммобилизация кокситной гипсовой повязкой при отведении и внутренней ротации оперированного бедра. Через 3 недели повязку снимают и начинают разработку движений в оперированном тазобедренном суставе, обеспечивая отведение и внутреннюю ротацию бедра с помощью задней гипсовой кроватки. В случае необходимости устранения антеверзии через несколько недель после артропластики делают деротационную остеотомию.
У больных в возрасте 12—14 лет применяют паллиативные операции, чтобы обеспечить устойчивость бедра и в то же время сохранить имеющийся объем движений.
Техника операции навеса по способу Р. Р. Вреде на (1936). Больного укладывают на здоровый бок. Для доступа к верхнему полюсу сустава используют разрез Smith—Petersen. Кожный лоскут откидывают кзади. Среднюю и малую ягодичную мышцы отсекают от места их прикрепления к подвздошной кости, оставляя надкостницу неповрежденной. Мышечный лоскут отводят также кзади, затем выделяют суставную капсулу. На боковой поверхности крыла подвздошной кости выкраивают остеотомом костно-надкостничный лоскут, основание которого находится над головкой бедра. Ширина лоскута у основания должна составлять не менее 3—4 см, а свободный край— несколько шире. Лоскут берут в половину толщины крыла. Затем лоскут отгибают книзу, накрывая им головку бедра, и пришивают его к капсуле тазобедренного сустава. Поверх этого навеса укладывается мышечный лоскут, который тщательно подшивается над гребнем подвздошной кости к мышцам живота. Это более высокое подшивание должно создать некоторое повышение тонуса ягодичных мышц, так как удаляются друг от друга точки их начала и прикрепления. В результате этой операции создается упор для головки бедра на крыле подвздошной кости. Таким образом, устраняется положительный у этих больных симптом Тренделенбурга.
После операции проводят иммобилизацию гипсовой повязкой с тазовым поясом в положении некоторого отведения оперированной конечности. Через месяц больному разрешают ходить на костылях, а через два месяца после операции повязку снимают.
Поскольку операция не устраняет укорочения бедра, больному следует назначать обувь с коском, компенсирующим укорочение.
Показанием для операции низведения большого вертела (операция Veau—Lamy, 1922) является наличие неартроза на месте стояния вывихнутой головки бедра. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием.
Техника операции Veau — Lamy. Разрезом Langenbeck или Kocher обнажают большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами и отсекают его остеотомом в направлении снизу вверх и снаружи внутрь. От медиальной поверхности вертела отсекают короткие мышцы, мешающие его низведению. После этого большой вертел низводят (обычно 3—5 см) и прикрепляют винтом к скелетированному для этого участку на наружной поверхности бедренной кости (в это время ногу отводят). Над перемещенным вертелом все ткани послойно ушивают.

После операции накладывают тазовую гипсовую повязку на 1,5—2 месяца, фиксируя конечность в положении отведения в тазобедренном суставе. Через 2 недели больному разрешают ходить на костылях. По снятии повязки назначают массаж и лечебную физкультуру для разработки движений в суставе.
В результате операции точки начала и прикрепления средней и малой ягодичных мышц отдаляются друг от друга, тонус мышц возрастает, симптом Тренделенбурга ликвидируется и походка больного улучшается.
К числу паллиативных операций относится также подвертельная остеотомия по методу Lorenz (1923). Цель этой операции — создание упора для таза на стороне вывиха.

Рис. 244. Подвертельная остеотомия бедра пo Lorenz в модификации Hass.
а — линия остеотомии бедренной кости; б — проксимальный отломок бедра после остеотомии упирается во впадину.
Остеотомия Lorenz в модификации Hass (1943) состоит в пересечении бедренной кости косо во фронтальной плоскости. Распил производят сзади снизу кпереди и кверху (рис. 244, а). Таким образом, создается «бифуркация», причем конец дистального отломка бедра должен упираться в суставную впадину и служить упором для таза (рис. 244, б). Иммобилизация после операции продолжается также в течение полутора-двух месяцев.

Частым осложнением при лечении врожденного вывиха бедра, особенно у старших детей, является аваскулярный некроз эпифиза головки бедра. Диагноз устанавливается рентгенологически. На снимках обнаруживают изменение плотности костной структуры головки бедра, затем снижение ее высоты и деформацию, а позднее фрагментацию. По литературным данным, частота возникновения некроза варьирует от 18 до 64% (Shands, 1963).
Полагают, что аваскулярный некроз вызывается циркуляторными изменениями, связанными с травмой, нанесенной во время вправления бедра. Некоторые авторы считают, что он может быть результатом запустевания сосудов в связи с вынужденным положением в гипсовой повязке.
Обнаруженная перестройка эпифиза головки бедра является показанием к полной разгрузке пораженного тазобедренного сустава на весь период перестройки — 1—1,5 года(А. Л. Капитанаки, 1964).
Опыт показал, что несостоятельность тазобедренного сустава на почве подвывиха или от релюксации иногда развивается по прошествии нескольких лет кажущегося благополучия после открытого или закрытого вправления бедра. Отсюда следует, что все больные после вправления вывиха бедра должны быть под наблюдением ортопеда в течение многих лет. Периодически им надо делать контрольную рентгенографию тазобедренных суставов.
При врожденном вывихе бедра прогноз благоприятен тогда, когда лечение начато своевременно (в первые месяцы жизни). Результаты лечения у старших детей значительно хуже. Нарушение кровообращения головки бедра у них часто приводит к деформации ее и нарушению функции сустава. Если после лечения остается подвывих бедра, то больной жалуется на утомляемость, слабость конечности, а с возрастом — на боли при нагрузке. Вторичные костные изменения, которые при этом постепенно развиваются в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника, могут вызывать значительные боли. Нелеченые вывихи бедра приводят к деформации сустава, хромоте, болям в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника, которые увеличиваются с возрастом больного.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »