Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Врожденные деформации грудной клетки - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Пороки развития ребер и грудины в большинстве случаев не только вызывают различной степени косметические недостатки, но и ведут к нарушениям функции органов грудной полости. Среди врожденных деформаций наиболее часто наблюдается «воронкообразная» и «килевидная грудь», которые в большинстве случаев нуждаются в хирургическом лечении. Очень редко встречается расщепление грудины. Менее выраженные пороки развития — добавочные пли расщепленные ребра, отсутствие частей ребер — редко вызывают необходимость в хирургической коррекции.

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДЬ

Воронкообразная деформация грудной клетки, как правило, является врожденным пороком развития. Реже она наблюдается после тяжелых плевропневмоний и травм грудины или развивается вследствие системного поражения скелета.
В образовании воронкообразной деформации участвуют грудина, ребра, диафрагма и прямые мышцы живота. Термин «воронкообразная грудь» (Trichterbrust) ввел в 1881 г. Ebstein.
Причина образования воронкообразной деформации грудной клетки окончательно не выяснена. Предложенные теории противоречивы и не всегда удовлетворительно объясняют механизм возникновения этого порока. В 1939 г. Brown на основании анатомических исследований показал, что fascia endolhoracica, покрывающая заднюю поверхность m. transversus thoracis с вплетающимися волокнами влагалища прямой мышцы живота, образуют у места прикрепления диафрагмы к грудине плотный фиброзный тяж, который при дыхании натягивается, как струна, и тянет за собой грудину. Этому образованию он дал название «загрудинная связка»— lig. substernale. Исходя из этой теории, автор предложил операцию рассечения связки у детей грудного возраста и у половины оперируемых получил полное устранение деформации. Большинство сторонников этой теории (Ravilch, 1949; Chin и Adler, 1954; Rehbein и Wernieke, 1955; Г. А. Баиров и И. А. Маршев, 1964, и др.) отмечали наличие этой связки при оперативных вмешательствах.
По мнению Hausmann (1955), усиленный рост реберных хрящей вызывает западение грудины и ведет к развитию воронкообразной груди.

Н. И. Кондрашин (1963) полагает, что в основе образования деформаций лежит своеобразная дисхондроплазия реберных хрящей и грудины — задержка на эмбриональной стадии, что ведет, по мнению автора, к потере «прочности» грудной клетки и развитию воронкообразной груди, чему в значительной степени способствует укорочение «грудинно диафрагмальной связки». Не вызывает сомнения, что у некоторой части больных воронкообразная грудь является наследственным пороком развития (Hausmann, Oppolzer, 1960; Wahren, 1950, и др.). Рахит как причина развития воронкообразной груди полностью исключается почти всеми авторами (Brown, Grob, Ravitch, Hausmann и др.). Мы также не смогли у наблюдаемых нами больных отметить симптомов рахита
Клиническая картина. Длительное наблюдение за течением заболевания у 200 детей различного возраста (от 1 месяца до 14—15 лет) позволяет нам отметить некоторые особенности клинической картины, характерные для различных возрастных групп.
Клиническая картина воронкообразной деформации у детей грудного возраста. Деформация чаще проявляется вскоре после рождения в виде малозаметного вдавления. Характерным признаком воронкообразной груди у детей этой возрастной группы является «симптом парадокса вдоха» — западение грудины и ребер при вдохе. Наиболее ярко симптом проявляется при крике и плаче ребенка (рис. 40, а).
Наши наблюдения и данные литературы (Lester, 1957; Chin и Adler) показывают, что у грудного ребенка трудно определить, будет ли прогрессировать замеченная деформация и усиливаться «симптом парадокса вдоха». Hausmann, например, считает, что в 50% случаев эти явления исчезают в первые месяцы жизни. Только наблюдение за ребенком позволяет определить динамику изменений и выявить прогрессирование деформации или, наоборот, тенденцию к ее исчезновению. По нашим данным, почти в половине случаев с ростом ребенка западение увеличивается. «Ямка» на груди становится более заметной. В этот период начинают обращать на себя внимание выступающие вперед края реберных дуг и образующаяся под ними поперечная борозда, так называемая «псевдоборозда Гаррисона». Приподнимаясь, края реберных дуг отодвигают вперед прямые мышцы живота, создавая впечатление его увеличения, особенно заметного при осмотре сбоку. В этот период обычно ошибочно трактуют указанные изменения как проявление рахита.
Увеличение деформации, которая постепенно приобретает более выраженный характер, уже в первое полугодие может привести к нарушению функции органов грудной полости, склонности к катарам верхних дыхательных путей, пневмониям, стридорозному дыханию.
Ravitch (1956) наблюдал у нескольких детей упорное срыгивание и затруднение при глотании, прошедшие после устранения воронкообразной груди.

Воронкообразная грудь
Рис. 40. Воронкообразная грудь.
а — у ребенка первых месяцев жизни; б —у ребенка 5 лет; в — у ребенка 13 лет,
У детей с выраженной деформацией и резким «симптомом парадокса вдоха» рано развиваются хронические пневмонии, с трудом поддающиеся обычной терапии. У детей первого года жизни изменений сердца, кроме некоторого смещения его влево, обычно не отмечается. Однако следует помнить, что возможность сочетания воронкообразной груди с врожденным пороком сердца не исключается. Физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни с воронкообразной деформацией обычно протекает без какой-либо видимой разницы по сравнению со здоровыми детьми.

Клиническая картина воронкообразной груди у детей дошкольного возраста.

В этот возрастной период обычно заканчивается постепенный переход функционального состояния — усиления деформации при дыхании («симптом парадокса вдоха») — к органическим изменениям, фиксированному искривлению грудины и ребер. Внешний облик и осанка больного изменяются, принимая типичный для воронкообразной груди вид (рис. 40,б). Грудной кифоз усиливается, несколько реже отмечается его сглаживание. Намечаются боковые искривления позвоночника. По мере роста ребенка эти изменения осанки становятся более выраженными. При осмотре сбоку хорошо видны опущенные надплечья, выступающий живот, уплощение грудной клетки и приподнятые края реберных дуг. Над ними четко вырисовывается «псевдоборозда Гаррисона», «симптом парадокса вдоха» хорошо выражен при глубоком дыхании. При незначительной по величине деформации этот симптом часто отсутствует.
Характерной особенностью деформации является вдавление грудины и ребер в сагиттальной плоскости, напоминающее по форме воронкообразное углубление. В тяжелых случаях искривление грудины начинается в области angulus Ludovici (между II— III ребрами), а при незначительной деформации — па уровне IV—V ребра. Боковые стенки вдавления образованы искривленными ребрами. Уже в этом возрасте при тяжелых деформациях начало искривления ребер может достигать сосковой линии. Нижней границей деформации служит эпигастральная область с выступающим вперед мечевидным отростком. Вершиной искривления всегда является место соединения мечевидного отростка с грудиной. Это наиболее глубокая часть воронкообразного вдавления. Ее глубина (расстояние от плоскости, соединяющей оба края вдавления, до вершины «воронки») у этой группы детей может достигать 3—4 см. Объем воронкообразного вдавления измеряют путем заполнения его водой или более точным методом — измерением объема гипсового или воскового слепка. Полученные нами данные показали, что у детей дошкольного возраста объем вдавления может колебаться от 15 см3 до 100 см3.
По форме и характеру воронкообразного вдавления мы различаем деформации симметричные и асимметричные с различной степенью вдавления. Чаще встречаются симметричные пороки. Асимметричные деформации, как показывают осмотр детей и данные операции, связаны либо с S-образным искривлением деформированной части грудины или с торсией этого участка.
В дошкольном возрасте воронкообразная грудь не представляет еще серьезного косметического недостатка и, как правило, мало беспокоит больного и его родителей.

Но в этот период изменения со стороны сердца и легких начинают проявляться более отчетливо. Чаще отмечается у детей склонность к бронхитам, воспалению легких, ангинам. Наблюдается более быстрая утомляемость, чем у здоровых детей, особенно при подвижных играх, а более старшие дети этой группы иногда отмечают неопределенные болевые ощущения в области вдавления. У детей с явно выраженными деформациями и «симптомом парадокса вдоха» нередко определяются сухие хрипы и участки ослабленного дыхания. При незначительных и не склонных к прогрессированию деформациях изменений в легких обычно нет. Жизненная емкость легких у детей до 6 лет редко бывает сниженной. Чем значительнее деформация, тем отчетливее смещение сердца влево и кзади. Изменение его положения наступает постепенно, по мере роста ребенка. Компенсаторные возможности еще не исчерпаны, и в этой возрастной группе серьезных нарушений сердечной деятельности не отмечается. Сердечный толчок разлитой и определяется на левой границе вдавления. Тоны сердца хорошо прослушиваются и, если нет сопутствующего порока, обычно не изменены. Лишь у некоторых больных с быстро прогрессирующей деформацией можно уловить акцент II тона на a. pulmonalis. Артериальное давление не изменено. У ряда детей намечается склонность к учащению пульса.
Венозное давление, по данным Becker и Baronofsky (1960), остается в пределах нормы. Н. И. Кондрашин и Л. Д. Суханов (1964) при значительных воронкообразных деформациях у детей старше 5 лет отмечают его повышение, что, по мнению авторов, является одним из проявлений нарушения гемодинамики.
Анализ ЭКГ не обнаруживает серьезных изменений в этом возрасте. Наблюдения показывают, что при симметричных деформациях чаще наблюдается смещение электрической оси сердца влево, а при асимметричных вправо, что, по нашему мнению, является результатом смещения сердца. Известно, что сердце не только смещается влево, но и совершает некоторый поворот по часовой стрелке, что, естественно, отражается на ЭКГ. Ритм синусовый, как правило, не изменен. В этом возрасте редко наблюдается синусовая тахикардия. Лишь у одного больного 4 лет мы отметили неполный блок правой ножки пучка Гиса.

Клиника воронкообразной грудной клетки в младшем школьном и юношеском возрасте.

Изменения, вызванные деформацией с возрастом становятся более выраженными (рис. 40, в). Ребенок начинает сознавать свой косметический недостаток и старается скрыть его, чтобы избежать любопытных вопросов и насмешек со стороны сверстников. Чем старше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической неполноценности, что при определенных условиях может вести к изменению психики. Это обстоятельство, как указывают многие авторы (Ravitch; Brunner, 1954; Schmitt, 1962, и др.), нередко является единственным показанием к оперативному лечению воронкообразной груди.

Нарушение осанки усиливается, отчетливее выражен грудной кифоз, реже его сглаженность. У ряда больных отмечаются значительные боковые искривления позвоночника (сколиоз II степени), требующие у отдельных лиц дополнительного лечения. Дети с резко выраженными деформациями обычно пониженного питания, с бледными кожными покровами.
В этом возрасте уже сам больной начинает отмечать быструю утомляемость, появление одышки и тахикардии при подвижных играх или физических усилиях. Часто возникают катар верхних дыхательных путей и пневмонии. Отдельные больные предъявляют жалобы на постоянную боль за грудиной, усиливающуюся во время приема пищи. У большинства больных в этом возрасте отмечаются ангины, увеличение нёбных миндалин. У детей старшего школьного и юношеского возраста деформация становится фиксированной, «симптом парадокса вдоха» обычно не наблюдается. У большинства больных перкуссия и аускультация изменений в легких не обнаруживает. Определение окружности грудной клетки на вдохе н выдохе показало отчетливое уменьшение экскурсии грудной клетки. Амплитуда этих колебаний, по нашим наблюдениям, у больных детей колеблется в пределах 2—5 см, а у здоровых сверстников — 4—7 см. Незначительная разница в ширине грудной клетки на вдохе и выдохе также указывает на ограничение ее экскурсии. Размеры деформации зависят от возраста и варьируют в пределах 8—15X11—23 см при глубине от 3 до 7,2 см. Наибольший объем вдавления достигает 300 см3. Увеличивающаяся с возрастом деформация, ограничение экскурсии грудной клетки и склонность к простудным заболеваниям способствуют развитию хронической пневмонии. Ее частные обострения в этих условиях могут привести к возникновению бронхоэктазов, что резко ухудшает состояние больного и рано приводит к инвалидности.
Проведенное нами определение жизненной емкости легких показало заметное ее снижение у детей с выраженной деформацией (15—30%) по сравнению с возрастной нормой. То же следует отметить и при определении времени задержки дыхания на вдохе и выдохе.
Бронхоспирометрические исследования больных 17—28 лет, проведенные Hansen и Jacoby (1956), показали значительное увеличение после операции жизненной емкости легких, дыхательного объема, максимальной вентиляции легких (предел дыхания) и потребления.
Смещение сердца влево зависит от степени выраженности и характера воронкообразного вдавления. При тяжелых деформациях левая граница сердца может заходить за переднюю подмышечную линию. Сердечный толчок разлитой и хорошо виден на боковой стенке вдавления.

Почти у 2/3 больных, оперированных в клинике в этом возрасте, выслушивается акцент II тона на a. pulmonalis. Это подтверждается и литературными данными (Oppolzer, Gizycka, 1962). У некоторых детей этой группы определяется систолический шум. По данным разных авторов, частота его обнаружения различна. Becker и Barouofsky отмечают его в 60—100% случаев, у Fabricius, Davidsen и Hansen — более чем в половине случаев, Wachtel, Ravitch, Chin и Adler — лишь у части больных.
У детей старшего возраста и особенно взрослых могут наблюдаться приступы пароксизмальной тахикардии (Dorner, 1950). Артериальное давление обычно не изменено. У некоторых больных мы наблюдали разницу (±10—15 мм) в давлении на правой и левой руке. Венозное давление, по данным Н. И. Кондрашина и Л. Д. Суханова, у детей старшего возраста с резкими деформациями обычно повышено.
Проводимые электрокардиографические исследования позволяют в значительной степени судить о влиянии воронкообразного вдавления на сердце. Следует заметить, что у детей школьного возраста не всегда можно отметить зависимость между тяжестью деформации и данными ЭКГ. Проведенные в клинике электрокардиографические исследования не показали серьезных нарушений деятельности сердца. На полученных ЭКГ электрическая ось сердца была несколько чаще смещена влево, чем вправо. У многих больных отмечалось снижение вольтажа зубцов, отрицательный зубец Т в V3 и выраженные в различной степени мышечные изменения. Отмеченные нами в клинике ЭКГ изменения у детей с воронкообразной грудью совпадают с литературными данными: Wachtel, Ravitch, Grishman у 13 обследованных детей отметили нормальный сердечный ритм и отклонение электрической оси влево — у 3 и вправо — у 2.
На отклонение электрической оси, снижение вольтажа зубцов, нарушение сократительной способности миокарда, синусовую тахикардию и аритмию указывает Н. И. Кондрашин. Более отчетливые ЭКГ изменения наступают в юношеском возрасте. Ваг, Zeilhofer и Heckel (1958) у половины больных отметили отклонение вектора QRS вправо и неполный блок правой ножки пучка Гиса. Нередко ими наблюдался отрицательный зубец T в V3 и V4 и высокий зубец Р в стандартном отведении. Проведенное авторами зондирование сердца показало повышение давления в правом предсердии и желудочке, а у 5 больных был отмечен диастолический спад давления в правом желудочке, патогномоничный для хронического слипчивого перикардита.
По данным Fabricius, Davidsen и Hansen, из 22 обследованных больных у 10 ЭКГ была нормальной, у 8 больных электрическая ось была смещена вправо и лишь в одном случае — влево. Из 3 больных с нарушением атриовентрикулярной проводимости двое имели неполный и один — полный блок правой ножки пучка Гиса. Проведенная ими катетеризация сердца выявила повышение давления в правом предсердии у 3 детей.

Рис. 41. Определение степени деформации.
Рентгенологическое исследование больных с воронкообразной грудью является важным этапом обследования. По снимкам, произведенным в боковой и передне-задней проекции при вертикальном положении ребенка, можно определить степень деформации, которую мы высчитываем по методике Gizycka.
Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретростернального пространства (расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте, измеряемой на снимках в боковой проекции (рис. 41). Для лучшего контрастирования вдавления мы на кожу ребенка наносим по средней линии грудины тонкую полоску цинковых белил от начала искривления до вершины мечевидного отростка. Полученное при делении частное, большее 0,8, характеризует деформацию I степени, II степень — от 0.7 до 0,5 и III степень — менее 0,5.
На рентгенограмме (боковая проекция) измеряют. наименьшую высоту ретростернального пространства (а — б) и наибольшую высоту
(в — г). Отношение (частное)характеризует степень деформации.
Рентгенологическое исследование грудной клетки, кроме выявления степени деформации, позволяет определить характер изменений органов грудной полости.
У большинства детей с деформацией II степени и во всех случаях III степени отмечается смещение сердца влево. Правую границу сердца отметить не удается ввиду наложения ее на тень позвоночника. Некоторое увеличение поперечного диаметра сердца является, видимо, результатом его смещения. Изменений в легких у большинства больных не наблюдалось. У некоторых старших детей отмечались участки эмфиземы или пневматизации. При наличии хронической пневмонии рентгенологические изменения соответствуют степени поражения легких. При длительном течении хронической пневмонии у двоих детей среди наблюдаемых нами выявлены бронхоэктазы. Исследование пищевода и желудка с контрастным веществом необходимо только в тех случаях, когда ребенок предъявляет жалобы на затруднение глотания или боли в эпигастральной области.
Дооперационная ангиокардиография показывает расширение правого предсердия и желудочка и частичный возврат контрастного вещества в предсердие (Dorner).
Хирургическое лечение. Воронкообразная грудь является не только значительным косметическим недостатком, но ведет к изменению осанки и нередко к серьезным нарушениям функции сердца, легких и заметному снижению трудоспособности.
Мнение о возможном консервативном устранении деформации ошибочно. В настоящее время считают, что операция является единственным методом полного устранения воронкообразной груди.
Различают следующие показания к операции:

  1. Косметические. Физический недостаток, особенно в детском возрасте, часто является источником огорчений и страданий.
  2. Ортопедические. Успешная коррекция измененной осанки и искривления позвоночника возможна лишь после устранения воронкообразной груди.
  3. Функциональные. Только исправление деформации ведет к ликвидации вызванных ею изменений со стороны сердца и легких и склонности к простудным заболеваниям.

В литературе имеются некоторые расхождения взглядов на значение каждого из показаний, а также в определении «оптимального» возраста для хирургического вмешательства. Ряд авторов считает, что наиболее часто возникают косметические показания к операции (Bruck и Lorbek, 1956; Schmitt).
Иного мнения придерживаются Sanerbrnch (1931) и Ravitch, которые оперируют детей при возникающих нарушениях со стороны сердца и легких.
Chin и Adler, Adkins и Gwathmey (1958) делят показания на прямые (при функциональных нарушениях) и относительные, при которых вмешательство производят по косметическим соображениям. В последние годы показания к операции стали более расширенными. Считают, что хирургическому лечению подлежат все дети дошкольного возраста с резко выраженными или прогрессирующими деформациями, дети школьного возраста с воронкообразной грудью при наличии функциональных нарушений в сердце и легких (Г. А. Баиров, 1961; Н. И. Кондрашин; И. А. Маршев, 1964; Wachtel, Ravitch, Grishman и др.).
Анализируя собственный опыт и данные литературы, мы считаем, что прямым показанием к операции у ребенка с воронкообразной грудью в любом возрасте является наличие выраженных функциональных нарушений (повышенная утомляемость, склонность к простудным заболеваниям, «симптом парадокса вдоха», изменения функции сердца и легких, выявляемые при клиническом обследовании).

Обычно подобные показания возникают у детей от 3 до 5 лет при наличии деформаций II—III степени. В более младшем возрасте компенсаторные возможности обычно настолько велики, что нарушений функции органов грудной клетки не выявляется. В таких случаях необходимо систематическое наблюдение за ребенком. Прогрессирование деформации или появляющиеся признаки функциональных нарушений позволяют рекомендовать операцию.
Относительные показания к хирургической коррекции воронкообразной груди возникают при наличии у детей школьного возраста фиксированной деформации I — II степени при отсутствии функциональных нарушений или жалоб больного.
Предоперационная подготовка. Наряду с общехирургическими мероприятиями (ликвидация анемии, санация полости рта и носоглотки, рациональное питание и др.) ребенку в период обследования и подготовки к операции необходимо провести курс лечебной гимнастики. Мы считаем, что общеукрепляющие, дыхательные, специальные корригирующие и дифференцированные гимнастические упражнения позволяют увеличить подвижность грудной клетки, укрепить мышечную систему и воспитать у ребенка правильное дыхание. При занятиях ЛФК необходимо учитывать индивидуальные особенности больного (возраст, физическое развитие, функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
Операции при врожденной воронкообразной груди. Впервые оперативное вмешательство по поводу воронкообразной груди предпринял в 1911 г. Меуеr, резецировав справа II и III реберные хрящи. В отечественной литературе первое сообщение об операции по поводу воронкообразной груди у взрослого принадлежит Н. А. Богоразу (1948), а первые операции на детях успешно начаты в нашей клинике в 1960 г. (Г. А. Баиров). В настоящее время насчитывают более 10 способов оперативного лечения. Наиболее распространенным методом является поднадхрящничная резекция ребер (либо сегментов реберных хрящей) и Т-образная остеотомия грудины. Достигнутую коррекцию фиксируют путем применения различных видов вытяжения (Г. А. Баиров, 1964; И. А. Маршев, Ravitch, Oppolzer), путем введения за грудину металлических конструкций либо костных ауто- пли гомотрансплантатов с фиксацией их к ребрам (Dorner, Adkins и Blodes).
Часть авторов считает, что после резекции ребер не требуется специальной фиксации в корригированном положении мобилизованной грудины и ребер (Н. И. Кондрашин; Chin и Adler; Brunner).
Операции свободного или на ножке поворота грудины на 180° после соответствующей мобилизации не находят сторонников из-за сложности вмешательства и возможной секвестрации грудины.

Оригинальная операция Brown — рассечение так называемой загрудинной связки — бывает эффективна только у детей грудного возраста.
В нашей клинике разработаны методы оперативной коррекции воронкообразной груди, отличающиеся от приводимых в литературе значительно меньшей травматичностью.
До операции необходимо определить для каждой пары ребер, учaствующих в деформации, минимального размера сегмент реберного хряща, подлежащего резекции Опыт показывает, что это при корригирующей торакопластике целесообразно, особенно при резких асимметричных деформациях. Нами разработана методика этого определения
На уровне смежных ребер снимают точный контур деформации (изгибая на больном по форме вдавления свинцовую проволоку, рис 42, а) и воспроизводят его на бумаге (рис. 42,б). На конгурограмме соединяют дугообразной линией вершины искривлении ребер На вершине вдавления откладывают ширину грудины (В — В1) и проецируют на линию, соединяющую вершины искривленных ребер (С — C1).
Расстояние между точками А —С соответствует длине участков ребер, которые необходимо оставить при исправлении деформации. На соответствующей стороне вдавления οт точки В откладывают циркулем найденную величину равную А — С (фигурная скобка) и таким путем находят минимальный размер сегментов, подлежащих иссечению — А — Д (заштрихован)
Иссечение сегмента меньшего размера недопустимо, так как после коррекции деформации концы резецированных ребер будут накладываться друг на друга. Резекция сегмента несколько больше расчетного размера опасности не представляет. Для фиксации достигнутой коррекции применяются специальные шины, позволяющие произвести вытяжение из нескольких точек.
Обезболивание Эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов деполяризирующего типа действия. Операцию проводят под защитным переливанием крови. Положение больного — на спине, под лопатки подкладывают тонкий валик.
Техника операции по Г. А Б а и р о в у (для детей до 7—8 лет). Разрез кожи и подкожной клетчатки (4—5 см) проводят над основанием мечевидного отростка, который захватывают зажимом Кохера, отсекают от грудины и оттягивают книзу вместе с прямой мышцей живота (рис. 43, а). При этом выявляется так называемая «загрудинная связка» — плотный тяж, идущий от задней поверхности мечевидного отростка к диафрагме. После введения за грудину 10—15 мл 0,25% раствора новокаина рассекают «загрудинную связку» и тупым путем (пальцем) отслаивают от внутренней поверхности грудины и деформированных ребер прилежащие к ним листки париетальной плевры и перикарда. Затем приступают к мобилизации воронкообразного отдела грудной клетки, резецируя сегменты ребер у вершины их искривления (величина резекции рассчитана до операции) и пересекая каждое ребро, отступя от грудины на 0,5—1 см. Для этого производят по краям вдавления 4 небольших продольных разреза кожи (3—4 см) с таким расчетом, чтобы из каждой раны можно было обработать выше и ниже расположенное ребро (рис. 43,б).

Рис. 42. Схема расчета резекций реберных сегментов.
а — снятие контуров деформаций; б — контурограмма деформированных ребер и расчет протяженности резекции (пояснения в тексте).


Рис. 43. Операция при воронкообразной груди у детей до 7—8 лет по Г. А. Баирову.
а — мечевидный отросток отсечен и оттянут книзу; б —разрезы кожи, через которые будут резецированы ребра (участки, подлежащие удалению, заштрихованы), рассечены парастернально и пересечена грудина (показано пунктиром), в — момент резекции ребра; г — пересечение ребра у градины; д —дистальный отдел грудины пересекают в продольном направленной из первой нижней раны; е —положение иглы при прошивании грудины для наложения тракционного шва; ж —тракционные швы  укреплены на шине И. А Маршева.

Несколько сместив кожную рану к вершине искривления ребра и тупо расслоив над ним мышцы, поднадхрящнично, стараясь не повредить плевру и сосуды (при ранении прошивают и перевязывают), резецируют необходимый сегмент его, (рис. 43, в) но затрагивая зону роста (место перехода костной части ребра в хрящевую). Надхрящницу, кроме задней поверхности, иссекают. Затем кожную рану смещают к средней линии и добавочно пересекают ребро у грудины. Для облегчения пересечения следует нажать пальцем на свободный конец ребра, (рис. 43, г). Закончив резекцию и пересечение всех ребер, образующих деформацию, производят дополнительный срединный разрез кожи (3—4 см) над началом искривления грудины и тонким долотом пересекают ее наружную пластинку (под контролем введенного за грудину пальца). Внутреннюю пластику надламывают, оказывая давление изнутри. При наличии искривления в нижнем отделе грудины ее рассекают продольно из первого полукружного разреза (рис.43,д).
Концы резецированных ребер сшивают капроновыми швами. Мобилизованную грудину чрескожно прошивают толстой капроновой или шелковой нитью для последующей фиксации, вытяжения за нее и исправления деформации (рис. 43, е). При потягивании за тракционную нить необходимо убедиться, что вдавливание полностью и равномерно исправляется. Если же в одном из отделов «воронки» западение остается, то в этом месте производят дополнительную тракцию за прошитую вокруг ребра или нижнего отдела грудины нить. Иногда таких нитей приходится накладывать в количестве 3—4.
Раны зашивают послойно при условии полного и равномерного расправления грудной стенки. Тракционные нити проводят через соответствующие отверстия специальной винипластовой шины, предложенной И. А. Маршевым (рис. 43, ж), и завязывают над марлевым шариком при некотором натяжении, достаточном для удержания выровненной части грудины и ребер. Края шины помещают на поролоновую или резиновую губку. Созданную для постоянного натяжения и фиксации конструкцию закрывают легкой марлевой повязкой на клеоле.

Техника операции по Ravitch-Gross (с изменениями) для детей старшего возраста. Срединный разрез 15—20 см начинают на 2—3 см выше начала искривления грудины и заканчивают у вершины мечевидного отростка, над которым, при широких деформациях, наносят дугообразный разрез 10—15 см длиной. У девочек чаще производят поперечный волнообразный разрез под грудными железами. Ткани рассекают до надкостницы и мобилизуют кожу, подкожную клетчатку в обе стороны от разреза, широко освобождая деформированный отдел грудной клетки. Отсекают мечевидный отросток, прямые мышцы живота и отслаивают от ребер диафрагму на 5—6 см (пересекая при этом «загрудинную связку») в обе стороны от средней линии. За грудину вводят 20—25 мл 0,25% раствора новокаина и отделяют от внутренней поверхности деформированной грудины и ребер париетальные листки плевры и перикард (рис. 44, а). По краю «воронки» производят частичную поднадхрящничную (поднадкостничную) резекцию искривленных ребер.

Переднюю часть надхрящницы иссекают во избежание образования в дальнейшем экзостозов. Протяженность резекции устанавливают до операции путем расчета (см. рис. 42).

Рис. 44. Операция при воронкообразной груди у детей старшего возраста по Ravitch-Gross с изменениями.
а — завершена мобилизация кожи и надкожной клетчатки на всем протяжении деформации, отделение диафрагмы, плевральных листков и перикарда от задней поверхности грудины и ребер, б —пунктиром показаны места рассечения ребер и грудины, участки ребер, подлежащие резекции, заштрихованы, в — пересеченные ребра и грудина сшиты капроновыми швами, наложены тракционные швы на тело грудины и вокруг VI ребра, г — положение грудины (пунктир) после исправления деформации

Эти же ребра пересекают поперечно, отступая от грудины на 0,5—1,0 см. Затем на вершине искривления производят поперечную остеотомию грудины (рис. 44, б) с иссечением клина из передней пластины (заднюю надламывают). Пересекают грудину в продольном направлении, а в ряде случаев для устранения искривления необходимо дополнительно ее поперечно пересечь (наружную пластину, заднюю надломить) в среднем или нижнем отделе деформации. Края резецированных ребер соединяют отдельными капроновыми швами. Тело грудины в средней части прошивают толстой капроновой нитью для последующего вытяжения за нее (рис. 44, в). Такие же нити проводят вокруг двух-трех мобилизованных симметричных ребер. Потягивая за проведенные нити, корригируют деформацию (рис. 44, г) и, если остаются западения, накладывают дополнительные тракционные нити. Ранение плевры ушивают кетгутовыми нитями. Прямые мышцы живота подшивают на свое место, деформированный мечевидный отросток удаляют или частично резецируют. Наложенные тракционные швы проводят наружу через проколы кожи. Швы на подкожную клетчатку и кожу, наклейка. Выведенные тракционные швы завязывают при достаточном натяжении над специальной шиной И. А. Маршева по методике, изложенной выше.
После операции на операционном столе производят рентгенографию грудной клетки. Выявленный пневмоторакс служит показанием для плевральной пункции и отсасывания воздуха.
Послеоперационное лечение. Через 6—8 ч после операции ребенку придают возвышенное (полусидячее) положение. Первые сутки каждые 2 ч измеряют артериальное давление, частоту пульса, дыхания и температуру тела. Производят повторное (2— 3 раза) исследование крови — количество гемоглобина и эритроцитов, что помогает выявлению возможного скрытого кровотечения в загрудинном пространстве и плевральной полости. Каждые 4—6 ч вводят обезболивающие средства (пантопон) вместе с кордиамином. Больной постоянно получает увлажненный кислород. Капельное введение жидкости, начатое во время операции, продолжают до суток. Антибиотики широкого спектра действия назначают 5—7 дней. Применение с первого дня горчичников оказывает благоприятное профилактическое и лечебное действие при появлении пневмонических изменений. Назначение щелочных ингаляций (4—6 раз в день) совместно с антибиотиками и дачей отхаркивающей микстуры способствует лучшему отделению мокроты.
В послеоперационном периоде не исключена возможность развития пневмоторакса из-за засасывания воздуха через раны или рядом с тракционными швами (при неправильном наложении — захождении нити в плевральную полость). В связи с этим необходим клинический и рентгенологический контроль за состоянием легких. В случаях возникновения пневмоторакса следует ослабить вытяжение (сняв шину), залить коллодием рану и место выхода нитей вытяжения, после чего пунктировать полость плевры и отсосать накопившийся там воздух. Через 2—3 дня легкие полностью расправляются, наступает герметизация раны и вытяжение возобновляют без риска повторения пневмоторакса. Всем детям после операции ежедневно, а затем через день производят туалет раны, обработку швов и тракционных нитей 3% йодом и спиртом. В ряде случаев наблюдается подтекание измененной крови между швами в области мечевидного отростка (опорожнение загрудинной гематомы), которое обычно не требует каких- либо мероприятий, кроме смены повязок. Швы снимают на 10—11-й день. Лечебную гимнастику начинают на следующий день после вмешательства, применяя наиболее легкие упражнения. Затем переходят к более сложным движениям, направленным на восстановление дыхания и стимуляцию кашлевого толчка. Больному рано разрешают садиться и при благоприятном течении к концу первой недели — ходить по палате. При полном заживлении раны и расправлении легких режим движений расширяют. Используют, кроме дыхательных, статические и динамические упражнения, направленные на восстановление функции плечевых суставов (толкание мяча, упражнения с булавами, подвижные игры и др.). Тренировочный период начинают с 3-й недели, переходя к ликвидации остаточных явлений дыхательной недостаточности, слабости мышечного аппарата и нарушений осанки.
Вытяжение снимают в различные сроки, зависящие от возраста оперированных детей: до 1 года — на 12—14-й день; от 1 года до 6 лет — на 14—18-й день; с 7 до 12 лет — на 21-й день и у старших детей — на 26—28-й день. При благоприятном послеоперационном течении через день после снятия швов больного можно выписать на амбулаторное лечение. Вытяжение ребенку снимают в поликлинике в указанные сроки.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »