Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Пороки развития пищевода - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Глава IV. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
Врожденные пороки пищевода принадлежат к числу заболеваний, которые нередко являются причиной гибели детей в первые дни жизни или возникновения у них серьезных осложнений, нарушающих дальнейшее развитие. Этим обусловлен большой практический интерес изучения клинической картины и лечения детей с дефектами формирования пищевода. Среди многочисленных пороков развития этого органа наибольшее значение имеют те виды, которые нуждаются в хирургической коррекции: врожденная непроходимость (атрезия), трахеопищеводные свищи, различные стенозы и «удвоения» пищевода (Г. А. Баиров, 1965; Gross, 1964; Johnston, Snyder, 1964; Mellins, Blumental, 1964; Polk, Burford, 1964, и др.).
Возникновение пороков развития пищевода происходит на ранних этапах утробной жизни плода. Известно, что пищевод образуется из дорсального отдела первичной кишечной трубки эмбриона, а дыхательные пути формируются из вентрального отдела первичной кишки. К 4—5-й неделе утробного развития эндодермальная часть пищевода полностью отделяется от дыхательных путей. Пищевод вначале представляется полой трубкой, выстланной однослойным эпителием. К концу 5-й недели развития эпителий начинает бурно пролиферировать, превращаясь в многослойный, постепенно суживая просвет органа. После 45-го дня утробной жизни начинается процесс постепенного разрежения эпителиальных клеток вследствие их рассасывания. Между клетками, заполняющими просвет пищевода, вначале образуются небольшие пустоты, вакуоли, которые укрупняются, сливаясь между собою. Стадия вакуолизации заканчивается полным восстановлением просвета органа. Нарушение развития плода в этот период, которое может произойти по различным причинам, приводит к возникновению типичных пороков развития пищевода и дыхательных путей, характер которых обусловлен тесной генетической связью с формированием пищевода, трахеи и бронхов (Tandler, 1902; Forsner, 1907).

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

По нашим данным, на каждые 3500 новорожденных один рождается с атрезией пищевода. Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости пищевода. Аплазия пищевода (рис. 47, а), при которой весь орган замещен фиброзным тяжом без просвета, встречается крайне редко, так же, как и частичная его атрезия (рис. 47,б), при которой отсутствует просвет на значительном протяжении (обычно в среднем или нижнем отделе). В таких случаях пищевод имеет два слепых отрезка: верхний, несколько расширенный, и нижний — заметно суженный. Наиболее часто встречается сочетание врожденной непроходимости пищевода с пищеводно-трахеальной фистулой. Преимущественно наблюдаются атрезии со слепым верхним сегментом пищевода и сообщающимся нижним отрезком с дыхательными путями (90— 95%). Место расположения свища в таких случаях непостоянно, но чаще бывает на 1—1,5 см выше бифуркации трахеи, по заднеправой ее поверхности (рис. 47, в). В ряде случаев нижний сегмент сообщается с трахеей в месте ее бифуркации (рис. 47, г) или открывается в правый бронх. Казуистически редкими являются другие виды атрезии, при которых нижний сегмент начинается слепо, а верхний сообщается с трахеей (рис. 47, д) или оба сегмента сообщаются с дыхательными путями (рис. 47, е).

Возможны переходные формы (Dafal, Ross, 1960; Tugan, 1962, и др.).
Таким образом, при атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ.
Виды атрезии пищевода
Рис. 47. Виды атрезии пищевода.
а — полное отсутствие пищевода; б —пищевод образует два изолированных слепых мешка; в — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен с трахеей (выше бифуркации) свищевым ходом; г — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с бифуркацией трахеи; д—верхний сегмент соединен с трахеей свищевым ходом, нижний — слепой; е — оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевым ходом.
Понятно, что пища, которую ребенок должен получать после рождения, не может попасть в желудок и накапливается вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгивается и частично аспирируется. Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию — жидкость после проглатывания частично или полностью попадает в трахею непосредственно из пищевода. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасываемого в трахею содержимого желудка (секреции) через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии и голода. Таких детей может спасти только своевременно произведенная операция.
Многочисленные попытки оперативной реконструкции пищевода дали первый положительный результат только в 1939 г. (Ladd, 1944; Leven, 1941). С тех пор постепенно увеличивается количество сообщений об успешных операциях (Hofmann, 1960; Sanderung, 1960; Richardson, Brown, Williams, 1963; Desjardins, Stephens, Moes, 1964, и др.).
Благоприятный прогноз оперативного лечения атрезии пищевода зависит от многих причин, но прежде всего от раннего выявления порока, а отсюда — своевременного начала предоперационной подготовки и проведения операции. При раннем начале специального лечения уменьшается возможность аспирации слизи, содержимого желудка и особенно пищевых масс. Отсюда понятно, что диагноз, поставленный в первые часы жизни ребенка, еще до начала кормления, дает возможность предупредить или в значительной мере облегчить течение аспирационной пневмонии. Однако врачи-педиатры родильных домов недостаточно знают симптоматологию врожденной непроходимости пищевода. Так, например, среди оперированных нами за период с 1955 по 1965 г. 100 детей только 11 направлены в первые сутки после рождения, а остальные поступали в сроки от 1 до 23 дней.
Общее состояние больного и степень поражения легких находятся в прямой зависимости от времени поступления: в группе больных, поступивших в 1-е сутки (11), только у 3 клинически определялась пневмония, у 30 детей, поступивших на вторые сутки, состояние расценивалось как тяжелое и была диагностирована двусторонняя пневмония; те новорожденные, которые направлены в возрасте после 2 суток (59), почти все имели более тяжелый процесс в легких (у 15, кроме пневмонии, выявлен ателектаз различной степени с одной или двух сторон).
Клиническая картина. Первым признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа, отмечаемое почти у всех больных. Этому признаку, к сожалению, не всегда придают должное значение и правильную оценку.
Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве. Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода.

У всех детей с непроходимостью пищевода к концу первых суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания — аритмию, одышку, околоротовой цианоз, обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. При сообщении верхнего сегмента пищевода с трахеей явления аспирационной пневмонии выявляются сразу после рождения.
Вздутие живота может указывать на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.
Выявив первые косвенные признаки атрезии, следует подтвердить или рассеять подозрение путем простых приемов — зондирования пищевода или вдувания в него воздуха.

Рис. 48. Рентгенологическое исследование при атрезии пищевода (ребенку 2 дня).
Введенный в пищевод маркированный катетер останавливается в слепом верхнем сегменте на уровне XV грудного позвонка (а — передняя проекция, б — боковая).
Для зондирования пользуются обычным или маркированным тонким резиновым катетером (№ 8—10), который вводят через рот или нос в пищевод (рис. 48, а, б). При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины слепого мешка проксимального сегмента пищевода (10—12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на большее расстояние. При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться вдвое н тогда создается ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения катетер проводят на глубину более 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо будет обнаружен во рту ребенка.
Кроме того, для выявления атрезии Elefant (I960) советует пользоваться простым приемом — вдуванием воздуха шприцем через катетер, введенный в пищевод на 8—10 см. При наличии атрезии воздух с шумом будет выходить обратно через рот и нос ребенка, а при нормальном пищеводе воздух легко и беззвучно пройдет в желудок. Мы неоднократно проверяли этот простои симптом, и во всех случаях он был точен.
При первом кормлении распознавание непроходимости пищевода значительно облегчается. Вся выпитая жидкость (один-два глотка) сразу же срыгивается. Срыгивание сопровождается приступом кашля и резким нарушением дыхания: ребенок синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда наступает его остановка. Приступ кашля может длиться от 2—3 до 13—20 мин, а затруднение и аритмия дыхания — еще больше. Указанные явления возникают при каждом кормлении. Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов, которых больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается.
С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на основании рентгенологического исследования пищевода с применением контрастного вещества. Получаемые рентгенологические данные являются необходимой частью предоперационного обследования и служат основанием для выбора способа хирургического вмешательства.
Рентгенологическое исследование детей с подозрением на атрезию пищевода начинают с просвечивания и производства обычной рентгенограммы грудной клетки (очень важно внимательно оценить состояние легких). Затем в верхний слепой сегмент пищевода проводят резиновый катетер и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод шприцем вливают 1 мл липиодола. Введение большего количества йодированного масла может привести к переполнению слепого мешка пищевода и аспирации с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева. Снимки производятся в вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастное вещество после снимков тщательно отсасывают. Применение сернокислого бария как контрастного вещества для обследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии полностью противопоказано, так как попадание его в легкие, возможное при этом исследовании, вызывает пневмонию. При общем тяжелом состоянии ребенка можно не предпринимать обследования с контрастным веществом, а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экрана). Остановившийся в слепом верхнем отрезке пищевода катетер позволит довольно точно определить наличие и уровень атрезии (см. рис. 48).

Следует помнить, что при грубом введении малоэластичного толстого катетера можно сместить податливую стенку слепого орального сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низком расположении препятствии (атрезии).

Рис. 49. Рентгенологическое исследование пищевода с йодолиполом.
Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренно расширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода (рис. 49). Уровень атрезии точнее определяется на боковых снимках.
В половине наших случаев он проецировался на высоте 1—II грудных позвонков, а у остальных доходил до III — IV позвонков. Наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями.
Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте позволяют думать об изолированной атрезии. Однако этот рентгенологический симптом не всегда полностью исключает наличие фистулы между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.
Передне-задняя проекция. Контрастное вещество заполняет расширенный верхний слепой сегмент пищевода.
У ребенка С., который поступил в клинику в возрасте 5 часов (9/1 1959 г.), на рентгенограммах нс было обнаружено газовых пузырей в желудочно-кишечном тракте. Однако во время оперативного вмешательства, при выделении дистального сегмента, был найден свищевой ход между последним и трахеей. Ширина просвета не превышала 2 мм и была закрыта слизистой пробкой, что послужило препятствием для прохождения воздуха в желудок.
Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и трахеей рентгенологически выявляется по забрасыванию контрастного вещества через свищ в дыхательные пути. Этот симптом не всегда помогает выявить наличие свища, который в таких случаях обнаруживают только во время операции.
Мальчик Е. поступил 26/IX 1955 г., по вторые сутки после рождения. Родился с весом 2750 г, длиной 48 см. На основании типичной клинической картины в родильном доме поставлен диагноз атрезии пищевода. Ребенок переведен в хирургическую клинику института.
Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Кожные покровы желтушны. Голос слабый, сиплый, одышка (72 дыхания в минуту). В легких прослушивается большое количество влажных хрипов. Тоны сердца приглушены. Пульс очень частый, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, мягкий. Меконий отходил, моча нормальная. На рентгенограммах в двух проекциях видно контрастное вещество в верхнем отделе пищевода, который слепо оканчивается на уровне III грудного позвонка. Двусторонняя пневмония.
Произведена операция (26/IX 1955 г.) — образование внутригрудного анастомоза пищевода под эндотрахеальным наркозом и капельным переливанием крови. Нижний отдел пищевода выделен у места его соединения с трахеей и рассечен между двумя лигатурами. При ревизии верхнего отдела пищевода выявлен свищевой ход между ним и трахеей, который также рассечен между двумя лигатурами (культи обработаны йодом). Наложен анастомоз конец (верхнего отдела) в бок (нижнего) двумя рядами отдельных шелковых швов. Грудная полость послойно ушита наглухо. Операцию и наркоз, длившиеся 2 ч 15 мин, ребенок перенес хорошо. Явления пневмонии ликвидировались к концу 2-й недели. Выписан домой через 22 дня после операции.
При анализе клинико-рентгенологических данных и постановке окончательного диагноза следует помнить о возможных сочетанных пороках развития, которые, по нашим данным, встречаются в большей половине случаев.
Сочетанные пороки развития, выявленные у 100 детей с атрезией пищевода:
Врожденные пороки сердца (12 детей):
тетралогия Фалло                                                   .............................................. 1
болезнь Эйденлингера .                                          .............................................. 3
болезнь Толочинова — Роже................................................................................... 8
Пороки развития почек (12 детей):
отсутствие одной почки ........................................................................................... 8
подковообразная почка ......................................................................................  4
Другие пороки развития (35 детей):
гемолитическая желтуха новорожденных............................................................. 3
атрезия двенадцатиперстной кишки........................................................................ 2
меккелев дивертикул ...............................................................................................  6
атрезия анального отверстия .................................................................................. 9
расщелина верхней губы и нёба.............................................................................. 6
косолапость и косорукость...................................................................................... 9
Многие из сочетанных пороков развития оказывают существенное влияние на прогноз. Спорным остается вопрос о совместимости с жизнью атрезии пищевода и сочетанных недоразвитии кишечника (включая атрезию прямой кишки и заднепроходного отверстия). Трудно перенести повторную тяжелую операцию новорожденному, но в литературе есть несколько сообщений об успешном создании анастомоза пищевода с последующей абдоминальной операцией по поводу атрезии подвздошной кишки (Gross).

Крайне сложны для обследования и лечения недоношенные дети, количество которых среди направленных в нашу клинику достигало 20%. До последних лет прогноз при лечении новорожденных этой группы считают наиболее тяжелым (особенно у родившихся с весом менее 2 кг). Быстро развивающаяся пневмония и своеобразная реакция на хирургическое вмешательство создают иногда непреодолимые трудности в лечении (Woolley, 1961; Holder, McDonald, Woolley, 1962; Haus, Snyder, 1963).
Предоперационная подготовка. Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Ребенка помещают в кислородную палатку или непрерывно дают увлажненный кислород (через аппарат Боброва), начинают вводить сердечные средства и антибиотики. Выделяющуюся в большом количестве слизь тщательно отсасывают не реже одного раза в 10—15 мин через мягкий резиновый катетер, вводимый в рот и носоглотку. Кормление через рот абсолютно противопоказано.
Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непрерывной подачей ребенку кислорода. Из отдаленных районов и областей новорожденного доставляют самолетом; полет ребенок переносит вполне удовлетворительно.
Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом отделении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмонии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также характера патологических изменений в легких.
Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не требуют длительной предоперационной подготовки (достаточно 1,5 ч). На это время новорожденного помещают в обогреваемый кювез, постоянно дают увлажненный кислород, каждые 10—15 мин отсасывают изо рта и носоглотки слизь. Вводят антибиотики, сердечные средства и витамин К; за 45 мин до операции проводят медикаментозную подготовку к наркозу.
Дети, поступившие в более поздние сроки после рождения, с явлениями аспирационной пневмонии, готовятся к операции от 12 ч до 3 суток. Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кювез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Через каждые 10—15 мин производят отсасывание слизи (необходим индивидуальный сестринский пост!). Ежедневно (при длительной подготовке) отсасывают слизь из трахеи и бронхов через дыхательный бронхоскоп. Вводят антибиотики широкого спектра действия, сердечные средства. Обязательно назначают ингаляцию со щелочными растворами. Парентеральное питание производят из расчета 30 мл жидкости за сутки на 1 кг веса ребенка. Сюда включают внутривенное введение 30 мл плазмы крови, 20% раствора глюкозы 2 раза по 3 мл и 10% раствора хлористого кальция 2 раза по 1 мл. Остальное количество жидкости (5% раствора глюкозы) ребенок получает капельно (за три приема). Обязательно вводят витамины К, С, В. Предоперационную подготовку прекращают при заметном улучшении общего состояния ребенка и уменьшении клинических проявлений пневмонии.
Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не имеет заметного успеха, то надо заподозрить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей (см. рис. 47, д, е), при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути. Продолжение предоперационной подготовки в таких случаях будет бесполезным и необходимо переходить к оперативному вмешательству.
Операции при атрезии пищевода. Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под защитным переливанием крови в количестве от 50 до 100 мл. Для этого перед операцией накладывают на вену левой голени аппарат внутривенного капельного вливания, который затем оставляют для проведения парентерального кормления в послеоперационном периоде.
Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать создание прямого анастомоза. Однако последний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см. Duhamel (1953) считает, что наложение анастомоза при большом натяжении сегментов пищевода не оправдывает себя из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде. По его мнению, натяжение швов вызывает ишемический некроз выше и особенно ниже линии анастомоза.
До операции на основании клинико-рентгенологических данных обычно бывает невозможно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства.
Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см), высокое расположение верхнего сегмента пищевода (на уровне С6 — Τ1) или короткий и тонкий нижний сегмент, то производят первую часть двухмоментной операции — ликвидируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний слепой конец пищевода. Эти мероприятия предупреждают развитие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым жизнь больному. В последующем ребенку создают искусственный пищевод из кишки. Кормление до второго этапа операции у этих детей осуществляют через образованный желудочный свищ.
Большое значение для успешного исхода операции имеет правильное проведение обезболивания. Масочный наркоз, а тем более местная анестезия, не должны применяться при операциях по поводу атрезии пищевода. Мы считаем, что только эндотрахеальный метод наркоза с искусственной вентиляцией легкого создает условия для нормального ведения операции. Наиболее выгодно проводить наркоз на полуоткрытом контуре (вдох из аппарата, выдох в атмосферу) по модифицированной методике Айра (В. С. Баирова, Р. В. Луковский, 1962), так как при этом до минимума сокращается «вредное пространство» и отсутствует сопротивление при вдохе (М. А. Канаева и др.).



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »