Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Врожденные пороки развития стопы - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Врожденная косолапость

Врожденная двусторонняя косолапость
Рис. 254. Врожденная двусторонняя косолапость.

Клиническая картина. Основными компонентами врожденной косолапости являются приведение, супинация стопы и ее подошвенная флексия. Кроме того, имеется подвывих кубовидной, ладьевидной и таранной костей, а также торсия костей голени кнаружи или кнутри. В коленном суставе, как правило, наблюдаются переразгибание, ротация и вальгусное отклонение голени. Пятка при этом всегда подтянута кверху, внутренний край стопы загнут, наружный — закруглен, а через подошвенную ее поверхность проходит поперечная борозда — складка Адамса.
Врожденная косолапость является следствием контрактуры всех мягких тканей стопы, начиная от кожи до капсулярно-связочного аппарата включительно (Shands). В раннем детском возрасте изменения со стороны скелета заключаются главным образом в нарушении соотношения между отдельными костями. Деформация костного аппарата развивается с возрастом вследствие нагрузки на нелеченую стопу. Утолщается основание пятой плюсневой кости. На тыльной поверхности стопы образуется слизистая сумка «натоптыш» (рис. 254), нередко содержащая гиалиновые включения (С. Л. Трегубов).
По тяжести косолапость можно разделить па четыре степени, исходя из возможностей одномоментной безболезненной коррекции этой деформации. Первая степень—наиболее легкая, при одномоментном исправлении стопу возможно установить в положении гиперкоррекции. При второй степени стопу можно вывести только до среднего положения. Третья степень характеризуется тем, что стопа в среднее положение не выводится;
при четвертой степени, наиболее тяжелой, стопа не корригируется из-за имеющейся деформации костей и резко выраженной контрактуры мягких тканей.
Лечение. Характер лечебных мероприятий зависит от возраста ребенка. Лучшим сроком для начала лечения косолапости является 14—21-й день жизни ребенка. Поскольку основным препятствием для коррекции косолапости у грудных детей являются мягкие ткани, данный порок развития в этом возрасте может быть устранен консервативным путем.

Рис. 255. Техника коррекции косолапости.
У новорожденных и грудных детей наиболее целесообразным методом лечения косолапости является способ этапной коррекции. Постепенное ручное исправление проводят без наркоза, с последующей фиксацией достигнутого положения гипсовым лонгетом, у детей до 3—4-месячного возраста или позднее — циркулярной повязкой. Первое исправление производят с минимальной коррекцией во избежание перерастяжения сосудисто-нервного пучка. Последующие коррекции проводят более энергично. Гипсовую повязку меняют через 2—3 недели. За этот срок восстанавливается эластичность мягких тканей стопы, вследствие чего появляется возможность дальнейшего исправления порочного положения. Коррекцию производят следующим образом: первые пальцы обеих кистей хирург помещает на наружную поверхность стопы в область выступающей таранной кости. Одновременно остальные четыре пальца одной кисти отводят и пронируют пятку, четыре пальца другой отводят стопу (рис. 255).
Первые коррекции имеют целью исправление супинации и приведения стопы. Только после устранения этих компонентов переходят к ликвидации подошвенной флексии. При несоблюдении последовательности этих манипуляций нельзя добиться вправления таранной кости.
В ходе коррекции важно учитывать возможность возникновения стопы-качалки. Для предупреждения этой тяжелой деформации необходимо не допускать переведения переднего отдела стопы к тылу без полного низведения пятки.

Рис. 256. Этапно-сегментарная коррекция косолапости.
а — гипсовая повязка «гильза» наложена до сустава Лисфранка, съемная часть («ботик») фиксирует стопу в положении некоторой коррекции; б —«гильза» подрезана до сустава Шопара, после коррекции «ботик» наложен на стопу; в — стопа доведена до среднего положения; г — коррекция деформации в подтаранном суставе, стопа фиксирована в положении гиперкоррекции; д — стопу переводят к тылу

Начиная с 2-летнего возраста лечение проводится по способу этапно-сегментарной коррекции (В. А. Штурм, 1961). Гипсовая повязка при этом способе лечения состоит из двух частей: первая часть—«гильза» (накладывают на весь период лечения), захватывает голень и часть стопы до сустава Лисфранка, вторую часть—«ботик» (съемная при каждой коррекции)—накладывают на стопу и нижнюю треть голени поверх «гильзы» после коррекции свободной части стопы (рис. 256, а).
Исправление приведения и супинации производят в определенной последовательности: вначале в суставе Лисфранка, затем в суставе Шопара (соответственно подрезают «гильзу») и, наконец, в подтаранном (рис. 256, б, в, г).

После того, как стопа будет установлена в положения пронации и отведения, «гильзу» и «ботик» снимают и начинают исправление подошвенной флексии (рис. 256, д). Последующую фиксацию производят обычной циркулярной гипсовой повязкой. Таким образом, данная методика позволяет устранить деформацию стопы по сегментам (начиная с ее дистального отдела) и, как правило, дает хорошие результаты.
Этапную и этапно-сегментарную коррекцию заканчивают после того, как все компоненты косолапости полностью устранены и стопа без гипсовой повязки удерживается в положении гиперкоррекции. С этого момента стопу фиксируют гипсовой повязкой (до коленного сустава) еще в течение шести месяцев.
При безуспешности консервативно го лечения, рецидиве косолапости или при позднем обращении ребенка (после 3 лет) показано оперативное лечение, которому обязательно должна предшествовать этапно-сегментарная коррекция.
Если в процессе консервативного лечения косолапости не удается опустить несколько поднятую кверху пятку, то с целью низведения ее применяют закрытую ахиллотомию (у детей младше 10—12 месяцев ахиллотомию не производят). Фиксацию гипсовой повязкой после операции осуществляют в течение 2,5—3 месяцев, затем назначают лечебную физкультуру, ортопедическую обувь, а на ночь — гипсовую шину.
Когда необходимо хирургическим путем устранить все три компонента косолапости, применяют операцию на связочно-капсулярном аппарате стопы (Т. С. Зацепин, В. А. Штурм, А. П. Биезинь).
Техника операции тенолигаментокапсулотомии по В. А. Штурму. Разрез по внутренней поверхности стопы от сустава Лисфранка, огибающий внутреннюю лодыжку сзади (рис. 257, а). Из этого разреза удлиняют сухожилия передней и задней большеберцовых мышц, а также длинного сгибателя пальцев. Затем рассекают капсулярно-связочный аппарат первого клиноплюсневого, клиноладьевидного, таранно-пяточного и голеностопного суставов. После этого ладьевидную кость устанавливают против головки таранной кости. При выраженном приведении первого пальца дополнительно рассекают его приводящую мышцу.
Второй разрез (рис. 257, б), выпуклостью обращенный кнаружи, производят по задней поверхности голеностопного сустава. Удлиняют ахиллово сухожилие в сагиттальной плоскости, причем v пятки отсекают его внутреннюю порцию (оставшаяся наружная часть оказывает на пяточную кость пронирующее действие). По средней линии рассекают заднюю фасцию голени. Сухожилие сгибателя первого пальца отодвигают кнутри. Рассекают капсулярносвязочный аппарат голеностопного и подтаранного суставов. Стопу устанавливают в положении умеренной гиперкоррекции и фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра, через две-три недели меняют гипсовую повязку, снимают швы и в случае неполного исправления деформации производят дополнительную коррекцию стопы. Затем в течение полутора месяцев фиксацию осуществляют повязкой до верхней трети бедра, после чего накладывают повязку до уровня коленного сустава. Общий срок фиксации составляет шесть месяцев. По истечении этого срока начинают лечебную физкультуру, массаж, тепловые ванны. Одновременно в целях профилактики рецидива косолапости назначают шину на ночь и ортопедическую обувь, сшитую по вальгусной колодке с отведением переднего отдела стопы, твердым внутренним бортиком-берцем и стелькой-пронатором.

Рис. 257. Разрезы при тенолигаментокапсулотомии. а — по внутренней поверхности; б — по задней поверхности.
У старших детей и подростков (10—12 лет), у которых имеется деформация костей стопы, операция на мягких тканях не всегда дает желаемые результаты. В таких случаях производят фрагментарную резекцию таранной, пяточной и кубовидной костей. В каждой из них высекается по клину, основанием обращенному в тыльно-наружную стороны стопы. Суставные поверхности костей при этом не повреждают. Послеоперационную фиксацию гипсовой повязкой продолжают до полной консолидации, т. е. 2,5—3 месяца. Ношение ортопедической обуви после этого оперативного вмешательства также обязательно.
Врожденная приведенная стопа
Клиническая картина. Врожденная приведенная стопа может быть одно- и двусторонней и характеризуется наличием приведения переднего отдела, которое начинается от сустава Лисфранка.

Плюсневые кости искривлены выпуклостью кнаружи и в тыльную сторону. Отмечается увеличение первого межпальцевого промежутка, закругление наружного края стопы, отчетливое выступание кнаружи основания пятой плюсневой кости (рис. 258). Свод стопы в зависимости от степени деформации может быть увеличенным или оставаться нормальным.
Врожденная приведенная стопа может сочетаться с косолапостью, плоскостопием, вальгусной стопой, врожденной мышечной кривошеей, врожденным вывихом бедра.
Основные рентгенологические изменения при врожденной приведенной стопе состоят в искривлении плюсневых костей, выпуклостью обращенном в тыльно-наружную сторону. деформации ладьевидной и первой клиновидной костей, подвывихе кнаружи первой плюсневой кости, увеличении первого межпальцевого промежутка.

Врожденная приведенная стопа справа
Рис. 258. Врожденная приведенная стопа справа.
По тяжести деформации приведенная стопа может быть разделена на три степени, исходя из возможностей одномоментной пассивной коррекции, которая не должна сопровождаться болевыми ощущениями у ребенка. Первая степень — наиболее легкая, при исправлении стопа свободно устанавливается в положении гиперкоррекции. При второй степени стопа выводится только до среднего положения. Третья степень характеризуется тем, что стопа в среднее положение одномоментно не выводится. Возможность коррекции зависит от степени деформации и от возраста ребенка.
Лечение. У новорожденного ребенка и у детей грудного возраста лечение врожденной приведенной стопы первой степени состоит в корригирующей гимнастике, направленной на отведение переднего отдела стопы. У детей старше года лечебная гимнастика сочетается с ношением ортопедической обуви с твердым внутренним бочком и отведением переднего отдела.

Вторую и третью степень приведенной стопы у новорожденных и грудных детей лечат этапными коррекциями, техника которых аналогична применяемой при лечении косолапости. После коррекции стопу фиксируют по ее внутреннему краю гипсовым лонгетом на 10—14 дней. У детей старше года фиксация производится циркулярной гипсовой повязкой, смена которой необходима через 2—3 недели.

Рис. 259. Остеотомия плюсневых костей при врожденной приведенной стопе.
Уровень остеотомии указан пунктирной линией.

После исправления деформации фиксацию продолжают в течение 2—3 месяцев. Затем назначают лечебную гимнастику и гипсовую шину в положении гиперкоррекции. Ребенка старше года, наряду с указанными выше назначениями, снабжают ортопедическими ботинками с отведением переднего отдела стопы и твердым внутренним бочком. С 2 лет врожденную приведенную стопу исправляют с помощью этапно-сегментарных коррекций. Сущность их заключается в следующем. Первую часть гипсовой повязки, которую не снимают весь период лечения («гильзу»), накладывают от коленного сустава до сустава Лисфранка.
Вторую, съемную часть («ботик») накладывают после коррекции, захватывая дистальный отдел стопы с частью «гильзы». При последующих коррекциях уровень «гильзы» остается постоянным (на линии сустава Лисфранка), срезают только наружный край ее для того, чтобы избежать давления на край стопы.
Деформации, не поддающиеся консервативному лечению, или их рецидивы подлежат хирургической коррекции (после 3 лет).
Техника операции на мягких тканях. Разрез кожи по внутренней поверхности стопы от уровня сустава Лисфранка до линии сустава Шопара. Рассекают капсулярно-связочный аппарат первого клиноплюсневого и клиноладьевидного суставов, удлиняют сухожилие передней большеберцовой мышцы.
Если имеется значительное искривление плюсневых костей, операцию дополняют углообразной остеотомией первой плюсневой кости и косой остеотомией остальных плюсневых костей. Плоскость сечения идет сверху вниз снаружи кнутри (рис. 259).
После операции фиксацию гипсовой повязкой продолжают в течение трех месяцев, затем назначают ортопедическую обувь, шину на ночь и лечебную гимнастику. Диспансерное наблюдение за детьми после исправления деформации не менее трех лет.

Врожденная плосковальгусная стопа

Плосковальгусная стопа (стопа с вертикальным положением таранной кости по Shands) среди других деформаций стопы врожденного характера составляет 11,5% (Т. С. Зацепин).
Клиническая картина. Стопа находится в положении отведения и пронации, продольный свод почти полностью сглажен, по внутренней поверхности стопы выступает ладьевидная кость. Передний отдел стопы дистальнее сустава Шопара находится в положении тыльной флексии. Головка таранной кости обращена в подошвенную сторону и образует выпуклость в средней части подошвы. При стоянии пятка кажется несколько подтянутой кверху и вся стопа имеет вид типичной «стопы-качалки». Рентгенологически для этой деформации стопы характерно вертикальное положение таранной кости.
Одностороннее поражение встречается чаще, чем двустороннее. Плосковальгусная стопа иногда сочетается с косолапостью или врожденной приведенной стопой.
Данная деформация стопы является следствием врожденной контрактуры мягких тканей по ее тыльно-наружной поверхности, включая и сухожилия мышц-пронаторов.
Лечение. Консервативное лечение начинают с 3-недельного возраста. Оно состоит в этапных коррекциях, направленных на постепенное выведение стопы из порочного положения с последующей фиксацией гипсовой шиной. Шину накладывают по тыльнонаружной поверхности стопы в положении приведения, супинации и подошвенной флексии, тщательно моделируя свод стопы. Смену шины и коррекцию стопы производят через каждые 2—3 недели. Если деформация носит упорный характер и поддается коррекции с большим трудом, то с 3—4 месяцев переходят на фиксацию циркулярными гипсовыми повязками.
При безуспешности консервативного лечения или рецидивах деформации с 3-летнего возраста показано оперативное лечение. Операция направлена на устранение контрактуры мягких тканей стопы по наружному ее краю и репозиции вертикально расположенной таранной кости в правильное положение.

Техника операции. Дугообразным разрезом по задней поверхности голени обнажают ахиллово сухожилие и производят его удлинение. Затем делают разрез по наружному краю стопы от основания лодыжки до бугристой пятой плюсневой кости. Перонеальные мышцы отводят крючком вниз. По наружной поверхности вскрывают капсулярно-связочный аппарат голеностопного и пяточно-кубовидного суставов. Рассекают в sinus tarsi мощную таранно-пяточную связку. Третий разрез делают по внутренней поверхности стопы от выступающей ладьевидной кости до основания лодыжки. Рассекают дельтовидную связку, вскрывают голеностопный сустав с внутренней стороны, рассекают шопаров сустав, полностью освобождая головку таранной кости. У некоторых больных, несмотря на достаточную мобилизацию, таранную кость репонировать не удается. В таких случаях показана остеотомия шейки тарана с резекцией клина, основанием обращенного в тыльно-медиальную сторону. Костные фрагменты фиксируются шелковыми швами. Иногда для удержания таранной кости в репонированном положении производят артродез таранно-ладьевидного сочленения.
После операции накладывают гипсовую повязку в положении супинации и небольшой подошвенной флексии, тщательно моделируя внутренний свод стопы. Через две недели производят смену гипсовой повязки, делают контрольную рентгенограмму для уточнения положения таранной кости и при необходимости производят дополнительную коррекцию. Общий срок фиксации стопы после операции равняется шести месяцам. Затем назначают шинку на ночь (в положении гиперкоррекции стопы), ортопедическую обувь, сшитую по прямой колодке, с твердым наружным бортиком и берцем, а также стелькой-супинатором на срок не менее 3 лет. В этот период необходимо функциональное лечение (теплые ванны, массаж внутренней группы мышц голени и стопы, лечебная гимнастика).



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »