Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Оперативный доступ к пищеводу может быть осуществлен трансплеврально и ретроплеврально. От характера доступа зависит положение ребенка на операционном столе.
Ретроплевральный доступ (по И. И. Насилову, 1888). Положение ребенка — на левом боку с некоторым поворотом на живот. Правую руку отводят кпереди и поднимают. Под грудь подкладывают тонкий валик из свернутой пеленки. Разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5— 2 см, и проводят вертикально книзу до VI ребра, после чего дугообразно изгибают кнаружи, заканчивая его на лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают вдоль разреза и обнажают ребра, которые поднадкостнично резецируют (с II по V) на протяжении 1,5—2 см, начиная от шейки. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами отделяют осторожно от плевры и пересекают между наложенными кровоостанавливающими зажимами и лигируют. От задней поверхности грудной полости париетальную плевру отслаивают влажным марлевым шариком, взятым на кровоостанавливающий зажим. Подходя к непарной вене, надо помнить о возможности прорыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Производят блокаду шокогенных зон средостения (5—7 мл 0,25% раствора новокаина). Затем выделяют непарную вену, пересекают ее у позвоночника между двумя лигатурами и производят дальнейшую отслойку медиастинальной плевры, тем самым приступая к мобилизации сегментов пищевода.
Следует отметить, что ретроплевральный доступ при современном методе обезболивания (когда не опасен пневмоторакс) не имеет преимуществ перед трансплевральным. Более того, создание анастомоза доступом по Насилову технически труднее из-за относительно малых размеров операционного поля. Однако при некоторых показаниях ретроплевральный подход себя оправдывает (гнойничковые поражения передней поверхности грудной клетки, невозможность проведения эндотрахеального метода наркоза и управляемого дыхания).
Трансплевральный доступ. Положение ребенка — на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую в виде валика пеленку. Разрез кожи проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра. Пересекают мышцы. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Плевру после рассечения межреберных мышц вскрывают по четвертому межреберью. Проводят гемостаз: обкалывают и перевязывают межреберные сосуды. Специальным винтовым ранорасширителем, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости, после чего лопаточкой Буяльского (также обернутой марлей) отводят кпереди легкое. В шокогенные зоны вводят раствор 0,25% новокаина 5—7 мл и рассекают плевру над непарной веной. Сосуд выделяют и пересекают между двумя лигатурами. Над пищеводом рассекают медиастинальную плевру вверх до купола и вниз — до диафрагмы. Затем приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Рис. 50. Операция при атрезии пищевода. Мобилизация сегментов пищевода.
а — медиастинальная плевра рассечена над пищеводом и отслоена, непарная вена пересечена между лигатурами, верхний сегмент пищевода взят на шов-держалку и выделен на всем протяжении; б —нижний сегмент перевязан двумя нитями у места сообщения с трахеей, пересечен, мобилизован книзу на 1,5—2 см, мобилизованные отрезки пищевода подтянуты друг к другу за нити-держалки —их концы без натяжения сближены.
Техника мобилизации сегментов пищевода. Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос. На вершину слепого мешка накладывают шов-«держалку», за которую подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выделяют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!). Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии между верхним сегментом и трахеей фистулы последнюю пересекают и образовавшиеся отверстия в трахее и пищеводе ушивают двухрядным непрерывным шелковым швом атравматическими иглами.
Затем находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва.

Последний отстраняют, пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (тонкая полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (1,5— 2 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают настойкой йода. Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 5 мм) является показанием для наложения на культю одного ряда непрерывного шва. Нить на свободном нижнем конце пищевода не отсекают, а временно используют как «держалку». Мобилизованные отрезки пищевода подтягивают друг к другу за нити «держалки» (рис. 50, а, б). Если их концы свободно заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см), то приступают к созданию анастомоза.
Таблица 11
Ширина просвета в начальной части нижнего сегмента пищевода, выявленная во время операции


Ширина просвета, см

Количество
наблюдений

До 0,3 ...

12

От 0,3 до 0,5 . .

74

» 0,5 » 1

14

Итого . .

100

В тех случаях, когда свободные концы пищевода не соприкасаются без значительного натяжения, некоторые хирурги предпринимают дополнительную мобилизацию дистального сегмента до диафрагмы, рассекают последнюю и выводят в полость плевры желудок (Gross, Grob, Oberniedermeyer). В таких случаях необходимо предварительно лигировать и пересечь левую желудочную артерию, так как подтягивание желудка может осложниться тяжелым кровотечением из-за разрыва этого сосуда. После завершения анастомоза между сегментами пищевода выведенную часть желудка фиксируют к диафрагме отдельными шелковыми швами.
Нами в 1957— 1958 гг. были проведены подобные операции выведения желудка в плевральную полость. Дети погибли в первые дни после вмешательства в связи с дыхательной недостаточностью и частичным некрозом нижнего сегмента пищевода. В последующем мы отказались от этой методики, пред почитая двухмоментную операцию
Техника наложения внутригрудинного прямого анастомоза. Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Следует отметить, что затруднения возникают не только в связи с большим диастазом между отрезками пищевода, но зависят также и от ширины просвета дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятности их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде. По нашим данным, наиболее часто дистальный сегмент имеет ширину просвета до 0,5 см (табл. 11).

В связи с многообразием анатомических вариантов порока при атрезии применяют различные методы прямого анастомоза. Для наложения швов пользуются атравматическими иглами.
Haight, Towsley (1943) рекомендуют осуществлять первичный анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую верхнего сегмента (рис. 51, а, б, в). Второй ряд швов проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода (рис. 51, г, д).

Рис. 51. Операция при атрезии пищевода. Методика прямого анастомоза по Haight:
а, б, в — первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои дистального сегмента пищевода и слизистую оболочку вскрытого у вершины центрального сегмента, г, д — второй ряд швов через мышечные слои пищевода, нижний сегмент оказывается вдвинутым, как труба телескопа («телескопический метод»)
Наибольшая трудность этого метода в наложении швов первого ряда на крайне тонкие и нежные ткани, которые прорезываются при самом ничтожном натяжении. Анастомоз применим при небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.
Daniel (1944) для создания анастомоза использует катетер, введенный в пищевод через нос до начала операции. Оральный сегмент пищевода вскрывают (0,5 см) на вершине слепого конца и через отверстие проводят катетер. Затем катетер продвигают в просвет нижнего сегмента и далее до желудка. Край нижнего сегмента пищевода крепко завязывают шелковой нитью вокруг катетера и протягивают за последний в просвет верхнего сегмента на глубину до 1 см. Края раны верхнего сегмента подшивают вокруг нижнего двухэтажными шелковыми швами (рис. 52, а). Катетер удаляют после того, как прорезывается нить, фиксирующая нижний сегмент пищевода к катетеру. Эта методика наиболее проста, но она не нашла широкого распространения из за частого возникновения сужений в месте сшивания концов пищевода.

Рис. 52. Различные методы образования анастомоза.
Объяснение в тексте.

Ladd предложил соединять оба конца пищевода специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода, вначале служат как «держалки», за которые подтягивают концы пищевода. После сближения их краев соответствующие нити связывают. При завязывании швов края пищевода вворачиваются внутрь. Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельных шелковых швов. Предложенные Ladd швы дают возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении, без опасения прорезать нитями нежные ткани органа (рис. 52,б).
Gross, Scott (1946) разработали методику косого анастомоза пищевода, которая значительно уменьшает возможность образования стриктуры в месте сшивания.
Для наложения анастомоза применяют швы Ladd, а второй ряд укрепляют отдельными шелковыми швами (рис. 52, в).
Ten Kate (1952) внес оригинальное дополнение в технику наложения анастомоза. При наличии диастаза между концами пищевода автор уменьшает натяжение путем удлинения верхнего сегмента. Для этого на вершине слепого мешка образуют дугообразный лоскут, который отворачивают книзу и затем ушивают в виде трубки над дистальным, более узким сегментом (рис. 52, г). При этом методе в послеоперационном периоде возможно нарушение проходимости анастомоза из-за рубцовых изменений в суженном отделе пищевода.
Нами в клинике разработан и применяется с 1956 г. несколько иной способ удлинения сегментов пищевода. На боковых поверхностях центрального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно 0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода («обвивной шов», рис. 53, нити 1—2). Свободные концы указанных нитей временно служат «держалками», подтягивая за которые полностью удается избежать травматизации пищевода инструментами. Шов 3-й накладывают по передней поверхности на 0,5 см выше боковых швов, а 4-й также по передней поверхности, но несколько ниже предыдущего. Между швами 3-м и 4-м проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5— 0,7 см из всех слоев стенки пищевода. Основание лоскута приходится на вершине центрального сегмента пищевода. Шов 4-й остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, то он оказывается на задней поверхности пищевода (рис. 53, а, б). Швы 5-й и 6-й (рис. 53, в) накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5— 0,7 см. Эти швы временно служат «держалками». Затем нижний сегмент рассекают между швами 5-м и 6-м по задней поверхности продольно от вершины книзу (рис. 53, в). Длина разреза должна быть около 1 —1,5 см. Шов 7-й накладывают у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. Последний, 8-й шов образуют на задней поверхности у конца продольного разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его закругляют (рис. 53, г, д).

Рис 53. Этапы образования анастомоза по методу Г А Баирова
а — наложение четырех основных швов на верхний сегмент, б — образование на верхнем сегменте дугообразного лоскута, в — наложение четырех основных швов на нижний сегмент и продольное его рассечение на протяжении 1,5 см, г и б —рассеченная часть нижнего сегмента распластана, края его закруглены, е — соответствующие концы нитей связаны, наложен второй ряд швов Анастомоз закончен
Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сегмент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний отрезок и желудок.
Над катетером связывают соответствующие нити-«держалки», сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом, создают первый ряд швов анастомоза.
Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно следует накладывать на задней поверхности пищевода. После завершения второго ряда швов анастомоз можно считать законченным (рис. 53, е). Катетер оставляют в пищеводе на 1—2 суток для кормления ребенка, а затем удаляют.
По приведенной методике оперировано 5 детей, из которых двое выздоровели. Выписку из истории болезни одного из них мы приводим в качестве иллюстрации.
Мальчик З. поступил в клинику 5/1 1956 г. через 24 ч после рождения. Вес ребенка 3500, длина 50 см.

Атрезия пищевода диагностирована в родильном доме после первых кормлений. При поступлении состояние ребенка сравнительно удовлетворительное, имелась умеренно выраженная аспирационная пневмония, явления которой уменьшились после 3 часовой предоперационной подготовки. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Ревизией плевральной полости установлено наличие атрезии 3-го типа (см. рис 47, в). После мобилизации сегментов пищевода и ликвидации трахеопищеводною свища диастаз между отрезками пищевода оказался протяженностью около 2 см. Удлинение верхнего сегмента пищевода по пашей методике позволило создать анастомоз без значительного натяжения. Продолжительность операции 1 ч 30 мин. На вторые сутки удален из пищевода катетер и начато кормление через рот. Выписан домой в возрасте 37 дней. Проворенные отдаленные результаты через 1 год, 3, 5 и 8 лет показывают хорошую проходимость анастомоза.

Рис. 54. Методика создания анастомоза конец в бок.
а — нижний сегмент пищевода подшит непрерывным шелковым швом (через мышечные слои) задней поверхностью к верхнему сегменту. Образован первый ряд задней губы анастомоза, б —оба сегмента вскрыты параллельно линии швов, начато образование второго ряда краевых шелковых швов задней губы анастомоза, в — из верхнего сегмента в нижний проведен катетер (показан пунктиром), начато образование первого ряда швов передней губы анастомоза, г — укрепление анастомоза вторым рядом непрерывного шва
В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищевода соприкасаются без натяжения или заходят друг за друга, мы пользуемся наиболее простым анастомозом конец в бок. После мобилизации, перевязки и отсечения от трахеи нижний сегмент пищевода подшивают через мышечные слои задней поверхности на протяжении 0,8—1,2 см непрерывным шелковым швом к вершине (концу) расширенного верхнего сегмента, образуя 1-й ряд швов задней губы будущего анастомоза (рис. 54, а). Вскрывают (0,5—0,7 см) просвет обоих сегментов пищевода, отступя на 1—2 мм от линии шва, и накладывают второй ряд краевых шелковых швов задней губы анастомоза (рис. 54,б). Через образованные отверстия проводят катетер из верхнего сегмента в нижний до желудка. Переднюю губу анастомоза образуют над катетером двухрядным непрерывным шелковым швом: первый ряд (краевой), через все слои пищевода, а второй ряд через мышечные слои обоих отрезков (рис. 54, в, г). Мы оперировали по приведенной методике 26 детей.

 При проверке отдаленных результатов среди 11 выздоровевших у всех установлена нормальная проходимость пищевода.
В последние годы мы успешно пользовались механическим сшиванием отрезков пищевода специальным аппаратом. Применение механического шва значительно сокращает время операции. Противопоказанием является значительный диастаз между сегментами (больше 1,5 см) и резкое недоразвитие дистального отрезка пищевода.
Мальчик А. направлен в клинику 20/1Х 1965 г. в возрасте 36 часов. Общее состояние при поступлении тяжелое. Диагноз (атрезия пищевода) подтвержден рентгенологически: определено высокое расположение центрального сегмента и наличие соустья трахеи с нижним сегментом пищевода. В течение 18 часов проведена активная подготовка в операции. Явления пневмонии стихли, температура тела нормализовалась.
21/IX под интубационным наркозом произведена торакотомия справа. При ревизии обнаружен широкий верхний сегмент пищевода, который легко мобилизован. Нижний сегмент отсечен от трахеи (диаметр свищевого хода 0,7 см). Диастаз между сегментами 12—15 мм. Создан прямой анастомоз специальным сшивающим аппаратом НИИХАИ (мелкими танталовыми скобками). Время наложения анастомоза 5 мин. Ребенок хорошо перенес операцию. Выписан домой через 3 недели. При проверке отдаленных результатов через 6 месяцев и 1 год выявлена хорошая проходимость пищевода.
После окончания анастомоза медиастинальную плевру ушивают над пищеводом и грудную клетку послойно закрывают наглухо. Одновременно легкие расправляют аппаратом для эндотрахеального наркоза. Контрольной рентгенограммой выясняют степень расправления легкого на стороне операции. При наличии пневмоторакса производят пункцию плевры и воздух отсасывают шприцем. Катетер в пищеводе оставляют до суток, затем осторожно удаляют.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »