Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

В процессе подготовки к оперативному вмешательству детей старшего возраста ведущее значение приобретает борьба с анемией, хроническими расстройствами питания и водно-солевого обмена.
Большинство авторов считает, что оперативное вмешательство у детей по возможности должно быть отложено, если цифры гемоглобина снижаются до 60—65%· Однако оценка степени анемизации больного должна производиться только с учетом возрастных изменений картины крови (табл. 5).
Таблица 5
Количество гемоглобина и эритроцитов у детей различного возраста (по А. Ф. Туру)


Возраст

Гемоглобин по Сали, %

Эритроциты в 1 мм

1 сутки

106—140

6110 000

7 суток . . .

100—121

4 580000—5 620000

2 недели . ...

84-130

4 710 000—6 060 000

1 месяц ....

88-109

4 500 000—5100 000

6 месяцев . .

65-85

3 070 000—4 700 000

1 год

75

4 200000—5 050 000

5 лет

82

4 380000—5 360000

10 » ...

85

4190000—5 250000

15 » и старше . . .

86

4 000 000—5 000 000

Лечение, направленное на ликвидацию анемии, одновременно должно включать также борьбу с гипотрофией. При этом следует учитывать тот факт, что гипотрофия вследствие длительного голодания или интоксикации обычно характеризуется выраженным дефицитом белка в организме, который в свою очередь приводит к гипопротеинемии. Сниженный уровень белков плазмы и связанное с ним уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы и объема циркулирующей крови требуют максимальной предоперационной коррекции. В противном случае могут развиться операционные и послеоперационные осложнения в виде шока, снижения устойчивости к инфекции, нарушения заживления раны, печеночной недостаточности.
В связи с тем, что анемия и гипотрофия являются симптомокомплексами , сопровождающими тот или иной порок развития, патогенетическая терапия должна быть направлена на ликвидацию основного заболевания. Помимо этого, комплекс лечебных мероприятий включает в себя назначение рациональной диеты, препаратов железа, витаминов группы В. Обязательно (1—2 раза в неделю) больным переливать консервированную плазму и кровь.
Эффективность трансфузий определяется по изменению клинического анализа крови и общего белка сыворотки. Для повышения гемоглобина на 1 0% (6—8% по Сали) ребенку необходимо ввести 25 мл крови на 1 кг веса (Smith).
Уменьшение общей мышечной массы при гипотрофии непременно сопровождается снижением общего количества калия в организме ребенка.
признаки гипокалиемии и гиперкалиемии
Рис. 8. Клинические и электрокардиографические признаки гипокалиемии и гиперкалиемии.

Особенно часто гипокалиемия наблюдается при хронической непроходимости толстой кишки. При обследовании детей, страдающих болезнью Гиршпрунга и свищевыми формами атрезии прямой кишки и анального отверстия, у 31 из 70 больных обнаружена гипокалиемия. Снижение уровня калия сыворотки было тем больше, чем длительнее заболевание. В диагностике этих состояний, помимо лабораторных данных, большое значение имеет электрокардиографический контроль (рис. 8).
Как видно из рисунка, недостаточность калия в организме в первую очередь приводит к нарушению функции миокарда и снижению тонуса поперечнополосатой и гладкой мускулатуры. В этой группе больных чаще наблюдаются послеоперационные осложнения в виде длительного посленаркозного апноэ, вызванного релаксантами, и выраженного пареза кишечника. Профилактика подобного рода осложнений состоит в назначении больным до операции 5—10% раствора хлористого калия (по 1 десертной или столовой ложке 3 раза в день) и диеты, содержащей продукты, богатые калием (апельсины, отвар из изюма, картофельное пюре).
У детей старшего возраста большое внимание в процессе предоперационной подготовки и особенно в течение периода, непосредственно предшествующего оперативному вмешательству, должно быть уделено щажению психики. Охранительный режим приобретает важное значение в связи с тем, что отрицательные эмоции, связанные с пребыванием в хирургической клинике, надолго оставляют след в памяти ребенка. Нередко они служат причиной психопатий и различных неврозов: беспричинных ночных страхов, лунатизма, ночного недержания мочи и др. (Eckenhoff, 1953; Prugh, 1957). Профилактика этих осложнений может осуществляться несколькими путями.

В первую очередь необходимо стремиться к тому, чтобы различные диагностические и лечебные мероприятия были по возможности безболезненны. У детей при их проведении следует расширять показания к применению общего обезболивания и прежде всего при эндоскопических и сложных рентгенологических обследованиях.
Особое значение имеет премедикации и правильный выбор метода вводного наркоза. Цель премедикации состоит в том, чтобы уменьшить у больного страх перед предстоящим оперативным вмешательством, потенцировать действие наркотиков, вызвать нейро-вегетативную блокаду патологических рефлексов с интерорецепторов. В ее состав обычно включают снотворное (чаще барбитураты средней продолжительности действия — барбамил), центральные холинолитики (депаркин), нейроплегики и антигистаминные препараты (пипольфен), анальгетики (препараты группы морфия) и парасимпатолитики (атропин, скополамин). Схема премедикации зависит от возраста ребенка. У детей старше 10 лет медикаментозную подготовку проводят так же, как у взрослых. Накануне операции за 1—2 ч до сна назначают снотворное и седативные препараты (барбамил, ноксирон, депаркин), назначение повторяют за 2 ч до операции. За 45 мин подкожно вводят препараты морфия (пантопон, промедол) с атропином. В возрасте от 6 до 10 лет необходимость в назначении снотворных обычно не возникает, поэтому остается та же схема, но без барбитуратов. До пяти лет ребенок получает медикаментозную подготовку только в день операции: в более легких случаях пантопон (промедол) с атропином, при травматичных вмешательствах добавляют внутримышечное введение пипольфена за 1,5 ч до наркоза. При необходимости препараты могут быть введены внутривенно за 10—15 мин до начала обезболивания. Возрастные дозировки средств премедикации представлены в табл. 6.
Таблица 6
Дозировка лекарств при медикаментозной подготовке к наркозу


Возраст

0,1% раствор атропина в мл

1% раствор пантопона
В МЛ

2,5% раствор пипольфена в мл

Н о в о р о идо н н ы е: недоношенные

0,01

0,02

0,1

доношенные

0,02

0,05

0,2

Дети от 1 до 12 месяцев

0,05

0,1

0,25

Старше 1 года . .

0,05 на 1 год жизни, но не больше 0,5

0,1 на 1 год жизни, но не больше 1,0

0,1—0,15 на 1 год жизни, но не больше 2,0

Чем мягче и менее травматично введение в наркоз, тем меньше осложнений во время обезболивания и тяжелых психических расстройств у ребенка в последующем. Повышение вагусных рефлексов, расстройства дыхания и кровообращения в период стадии возбуждения, чувство удушья, наблюдаемое при индукции эфиром, заставляют детских анестезиологов отказаться от его применения в начале наркоза даже при масочном способе обезболивания. У детей младшего возраста (до 5—7 лет), когда венопункция технически трудна и ребенок отрицательно относится к различного рода инъекциям, предпочтительно использовать для введения ингаляционные наркотики (циклопропан, закись азота, хлорэтил, фторотан) (В. М. Балагин, З. А. Маневич, 1963; Р. Б. Франтов, 1964; М. А. Канаева и Э. К. Цыбулькин, 1965). В старшей возрастной группе чаще применяют внутривенный вводный наркоз (барбитураты короткого и ультракороткого типа действия — гексенал, интранаркон). Методика вводного наркоза общепринята и описана в руководствах по анестезиологии (В. М. Виноградов и Π. Е. Дьяченко, 1961; И. С. Шоров, 1965, и др.).
Выбор основного наркотика во многом зависит от опыта и квалификации анестезиолога, а также от возраста больного. У детей может быть применен весь арсенал наркотических средств, используемых для взрослых. Однако у новорожденных и грудных детей предпочтительнее пользоваться смесью закиси азота с кислородом (М. А. Канаева, 1962). В последние годы наряду с эфиром и закисью азота широкое распространение получил фторотан (Р. Б. Франтов, Smith).
Из двух видов общего обезболивания: масочного и интубационного — последний значительно более часто показан у детей (Г. А. Бойков, 1959; М. А. Канаева, Н. А. Клинберг, 1965). Относительно маленький объем дыхания — 15—20 мл (Cook и др., 1960) и ограниченная способность к его увеличению в сочетании с быстрым понижением чувствительности по отношению к низкой концентрации кислорода и высокому содержанию углекислоты во вдыхаемом воздухе требует проведения обезболивания у детей по полуоткрытому контуру с минимальным мертвым пространством.

Рис. 9. Принципиальная схема осуществления управляемого дыхания у новорожденных модифицированным способом Айра.
I— Т-образный тройник для осуществления управляемого дыхания. При закрытом отверстии тройника газовая смесь поступает  в легкие ребенка, при открытой — происходит пассивный выдох. II—Моновакуумметр для контроля давления газовой смеси в системе.
Отсюда у детей первых лет жизни при оперативных вмешательствах длительностью больше 30—45 мин методом выбора является интубационный наркоз. Применение модифицированной методики Ауrе (рис. 9) дает наилучшие результаты (В. С. Бапрова и Р. В. Луковский, 1963).
Параметры управляемого дыхания должны отвечать следующим требованиям: частота 25—30 в 1 мин, соотношение вдоха и выдоха 1:2, давление на вдохе 10—15 см Н2O (Avery, 1964). Максимальное давление, которое выдерживают легкие новорожденного ребенка, 30 мм рт. ст. в течение 16 сек (Semm, Kress, 1963).
Модифицированная методика Айра позволяет проводить адекватное управляемое дыхание у детей до 3—4 лет. У больных старше этого возраста управляемое дыхание осуществляют с помощью реверсионной системы или по методике Ю. Н. Шанина (1964). Однако используемый в этом случае аппарат для искусственного дыхания ДП-2, дозирующий газовую смесь по давлению, мало физиологичен и, по возможности, должен быть заменен на приборы, работающие по объему (Б. В. Петровский и др., 1965).
Для выключения самостоятельного дыхания при обезболивании у детей наиболее часто вводят релаксанты деполяризующего типа действия (дитилин, листеноп), при длительных оперативных вмешательствах могут быть применены и релаксанты конкурентного типа (парамион, тубокурарин, диплацин). Интубацию трахеи всегда производят на фоне однократной внутривенной или внутримышечной (под язык) инъекции деполяризующих релаксантов, которые для новорожденных разводят до 0,5—1% раствора (В. С. Баирова и М. А. Канаева, 1963).
Помимо вышеперечисленных возрастных показаний, интубационный наркоз применяют при всех торакальных оперативных вмешательствах, операциях на брюшной полости, сопровождающихся значительной эвентрацией кишечных петель, длительных и травматичных ортопедических, урологических и других вмешательствах.
Удельный вес масочного способа обезболивания в детской хирургической практике значительный, но его применение ограничивается операциями на кожных покровах, мышцах, кратковременных брюшнополостных операциях без эвентрации кишечника.

Местная анестезия.

У детей проводят обычную методику послойной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина. Добавление адреналина при анестезии у новорожденных и грудных детей противопоказано, так как кратковременный спазм сосудов может в послеоперационном периоде привести к опасным кровотечениям. Проводя инфильтрационную анестезию, следует учитывать толщину тканей ребенка, рассекая поверхностные слои и затем послойно инфильтрируя глубже расположенные ткани. Местную анестезию применяют при операциях, не связанных с вскрытием плевральной полости, и крайне редко при лапаротомии. Необходимо строго учитывать количество вводимого раствора новокаина, так как препарат имеет определенное токсическое действие (новорожденным не рекомендуют вводить более 50—60 мл 0,25% раствора).
Операцию у детей, особенно младшего возраста, необходимо проводить с особой тщательностью и минимальной травматичностью. Выполнение большинства операций у новорожденных требует специального подбора инструментов, рабочие части которых должны быть соответственно малых размеров, эластичны, с мягкими, легко раскрываемыми зажимами. При создании анастомозов применяют только атравматические иглы.
Для типичных операций следует составить набор из выпускаемых промышленностью инструментов: нейрохирургических (зажимы «москиты», ножницы), глазных (пинцеты, катарактальный нож), детских хирургических НИИХАИ (кишечные жомы, ранорасширители, аппараты для создания анастомоза кишечника, пищевода и др.). В операционной необходимо иметь специальный стол с электрическим подогревом (или грелки) для операций у детей младшей возрастной группы.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »