Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Двухмоментная операция при атрезии пищевода - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Первый этап операции состоит в ликвидации пищеводно-трахеальных свищей, выведении орального сегмента пищевода на шею и создании желудочного свища для питания ребенка.
До 1961 г. в клинике первый этап двухмоментной операции был проведен четырем новорожденным. Желудочный свищ у этих больных был образован по методике, рекомендуемой Martin, Fultz (1959), Holder, Gross (1960) и другими авторами. Первую неделю состояние оперированных детей было вполне удовлетворительным, но с 8—10-го дня гастростомическое отверстие начинало расширятся. Постепенно кормление через желудочный свищ становилось невозможным, так как вся вводимая жидкость вытекала вокруг катетера. Оперированные дети погибли от истощения через 1— 1,5 месяца, несмотря на парентеральное питание и применение различных обтураторов.
Для предупреждения указанных осложнений нами разработана новая методика операции — эзофагостомия дистального сегмента пищевода с выведением его на переднюю брюшную стенку. Поступающее через эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Одиннадцать из двадцати оперированных нами новорожденных хорошо развиваются (четверо погибли в связи с сочетанными пороками и пять от пневмонии).

Техника операции «двойной эзофагостомии» по методу Г. А. Баирова. Оперативный доступ к пищеводу осуществляют трансплевральным путем. После введения в шокогенные зоны 0,25% раствора новокаина, лигирования и пересечения непарной вены рассекают медиастинальную плевру от купола до диафрагмы. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода по приведенной выше методике (см. стр. 146).
Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении. При наличии трахеального свища последний пересекают и образовавшиеся отверстия в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. На короткую культю у трахеи накладывают несколько погружных шелковых швов. Блуждающий нерв отстраняют кнутри, и пищевод осторожно выделяют до диафрагмы (рис. 55, а). Тупым путем (раскрывая введенный зажим Пеана) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (беречь блуждающий нерв!). После этого ребенка поворачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие (рис. 55, б, в), после чего пересекают между двумя лигатурами левую желудочную артерию. В эпигастральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод (рис. 55, г) таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже (рис. 55,д). В желудок через выведенный пищевод вставляют тонкую резиновую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо (рис. 55, е).
Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода на шею.
Для этого под лопатки ребенку подкладывают тонкий валик (свернутую пеленку). Голову поворачивают направо. Разрез кожи длиной до 1,5 см проводят над ключицей слева у внутреннего края кивательной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию и тупо расслаивают ткани до пищевода (последний без труда обнаруживают по введенному в него через нос катетеру). Изогнутым диссектором обходят пищевод, мобилизуют в дистальном направлении и слепой конец выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами (атравматической иглой) стенку его по окружности фиксируют в глубине раны к мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают на вершине и края через все слои подшивают к коже.


Рис. 55. Первый этап двухмоментной операции при атрезии пищевода по методу Г. А. Баирова.
а — нижний сегмент мобилизован до диафрагмы; б и в — пищеводное отверстие расширяют тупым путем, производят парамедианную лапаротомию и мобилизованный нижний сегмент выводят в рану передней брюшной стенки; г и д—через добавочный разрез в эпигастральной области слева проведен пищевод, его стенка подшита отдельными швами к брюшине и коже, е — общий вид после окончания операции

Второй этап операции — образование пищевода из кишки — проводят в возрасте после года, когда ребенок достаточно окрепнет (Neville, Clowes, 1960; Bettex, 1961). Некоторые авторы советуют производить второй этап в первые недели жизни ребенка (Longmire, 1951) или спустя несколько лет (Hopkins, Zwiren, 1963, наши наблюдения).
Послеоперационное ведение больного.  Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства необходим индивидуальный сестринский пост и постоянный контроль врача. Ребенка в палате укладывают в обогреваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч после операции проводят контрольную рентгенографию грудной полости. Выявление жидкости или газа на стороне операции является показанием к пункции плевры, которую проводят в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии.
В первые часы после операции у ребенка может прогрессивно нарастать дыхательная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовалась срочная интубация и проведение вспомогательного дыхания после отсасывания из трахеи слизи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза. Мы имели, к несчастью, подобное наблюдение.
Мальчик К. доставлен в клинику 21 /V 1961 г. в возрасте 32 часов. В родильном доме диагноз поставлен только после 8-го кормления. Состояние ребенка при поступлении тяжелое, определяется двусторонняя пневмония, температура тела 38,6°. Предоперационная подготовка проводилась в течение 24 ч, после чего состояние больного заметно улучшилось
Произведена операция, во время которой обнаружена атрезия пищевода со свищевым ходом между дистальным сегментом и трахеей. Отсутствие диастаза между отрезками пищевода и широкий конец дистального отрезка позволили создать анастомоз по Хайату. Длительность операции 1 ч 15 мин.
Отмечено хорошее состояние ребенка в первые 16 ч после вмешательства. Затем появился цианоз, затрудненное дыхание, при вдохе стали втягиваться межреберные промежутки. Удаление слизи из зева не принесло улучшения. Дежурный хирург произвел интубацию, отсосал кровянистую слизь, но дыхание не улучшилось. Думая, что просвет интубационной трубки закупорился слизью, хирург дезинтубировал больного и повторно ввел в трахею промытую трубку Дыхание ребенка стало несколько глубже после отсасывания небольшого количества густого секрета, но общее состояние оставалось очень тяжелым. Спустя 3 ч ребенок вновь дезинтубирован и ему произведена трахеостомия. Состояние временно улучшилось, явления пневмонии стали уменьшаться, но попытки кормления через рот вызывали цианоз. Ребенок погиб через 2 дня после операции. На патологоанатомическом вскрытии обнаружен гнойный медиастинит и полное разъединение сегментов пищевода. Видимо, при интубации трубка была введена в пищевод и повредила анастомоз.
Приведенное наблюдение позволяет сделать вывод о том, что в послеоперационном периоде у детей с атрезией пищевода повторные интубации следует производить возможно реже и только врачами, имеющими значительный опыт от этой манипуляции у новорожденных. Мы считаем, что отек голосовых связок или
стойкое затруднение дыхания является показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Рис. 56. Этапы операции трахеостомии.
а — вскрытие трахеи; б, в — заведение в трахею канюли; г — фиксирование канюли марлевыми тесемками.
Техника трахеостомии. Разрез кожи производят точно по средней линии от уровня перстневидного хряща книзу до яремной вырезки. Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя пинцетами на длину разреза кожи.

Затем тупо отделяют друг от друга грудино-подъязычные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии по острому однозубому крючку, которыми фиксируют трахею. В нижнюю часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель и рассекают 2 кольца (рис. 56, а). Отверстие в трахее расширяют глазными пинцетами или очень узким трахеорасширителем (рис. 56,б). В просвет дыхательного горла осторожно вводят трахеостомическую трубку самых малых размеров (рис. 56, б, в). Между щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на задней поверхности шеи (рис. 56, г).
После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким. Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород и при необходимости проводят вспомогательное дыхание специальным аппаратом для искусственного дыхания или наркозным аппаратом.
Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при наличии показаний надо выполнять операцию без задержки.
Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидируются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы. Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней.
В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку. Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее введении, так как перегрузка венозной системы растворами ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния, а в ряде случаев является причиной смерти (Kiesewetter, 1950; Gross).
Некоторые хирурги для питания ребенка после операции наложения прямого анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали к этой добавочной операции. Все дети, выписанные из клиники после восстановления непрерывности пищевода, получали в первые несколько суток парентеральное питание, примерную схему которого приводим ниже (для доношенного новорожденного).
Общее количество жидкости на 1 кг веса ребенка: 1-й день после операции — 30 мл·, 2-й день после операции — 50 мл; 3-й день после операции — 75 мл жидкости (5% раствор глюкозы) вводят капельно внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены мы вместо металлической канюли пользуемся тонкой поливиниловой трубочкой. Ежедневно производят трансфузию плазмы крови по 30—50 мл или крови по 20—30 мл.
Жидкость через рот начинают давать на 4—5-е сутки, скачала пипеткой, затем через рожок. Кормление производят очень медленно, постоянно подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го дня высчитывают по формуле Финкельштейна: х= (70 — 80) (n— 1), где х — суточное количество молока, п — день жизни ребенка после операции (при весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом «70», а при большем весе — «80»).
С 4-го дня после операции ребенку дают через рот грудное молоко из расчета 1/3, а с 5-го дня — 1/2 общего количества жидкости. Раствор глюкозы вводят между кормлениями через рот по 5—7 мл, а остальное — капельно per rectum. Трансфузию плазмы крови производят через день.
На 8—9-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают исходя из веса ребенка: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 веса тела новорожденного (А. Ф. Тур). Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 3-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе (обычно к концу месяца).
Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует считать несостоятельность швов анастомоза, которая, по данным литературы, наблюдается от 10 до 20% среди оперированных (Swenson, Ligman, Fischer, De Luca, 1962). Возникающий медиастинит и плеврит обычно заканчивается летальным исходом, несмотря на дренирование средостения и полости плевры (7 наших наблюдений).
В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахеопищеводного свища, проявляющаяся резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознают при исследовании пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею), и окончательный диагноз устанавливают путем поднаркозной трахеобронхоскопии. Лечение проводят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или повторной операцией после стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода (Roberts, 1958; Rehbeli Ianagiswa, 1959).
Спустя 1,5—2 месяца после операции у части детей появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5—6 месяцев. В это время может возникнуть сужение пищевода в области анастомоза. Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений; несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии и пластике суженного отдела пищевода.
Среди наблюдаемых нами детей только у одной девочки отмечено сужение в области анастомоза, приведшее к необходимости пластической операции.

Б-ва Наташа родилась 22/VI 1958 г. с весом 3400 г. Только на 12-й день был поставлен диагноз «порок развития пищевода?», по поводу чего больная переведена в нашу клинику. Состояние при поступлении тяжелое. На основании клинико-рентгенологической картины распознана атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом. После проведения подготовки произведена операция создания прямого анастомоза. Больная выписана домой через 3 недели в удовлетворительном состоянии. До 6 месяцев девочка развивалась нормально. После введения прикорма мать отмечала у ребенка затрудненное глотание и частые срыгивания. С 10 месяцев, когда стали давать более густую пишу, появилась рвота. В этом возрасте внезапно наступила полная непроходимость пищевода, по поводу чего девочка доставлена в ЛОР-клинику. При эзофагоскопии обнаружен комок бумаги, который закупоривал просвет пищевода. После удаления инородного тела произведено рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Выявлено резкое сужение пищевода на уровне III грудного позвонка и предстенотическое расширенно диаметром до 2,5 см (рис. 57,а). Под контролем эзофагоскопа несколько раз проведено бужирование, после чего проходимость стала несколько лучше. Повторно в возрасте 1 года 2 месяцев из расширенного отдела пищевода удален комок плотной пищи, который вызывал непроходимость. Вновь проведен курс бужирования, но эффект был не продолжительным, и через 2 месяца наступила почти полная непроходимость. При эзофагоскопии выявлена массивная складка слизистой, перекрывающая место сужения и делающая невозможным бужирование. 11/XI 1959 г. создана гастростомия по Кодеру, и через 2 недели произведена пластика пищевода.

Рис. 57. Стеноз пищевода после операции создания прямого анастомоза по поводу атрезии (а). Исследование пищевода через год после оперативной ликвидации сужения (б).
Правосторонняя передне-боковая торакотомия. С помощью гидравлической препаровки тупым и острым путем пищевод мобилизован из спаек. На уровне II—III грудных позвонков он оказался резко суженным (0,7 см) на протяжении До 2 см. Выше места сушения имелось колбовидное расширение диаметром до 3 см. Резекция суженной части или продольное ее рассечение с последующим поперечным сшиванием оказалось невозможным из-за неминуемого значительного натяжения. Место сужения ликвидировано за счет перемещения выкроенного из расширенной части пищевода треугольного лоскута, что заметно уменьшило натяжение швов. Диаметр пищевода в месте бывшего сужения после окончания пластики стал 1,5 см. На 7-й день из пищевода извлечен зонд, на 10-й — начато кормление через рот. Через месяц закрыто гастростомическое отверстие, и спустя 8 дней девочка выписана домой в хорошем состоянии. Через год установлено, что ребенок нормально развивается, проходимость пищевода полная (рис. 57,б), питается обычной пищей.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »