Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Проведение послеоперационного периода - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Успешное проведение послеоперационного периода зависит от правильной организации ухода за оперированным ребенком.
Лечение детей с пороками развития желательно проводить в специальных отделениях (центрах), которые организованы в ряде крупных городов. Обслуживание детей там производят хирурги совместно с педиатрами. Отделение имеет палаты для больных старшего возраста и специальные боксированные палаты для новорожденных. Соответственно разделены операционные и перевязочные. Первый подобный центр был создан в Ленинграде на базе Педиатрического медицинского института.
Однако в большинстве детских хирургических отделений можно ограничиться организацией отдельной палаты для новорожденных и реанимационной для детей старшего возраста.
Наиболее сложными и ответственными по уходу и обслуживанию являются новорожденные в возрасте первых часов или дней жизни. Им должны быть созданы условия, не отличающиеся от имеющихся в палатах родильного дома. Сразу после поступления новорожденного помещают в обогреваемый кювез. Доступ в палату должен быть разрешен только персоналу, непосредственно участвующему в обслуживании детей. Обязательно ношение специальной рабочей одежды и масок, закрывающих нос и рот, так же, как это практикуется в родильных домах.
Новорожденный находится в палате до операции и в послеоперационном периоде 8—12 дней. После перехода на вскармливание грудью ребенка переводят в общую палату для детей младшего возраста или в терапевтическое отделение, если не требуется наблюдение хирурга.

Оснащение палаты.

Кроме обычных для ухода за новорожденными предметов (желудочные зонды, соски, газоотводные трубки и т. п.), в палате организуют все необходимое для перевязок, так как смену бинта, ревизию рапы и обработку пуповины часто приходится производить, нс вынимая ребенка из кювеза. В палате должно быть все необходимое для оказания экстренной помощи при нарушении дыхания — интубационный набор, маска для искусственного дыхания, электроотсос для отсасывания слизи из дыхательных путей, необходимые медикаментозные средства (ампулы с 0,1% раствором адреналина, 10% хлористым кальцием, сердечные средства и др.).
Палату 3 раза в день облучают ультрафиолетовыми лучами. Пеленальный стол должен обогреваться лампой соллюкс. Желательно иметь отдельный холодильник для хранения грудного молока и питательных смесей.
Палату реанимации обычно создают на 2—4 койки, ее обслуживают специальным сестринским постом (1 пост на 2 больных), персонал которого владеет методами реанимации. Кроме того, необходимо обеспечить круглосуточное дежурство врача-анестезиолога. Оборудуется палата по типу операционной так, чтобы на месте с наименьшей потерей времени можно было провести торакотомию, трахеостомию, венесекцию, внутриартериальное нагнетание крови и другие вмешательства. Больные находятся на функциональных кроватях, возле каждой располагается аппаратура для искусственного дыхания (ДН-2, РОН-1, РО-1) и послеоперационного наркоза закисью азота (НАПП-60). Контрольно-диагностическая аппаратура должна быть представлена электрокардиографом, электроэнцефалографом, передвижным рентгеноаппаратом.
Больных переводят в палату реанимации из операционной. Они находятся там до тех пор, пока не минует опасность возникновения осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Послеоперационное лечение в каждом случае определяется характером порока развития и видом оперативного вмешательства и осложнений. Однако можно выделить ряд общих принципов, от которых зависит выздоровление больного. К ним относятся: борьба с дыхательной недостаточностью, гипертермией и правильное рациональное назначение послеоперационного парентерального питания.
Нарушения дыхания в послеоперационном периоде проявляются в виде длительного постнаркозного апноэ или симптомы дыхательной недостаточности возникают в более поздние сроки.
Самые тяжелые и прогностически наименее благоприятные случаи длительного послеоперационного апноэ развиваются вследствие гипоксии в наркозе. Наличие неврологической симптоматики: расширенные не реагирующие на свет зрачки, отсутствие корнеальных и роговичных рефлексов, симптомы повышения внутричерепного давления — требуют экстренной терапии. Мероприятия должны быть направлены на лечение развивающегося отека мозга: диагностическая и лечебная спинномозговая пункция, умеренная гипотермия на фоне небольших доз ганглиолитиков (пентамин, гексоний), назначение глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон), дегидратационная терапия (внутривенное введение мочевины, гипертонических растворов глюкозы, внутримышечно — 25% раствор сульфата магния).
Одна из наиболее частых причин посленаркозного апноэ у старших детей — вторая фаза действия релаксантов деполяризующего типа. Методика декураризации в этих случаях общепринята и описана в руководствах по анестезиологии (В. М. Виноградов и П. К. Дьяченко). Подобного типа осложнения можно наблюдать у новорожденных, но у этой возрастной группы при длительном отсутствии адекватного дыхания после операции в первую очередь необходимо исключить невозмещенную кровопотерю.
Наличие остаточного пневмоторакса или гемоторакса после торакальных операций у детей, вследствие большой подвижности средостения и податливости стенки бронхов, быстро приводит к смещению средостения в здоровую сторону, пережатию бронхов и длительному отсутствию самостоятельного дыхания. Своевременная диагностика и лечение этого вида осложнений могут быть осуществлены благодаря обязательной контрольной рентгенографии грудной клетки непосредственно после оперативного вмешательства.
В поздние сроки послеоперационного периода ухудшение состояния легочной вентиляции у новорожденных наступает в связи с нарастанием пневмонии, наблюдавшейся у больного еще в дооперационном периоде. Прогноз в этих случаях определяется характером порока развития и наличием сопутствующих состояний: недоношенности и сепсиса. У детей старшей возрастной группы пневмония чаще возникает как послеоперационное осложнение. Предрасполагающими факторами к ее появлению обычно служат катар верхних дыхательных путей или грипп, перенесенные за 2—3 недели до оперативного вмешательства, а также регургитации или рвота во время наркоза. В комплексе профилактических и терапевтических мероприятий в этих случаях, помимо антибиотиков и оксигенотерапии, большую роль играют физиотерапия и лечебная физкультура.
Внезапное нарушение дыхания в послеоперационном периоде на фоне предварительного благополучия, особенно у детей раннего возраста, чаще всего свидетельствует о наличии аспирации и требует немедленной интубации трахеи и отсасывания из нее аспирированных масс. Напротив, постепенное развитие дыхательной недостаточности через 12—15 и после интубационного наркоза, сопровождающееся инспираторной одышкой с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, должно навести на мысль об отеке гортани. Назначение антибиотиков, щелочного аэрозоля, гидрокортизона в большинстве случаев дает положительный результат, однако иногда при выраженной степени стеноза гортани приходится прибегать к лечебной трахеостомии (технику трахеостомии см. стр. 156). Наиболее эффективным средством является своевременная профилактика отека гортани, в случаях если интубация была продолжительной или травматичной. С этой целью в клинике успешно используется следующая методика: одно-двукратное введение гидрокортизона в возрастной дозе в сочетании с многократным (10—12 раз в течение первых двух послеоперационных суток) аэрозолем 0,1—0,2 мл 0,1% раствора адреналина в 0,5% содовом растворе.

Вышеперечисленные состояния отнюдь не исчерпывают всего многообразия причин и форм нарушений дыхания у детей. Несомненно, что в ряде случаев длительные и многократные остановки дыхания у новорожденных и недоношенных вызваны послеоперационным шоком. Преобладание симптоматики со стороны дыхательной системы, по-видимому, обусловлено ее относительно меньшей зрелостью по сравнению с сердечно-сосудистой системой.
Среди ранних осложнений послеоперационного периода следует выделить гипертермический синдром и паралитическую непроходимость.
Гипертермический синдром — грозное послеоперационное осложнение, наиболее опасное и часто встречающееся у детей старше 6 месяцев. Среди ее причин, связанных с оперативным вмешательством, Rees выделяет следующие: 1) гиперкапния как результат неправильного выбора контура управляемого дыхания; 2) гипоксия вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей; 3) большая доза атропина в премедикации; 4) дегидратация, не ликвидированная в предоперационном периоде; 5) перегрев ребенка. В большинстве случаев трудно выделить какую-либо конкретную причину гипертермического синдрома (С. Я. Долецкий, 1960; Rosier и Polacek, 1954). Повышение температуры тела у ребенка может быть уже на операционном столе, однако чаще оно развивается через 4—6 ч после оперативного вмешательства.
Гибель от гипертермии в конечном итоге обусловлена тем, что ребенок не может обеспечить повышенную потребность тканей в кислороде. Поэтому комплекс лечебных мероприятий должен включать в себя: а) оксигенотерапию или в тяжелых случаях даже перевод на искусственное дыхание; б) применение физических методов охлаждения (ребенка раздевают, на крупные сосуды кладут пузыри со льдом, капельно внутривенно вводят охлажденную жидкость, применяют холодные клизмы); в) назначение внутримышечно 1% раствора пирамидона (0,5 мл/кг веса тела), пипольфена (дипразина)—2,5% раствор 0,1—0,15 мг/год жизни — 2—3 раза с интервалом 45—60 мин; г) ликвидацию обезвоженности путем внутривенного введения 5—10% раствора глюкозы в сочетании с 1,5—2,5% раствором соды, необходимого для уменьшения метаболического ацидоза, вызванного гипертермией.
Успех зависит от того, как рано начато лечение. С этой целью в течение первых суток после операции больному следует измерять температуру каждые 2 ч. Борьбу с гипертермией начинают при повышении температуры выше 38°.
Паралитическая непроходимость может возникнуть при любом тяжелом хирургическом вмешательстве, но чаще осложняет операцию на органах брюшной полости. Важным профилактическим и лечебным средством является внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы, промывание желудка каждые 2—4 ч теплым 0,25 % раствором новокаина, периодическое введение газоотводной трубки (каждый час на 15—20 мин). Детям в таких случаях рекомендуют введение прозерина в возрастных дозировках, ставят 2 раза в сутки гипертоническую клизму 10% раствором поваренной соли (новорожденным 5% — 5 мл).
Эффективным средством борьбы с парезом кишечника является околопочечная блокада 0,25 % раствором новокаина.
Техника новокаиновой поясничной блокады для новорожденных разработана Η. Е. Суриным (1959). Положение больного —на животе. После обработки операционного поля производят прокол кожи тонкой иглой на уровне I поясничного позвонка у наружного края длинной мышцы спины. Этой же иглой анестезируют и глубокие слои. Направление прокола должно быть под углом 60—70° к поверхности кожи (острый конец иглы отклоняется к средней линии тела). После прокола длинной мышцы спины (ощущается «провал в пустоту») игла попадает в паравертебральное пространство между почкой и позвоночником. Глубина продвижения иглы не должна превышать 1,5—2 см от кожи. Убедившись, что игла не находится в просвете сосуда, вводят раствор новокаина по 5—7 мл с обеих сторон.
Расхождение краев раны с эвентрацией кишечных петель наблюдается после лапаротомии в 1 % случаев (Rehbein, 1958). Для предупреждения этого тяжелого осложнения в последние годы большинство детских хирургов пользуется у новорожденных парамедианным оперативным доступом к органам брюшной полости.
Во всех случаях расхождения кожной раны рекомендуют стягивать края полоской лейкопластыря. Наступившая эвентрация является показанием для повторной операции, при которой частично иссекают края раны, обильно орошают операционное поле антибиотиками и ушивают отдельными шелковыми швами.
Послеоперационные осложнения, которые характерны для отдельных заболеваний, приведены нами в соответствующих главах.
В послеоперационном периоде новорожденным и детям более старшего возраста при многих пороках развития необходимо проведение парентерального питания.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »