Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Техника операций - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Техника операции для каждого вида порока развития приведена в специальных главах. Здесь мы сделаем несколько общих замечаний, которые распространяются на все этапы вмешательства.
Длительность вмешательства при прочих равных условиях отрицательно сказывается на общем состоянии больного во время операции и в послеоперационном периоде. В связи с этим, чем младше ребенок, тем желательнее операцию закончить в короткие сроки. Этому способствует выбор наиболее простых методов и высокая квалификация хирурга, позволяющая вести операцию четко и быстро. Однако при недостаточном опыте хирурга детям вмешательство следует проводить в более замедленном темпе, так как потеря времени окупится меньшей травматизацией тканей.
Оперативные доступы должны отвечать общим требованиям хирургии. Разрезы производят достаточной протяженности и сообразно направлению кожных линий. Лапаротомию у детей старшего возраста производят срединным доступом, у новорожденных и младших грудных детей оправдан парамедианный доступ. Поперечные разрезы применяют по специальным показаниям. Протяженность и уровень лапаротомии зависят от локализации и характера предполагаемого порока. У новорожденных разрез не должен быть чрезмерно большим, но достаточным для полной эвентрации кишечника и его тщательной ревизии, так как нередко встречаются множественные пороки развития. При ревизии органов брюшной полости необходимо введение в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина (7—15 мл). Торакотомию производят на различных уровнях через трансстернальный, поперечный. задне-боковой, передний, а также передне-боковой доступы. Добавочных пересечений ребер обычно не требуется.
Тонкость и нежность тканей ребенка, относительно малый размер операционного поля и органов, подлежащих оперативному воздействию требуют точных знаний возрастной анатомии и безукоризненного владения хирургической техникой. Обращение с тканями и органами ребенка, особенно младшего возраста, требует предельной осторожности. Следует ограничить их захваты пинцетами или зажимами, которые разминают мышцы, повреждают стенку кишки и т. д. Лучше отодвигать органы небольшой лопаточкой или узким тупым крючком.  Кишечные жомы в применении к новорожденным не имеют распространения — для предупреждения вытекания содержимого кишку пережимает пальцами ассистент. Ткани тщательно оберегают от высыхания, покрывая их влажными салфетками. Препаровку производят тонким острым скальпелем и малыми тупферами, широко пользуясь гидравлическим методом и раздвиганием тканей пальцами.
Гемостаз проводят обычными способами, но очень тщательно, накладывая зажимы на каждую кровоточащую точку, стараясь захватить сосуд с наименьшим количеством окружающих тканей. Перевязывают только крупные сосуды, на более мелких — зажимы оставляют на 15—20 мин и затем снимают без перевязки.
Оперируя ребенка, необходимо стремиться к наиболее радикальному вмешательству. Однако в каждом случае следует внимательно взвесить все шансы на выздоровление, оценив степень опасности и техническую возможность одномоментного выполнения операции. Иногда рационально прибегнуть к паллиативному методу, спасающему жизнь больному, и через некоторое время устранить полностью основную патологию. К многоэтапным операциям имеются н другие показания, которые сравнительно часто возникают в хирургии пороков у детей. При планировании каждого этапа вмешательства всегда следует помнить о дальнейшем росте ребенка и необходимости органосохраняющих методов операций.
Ушивание послеоперационной раны производят послойно, с тщательной адаптацией соответствующих краев. Кожу зашивают отдельными не частыми тонкими капроновыми (шелковыми) нитями, по возможности без натяжения. Повязки, накладываемые после асептических операций у маленьких детей, не должны быть громоздкими, затрудняющими дыхательные экскурсии. На животе и нижних конечностях они могут пропитываться мочой, что вызывает мацерацию кожи, инфицирование раны. У детей лучше пользоваться клеолово-марлевой наклейкой, тонким марлевым валиком, фиксируя его концами швов, или смазыванием послеоперационной раны пастой следующего состава:
Rp.: Brilliantgrun
Spiritus vini 96° 2,0
Formalini 10,0 
Riciiii 5,0
Collodii 100,0
Образующаяся прозрачная пленка предохраняет рану от смачивания и загрязнения, а на 7—9-е сутки легко снимается (С. Я. Донецкий, 1963).
Восполнение кровопотери во время хирургического вмешательства часто определяет окончательный исход операции. Наибольшее значение возмещение кровопотери имеет у детей первых месяцев жизни. Это объясняется тем, что сердечно-сосудистая система у них характеризуется состоянием «централизации» (Graham, 1960, 1963), при котором наибольшее количество крови циркулирует в пределах внутренних органов, а периферическое кровообращение, особенно конечностей, выражено слабо, поэтому сопротивление сосудов высокое. Кроме того, у детей раннего возраста отмечается физиологическая тахикардия, а ударный объем сердца и пульсовое давление относительно малы (табл. 7).
Таблица 7
Возрастные изменения частоты пульса и артериального давления
(А. Б. Воловик, 1948)


Возраст

Частота
пульса

Кровяное давление

максимально

минимальн

Новорожденные

140

70

. 34

1 год . . ...

110-120

97

45

5 лет ...

95—100

98

60

10 ».........................................

75

105

70

Взрослые ...............................

65-70

120

75

Значение этих факторов состоит в том, что они обусловливают понижение компенсаторных возможностей системы кровообращения. Так как ритм сердца уже достаточно быстрый, то дальнейшее его увеличение, обычно наблюдаемое при различных видах нагрузки (гипертермия, недостаточно полное обезболивание, кровопотеря) приводит к дальнейшему укорочению диастолы, необходимой для адекватного наполнения сердца кровью. Тем самым сердечный отток увеличивается наименее экономичным путем. В связи с тем, что периферическое сопротивление уже является достаточно высоким, обычный компенсаторный механизм — спазм периферических сосудов — не может быть приведен в действие у детей первых дней жизни в таких размерах, как у взрослых. Недостаточные компенсаторные возможности кровообращения приводят к тому, что ребенок с трудом переносит относительно малые изменения объема циркулирующей крови. Если у взрослого потеря, равная 1/5—1/6 объема циркулирующей крови, не вызывает расстройств кровообращения, то для детей первых дней жизни предел составляет 1/10 этого объема (Rickham, 1954). Подобное количество мало не только относительно, но и абсолютно. При объеме циркулирующей крови 85 мл на 1 кг веса тела, или 255 мл у ребенка с весом 3 кг, максимальный размер невозмещенной кровопотери, но Rickham, не должен превышать 20—25 мл. Точный учет количества перелитой во время операции крови и кровопотери у новорожденных должен стать обязательным.
Существует целый ряд методов определения кровопотери во время операции. Наибольшее распространение из них получили два — гравиметрический и колориметрический способы.
При гравиметрическом методе производят определение разницы в весе операционного материала (салфеток, шариков, тампонов) до и после его применения в течение операции. Кровопотерю вычисляют по формуле:

где V — кровопотеря, a v — объем раствора, ушедшего на смачивание салфеток.
Достоинство метода — простота и возможность определения на любом этапе операции. Недостаток — малая точность.
При колориметрическом методе операционный материал, смоченный кровью, отмывают в известном объеме 0,1% раствора соляной кислоты, затем исследуют содержание гемоглобина в этом растворе и у больного.

При сравнительно большой точности этот метод имеет один недостаток: возможен только одномоментный учет кровопотери к концу операции.
Сравнительно точное представление о взаимоотношении кровопотери и ее замещения дает разница в весе больного до и после оперативного вмешательства.

Размер кровопотери зависит от характера оперативного вмешательства и оперативной техники. По нашим данным (гравиметрический метод), наибольшее количество крови больные теряют во время абдомино-перинеальной проктопластики, при операции двойной эзофагостомии при атрезии пищевода, пластике мочевого пузыря местными тканями при экстрофия. В одном случае ребенку 2 дней, страдавшему экстрофией мочевого пузыря, во время операции было перелито 375 мл крови, так как кровопотеря составила 350 мл.
Почти все хирургические вмешательства, производимые у детей по поводу врожденных пороков развития, требуют переливания крови. Обязательной трансфузией должны сопровождаться следующие виды операций: торакальные, внутричерепные, урологические, крупные вмешательства на органах брюшной полости, костнопластические операции. В ряде случаев (удаление больших тератом крестцово-копчиковой области, опухолей средостения, больших кист брюшной полости) трансфузию крови следует начинать еще до начала наркоза. Необходимо согласиться с Smith, что продолжительность оперативного вмешательства больше 1 ч является показанием к переливанию крови.
Вовремя не замещенная кровопотеря приводит к развитию геморрагического шока. Лечение его должно быть комплексным, однако ведущее значение принадлежит массивной трансфузии крови. При снижении максимального артериального давления ниже 60 мм рт. ст. (у детей старшего возраста) необходимо начинать внутриартериальное нагнетание крови. При значительной невосполненной кровопотере целесообразно внутриартериальные нагнетания крови в крупные сосуды (бедренную, плечевую артерии) сочетать с массивной внутривенной трансфузией. По мере восполнения кровопотери добавляют внутривенное капельное введение норадреналина (0,1% раствор), гидрокортизона или преднизолона, применяют ганглионарный блок без гипотонии (П. К. Дьяченко и В. М. Виноградов). Иногда положительный результат дает внутриартериальное пульсовое нагнетание крови по К. С. Киселевой (1962).
При остановке сердца у детей в большинстве случаев эффективен закрытый массаж сердца, успех которого обусловлен податливостью и легкой сжимаемостью грудной клетки ребенка. У больных старшего возраста методика массажа такая же, как у взрослых. В раннем возрасте закрытый массаж сердца производят ритмичным сжатием грудной клетки правой рукой хирурга. При этом 4 пальца подводят под спину больного, а I помещают на четвертое — пятое межреберье слева. Для того, чтобы вызвать сокращение сердечной мышцы, внутрисердечно проколом в четвертое межреберье слева вводят 0,1% раствор адреналина. Доза его должна быть не больше 0.1—0,2 мл у младших детей и 0,3— 0,4 мм у старших, так как в противном случае возможно возникновение фибрилляции желудочков (Stephenson, 1964). Budwig (1965) сообщил об успешной реанимации 3-месячного ребенка путем внутрисердечного нагнетания раствора.
Во всех случаях необходимо обеспечить эффективное искусственное дыхание с достаточной оксигенацией.
К нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы могут привести также массивные переливания крови во время операции. Эти нарушения могут происходить в результате: перегрузки правого сердца, введения больших количеств холодной крови, отравления цитратами, входящими в консервант.
Быстрое и массивное переливание приводит к связыванию цитратами кальция сыворотки больного. Возникающая гипокальциемия может вызвать остановку сердца. Для профилактики этого осложнения необходимо при всех трансфузиях крови вводить внутривенно 10% раствор хлористого кальция из расчета 10 мл на 500 мл перелитой крови.
Отравление цитратами, возможно, является одной из причин остановки сердца, наблюдаемой у новорожденных во время переливания плазмы. Возникающая гипокальциемия вызывает остановку сердца. Мероприятия по борьбе с этим осложнением включают быстрое внутривенное введение 1,5—2 мл 10% раствора хлористого кальция, интубацию и искусственное дыхание, закрытый массаж сердца. Профилактика: перед началом переливания плазму необходимо нагреть до комнатной температуры и развести на 1/3 дистиллированной водой, введение производить медленно в течение 20—25 мин.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »