Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Парентеральное питание - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Если основная задача предоперационного периода в отношении парентерального питания состоит в ликвидации дефицита воды и солей, то после оперативного вмешательства на первый план выступает поддерживающая терапия. Ее роль сводится к максимально возможному удовлетворению суточной потребности организма не только в жидкости и электролитах, но также в калориях и белке. Рассчитать потребности можно на основании точного учета суточных физиологических потерь, размер которых в конечном итоге определяется энергетическими расходами ребенка (табл. 8).
Потери организмом воды и солей на каждые 100 кал приведены в табл. 9.
Потери солей наиболее часто компенсируют введением либо физиологического раствора хлористого натрия, либо раствора Рингера. Калий дополнительно можно ввести в виде 7,5% раствора хлористого калия, 1 мл которого равен 1,0 мэкв калия.
Пример. Ребенок 1 года находится на поддерживающей парентеральной терапии, вес его 10 кг, патологических потерь на желудочно-кишечного тракта у больного нет.

Расход энергии около 700 кал в сутки, физиологическая потеря воды — 120X7=840 мл, натрия — 3,2X7=22,4 мэкв, калия — 2,2X7 = 15,4 мэкв. Для того, чтобы возместить физиологические потери солей, ребенку необходимо назначить:

Вышеприведенная методика расчета количества воды и солей, необходимых для парентерального питания, не является всеобъемлющей, так как суточные потребности будут изменяться в зависимости от вида заболевания, наличия потерь из желудочно- кишечного тракта и выраженности метаболического действия операционной травмы.
Таблица 8
Основной обмен у детей различного возраста и веса
(по М с С г о г у)


Вес ребенка, кг

Расход кал на 1 кг веса в сутки

Менее 3

45—50

3-10

60—80

10-15

45-65

15-25

40—50

25-35

35-40

35-60

30—35

Около 60

25—30

При состояниях, сопровождающихся повышением температуры или одышкой, значительно увеличиваются неощутимые потери воды через легкие и кожу (Paulsen, 1964). Если в обычных условиях перспирация равна 65 мл на 100 метаболизированных калорий, или 1,15 — 1,3 на 1 кг веса в час (Benedict, Root, 1926), то при наличии у больного одышки она возрастает в 1,5—2 раза (Я. С. Куно, 1961; Wilkinson). Повышение температуры тела на 1° увеличивает её на 12—13%. Дополнительные потери воды через кожу и легкие в этих случаях должны быть рассчитаны и компенсированы введением 5% раствора глюкозы. Однако новорожденным и детям, страдающим пневмониями, более целесообразно создавать условия, уменьшающие перспирацию, а следовательно, и необходимую внутривенную нагрузку жидкостью. Снижения перспирации на 50% можно достигнуть, увеличивая температуру воздуха в кювезе до 28—30°, а относительную влажность до 98—100%.
Таблица 9
Потеря воды и солей на 100 кал основного обмена

 

Потери

 

вода, мл

натрий, μэкв

калий, мэкв

Неощутимые потери:

 

 

 

легкие..................................

15

кожа.....................................

40

0,1

0,1

Кал .............................................

5

0,1

0,1

Моча ... .

60

3,0

2,0

Всего . . .

120

3,2

2,2

Нарушения выделительной функции почек при ряде пороков развития мочеполовой системы вызывают развитие метаболического ацидоза и гиперкалиемии, отсюда у этой группы больных необходимо исключить введение калийсодержащих растворов и корригировать кислотно-щелочное равновесие введением 1,5—5% раствора соды. В последнее время все более широкое распространение получает TRIS — буфер, применяемый при выраженном метаболическом ацидозе. 0,3 М раствора буфера, содержащего в 1 мл — 36 мг TRIS, в дозе 150 мг/кг повышает pH крови на 0,1 (Smith). Необходимость коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия возникает также при развитии гнойных послеоперационных осложнений, которые приводят к ацидозу и значительной потере калия с гноем.
Второй группой факторов, которые нужно учитывать при определении суточных потребностей организма в воде и электролитах, является наличие и характер патологических потерь из желудочно-кишечного тракта. Состав их, по данным различных авторов, меняется в зависимости от характера заболевания и возраста больного (табл. 10).
Таким образом, в связи с неодинаковым составом потерь из различных отделов желудочно-кишечного тракта в организме больного могут развиваться 2 типа нарушений водно-электролитного обмена:
1-й тип. При потерях содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки преимущественно развивается дефицит хлора, сопровождающийся алкалозом и гипокалиемией. Этот тип нарушений обычно наблюдается при пилоростенозе, высокой врожденной кишечной непроходимости, при позднем поступлении больного в клинику, при послеоперационной паралитической непроходимости. В последнем случае при отсутствии эффективной патогенетической терапии развивается порочный круг: чем более обильны рвоты и продолжительнее отсасывание содержимого из желудка, тем более выражены гипокалиемия и гипохлоремия и тем больше парез кишечника. Если не проводится лечение, гипокалиемия может достигать опасного уровня (мы наблюдали в ряде случаев снижение сывороточного калия до 9,8—10,5 мг%, при норме 14—24 мг%) и привести к нарушениям сердечной деятельности вплоть до остановки сердца. Диагностика этого типа нарушений водно-солевого обмена осуществляется на основании исследования уровня калия, натрия, хлора сыворотки, щелочного резерва. Вспомогательное значение имеет наличие клинических и электрокардиографических признаков гипокалиемии.
Таблица 10
Состав жидкости при потерях из желудочно-кишечного тракта


Тип жидкости

Натрий,
мэкв/л

Калий,
мэкв/л

Хлор,
МЭКВ/Л

Автор

Жидкость, отсосанная из желудка у старших детей

46

7

72

Lowe (1955)

Жидкость, отсосанная из желудка у новорожденных

96

12,6

104

Paulsen

Илеостомия у взрослых

130

11

115

Lowe

» » детей . . .

134

14

81

Lowe

Лечение направлено на ликвидацию дефицита хлора и калия. У детей старшего возраста хороший эффект оказывает применение 1/6 М раствора хлористого аммония. 1 мл этого раствора снижает щелочной резерв на 0,43 мэкв/л (Smith). Использование растворов КС1 уменьшает дефицит обоих электролитов. Однако введение хлористого калия должно производиться с осторожностью, так как можно быстро получить передозировку. Calcagno рекомендует следующую методику введения: концентрация раствора не более 40 мэкв/л, скорость введения 0,5 мэкв/кг/сутки, общая доза не выше 3 мэкв/кг/сутки.
2-й тип. При потерях тонкокишечного содержимого через свищ развивается преимущественно сочетанный дефицит натрия и калия. Лабораторные данные выявляют снижение осмотической концентрации сыворотки, гипонатриемию, гипокалиемию. Лечение этого типа нарушений водно-солевого обмена должно быть направлено на восстановление осмотической концентрации сыворотки и уровня натрия введением 2—5% растворов хлористого натрия. Одновременно назначается введение препаратов калия.
Точный учет суточных потребностей организма больного в воде и электролитах невозможен, если не принимаются во внимание изменения водно-солевого обмена, вызванные операционной травмой. Как показали многочисленные исследования, для послеоперационного периода характерна определенная направленность обменных процессов, сущность которой сводится к следующему. Под влиянием оперативного вмешательства и связанного с ним изменения массы циркулирующей крови повышается выделение антидиуретического гормона гипофиза, гормонов мозгового (адреналин) и коркового (гидрокортизон, кортикостерон, альдостерон) слоев надпочечников. Повышение продукции гормонов носит приспособительный характер, так как благодаря их действию происходит обеспечение повышенных энергетических потребностей организма и поддержание массы циркулирующей крови. Энергетические расходы покрываются за счет мобилизации глюкозы и распада клеточных белков и жиров. В результате этих процессов освобождается большое количество воды, которая вместе с натрием задерживается в организме под влиянием АДГ и альдостерона. Задержка воды приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и массы циркулирующей крови. Период положительного баланса воды и натрия продолжается до 3—6-х послеоперационных суток. В течение этого промежутка времени общее количество вводимых растворов, в первую очередь содержащих натрий, должно быть уменьшено. С другой стороны, распад клеток сопровождается отрицательным балансом калия и азота, поэтому при длительном послеоперационном парентеральном питании необходимо вводить дополнительные количества калия, начиная со 2-го дня, и стремиться к максимально возможному снабжению организма белковыми препаратами.
Минимальные относительные потребности организма в белке с возрастом постепенно уменьшаются. Если у новорожденных они составляют около 2,7—3,0 г на 1 кг веса в сутки, в грудном возрасте 2,0—2,5 г на 1 кг веса тела в сутки, то у старших детей — только 1,0—1,5 г/кг (Dennis). При парентеральном питании полностью обеспечить потребности организма в белках, как правило, технически очень трудно.
Во-первых, потому, что в настоящее время нет еще концентрированных белковых препаратов, позволяющих в малом объеме раствора вводить большие количества белка. (100 мл консервированной плазмы крови содержит около 7 г белка). Поэтому, например, для того, чтобы обеспечить суточную потребность ребенка 1 года, ему нужно ввести 300 мл плазмы крови.
Во-вторых, для того, чтобы вводимые белковые препараты усваивались, необходимо назначать достаточное количество глюкозы. Соотношение белки : глюкоза должно быть равно 1 : 4—1 : 6 (А. Ф. Тур, Wilkinson). По Dennis, это составит приблизительно 50 г глюкозы на 1 м2 поверхности тела в сутки или 466 мл 10% раствора.
В связи с приведенными трудностями, возникающими при удовлетворении потребности в белках, основную задачу парентерального питания можно ограничить следующим образом: уменьшить до минимума распад клеточных белков в послеоперационном периоде. Это достигается переливанием консервированной плазмы или крови из расчета 10—20 мл на 1 кг веса тела больного. В ряде случаев, особенно при наличии гнойных осложнений, целесообразно применять концентрированный раствор альбумина. Smith рекомендует следующую дозу: 10% раствор 2—4 мл на 1 кг веса тела.
Вышеперечисленные принципы подхода к назначению парентерального питания применимы при лечении пороков развития у детей всех возрастов. Однако при ведении новорожденных следует также учитывать ряд дополнительных факторов:

  1. Так как новорожденные дети более медленно, чем взрослые, выделяют водную нагрузку (А. Г. Гинецинский, 1964) и склонны к быстрому развитию отеков, количество назначаемой жидкости должно быть по возможности минимальным. В ряде случаев, особенно у недоношенных детей однодневного возраста, при отсутствии патологических потерь из желудочно-кишечного тракта, в первые сутки после операции от введения жидкости лучше воздержаться.
  2. В связи с недостаточной концентрационной способностью почек новорожденных солевые растворы не должны превышать 1/4—1/5 общего количества вводимой жидкости. При подсчете к солевым растворам относят перелитые консервированные плазму и кровь.
  3. При отсутствии патологических потерь из желудочно-кишечного тракта растворы, содержащие калий, дополнительно не назначают, так как у детей первых дней жизни относительная потеря калия после операции сравнительно мала (Rickham).
  4. В первые трое суток после рождения у новорожденного наблюдается отрицательный азотистый баланс (Wilkinson). Оперативное вмешательство, вызывающее дополнительный распад клеточных белков, на этом фоне ведет к истощению больного. Для профилактики осложнения необходимо вводить ежедневно по 40—50 мл плазмы два раза в сутки в течение первых 7—10 дней после операции.
  5. Не следует назначать количество вводимых растворов сразу на сутки. Наиболее удобно назначение жидкости на 6—8-часовой промежуток времени с обязательным контролем веса больного в конце этого периода.
  6. Кормление грудным молоком необходимо начинать как можно раньше, так как с началом кормления ребенка послеоперационный отрицательный азотистый баланс быстро переходит в положительный.

В заключение следует отметить, что нельзя привести единую схему парентерального питания. Жидкость назначают на основании учета диуреза больного, количества и состава потерь из желудочно-кишечного тракта и теоретического расчета перспирации. Контроль эффективности терапии и определение дефицита воды и электролитов производят по весу больного, определению гематокритной величины, содержания натрия, калия, хлора, общего белка и щелочного резерва сыворотки крови ребенка.
Особенности послеоперационного ведения, парентерального питания и сроки перехода на вскармливание грудным молоком или назначения специальной диеты при отдельных видах хирургических заболеваний приведены в специальных главах.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »