Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Врожденный пищеводно-трахеальный свищ - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с необходимостью питания через эзофагостомическое отверстие. Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости.
Ниже показана примерная схема кормления ребенка (через желудочный свищ) после проведения первого этапа двухмоментной операции:

Примечание: остальное необходимое количество жидкости (см. стр. 157) вводят парентерально.
С 7-го дня после операции через эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40—45 мл. Ежедневно 3/4 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 1/4 — 5% раствором глюкозы. С 10-го дня переходят на 7-разовое кормление с нормальными по объему дозировками.
В первые две недели после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней брюшной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими пастами, ультрафиолетовом облучении.
Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стойкая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ребенком ведется амбулаторно хирургом совместно с педиатром. Профилактические осмотры необходимо проводить 2—3 раза каждый месяц до направления ребенка на второй этап операции — создания искусственного пищевода.

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается очень редко. В литературе имеются только единичные сообщения об этом пороке развития (Ferguson, 1951; Demong, Grow, Heitzman, 1959; Roe, Nobis, 1963, и др.). Мы за последние 10 лет наблюдали четырех детей с изолированным пищеводно-трахеальными свищами. Кроме того, в клинику из родильных домов было направлено 5 детей с подозрением на эту патологию. При обследовании заболевание у них было исключено.
Встречаются три основных варианта порока (см. рис. 58), среди которых наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне VII шейного или I грудного позвонка.
Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей неминуемо вызывает аспирацию жидкости, проглатываемой ребенком, и способствует быстрому развитию пневмонии. Нераспознанный и нелеченый свищ обычно ведет к гибели ребенка. Только при узком соустье иногда заболевание протекает с мало выраженными симптомами, и в таких случаях больные могут жить длительное время (Keith, Schneider, Becher, 1962).
Мальчик С., 10 лет, поступил в клинику 12/XI 1963 г. с диагнозом направления «врожденное сушение пищевода, хроническая пневмония». Из анамнеза выяснено, что ребенок с первых лет жизни во время приема пищи часто «поперхивается», иногда возникают приступы кашля, рвота. Явления хронической пневмонии отмечены с 5 лет. Лечение было мало успешным. В возрасте 5 лет заподозрено сушение пищевода, и мальчик был оперирован. Во время торакотомии патологии не обнаружили.
Состояние при поступлении среднетяжелое. Произведенное в клинике обследование (рентгенологическое и эндоскопическое) позволило снять диагноз сужения пищевода и выявило пищеводно-трахеальный свищ на уровне Т2. Проведена предоперационная подготовка, направленная на улучшение общего состояния. Под эндотрахеальным наркозом 8/ХП произведена правосторонняя торакотомия, обнаружен свищ между пищеводом и трахеей (протяженность 1 см, диаметр 0,5). Свищ пересечен, культи его ушиты двухрядными швами. Выздоровление. Проверкой результатов через 3 месяца установлено, что явления хронической пневмонии полностью ликвидировались. Через год ребенок вполне здоров, развивается нормально, рецидива свища нет.
Клиническая картина. Клиническое проявление пищеводно- трахеального свища наступает после первых кормлений и зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход (рис. 58, а) обычно не выявляется в период новорожденности. У таких детей при кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Мать замечает, что кормление в определенном положении избавляет новорожденного от этих приступов. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища (рис. 58, б) кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких увеличивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, кашель возникает реже и не сопровождается цианозом.

Виды пищеводно-трахеальных свищей
Рис. 58. Виды пищеводно-трахеальных свищей (по Г. А. Баирову и З. А. Трофимовой, 1958).
а — свищевой ход узкий и длинный; б —свищевой ход короткий и широкий; в — пищевод и трахея на протяжении имеют одну общую стенку.
Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы одной общей трубкой (рис. 58, в),проявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным, сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики пищеводно-трахеального свища. Обзорными снимками выявляют характер патологических измененных в легких. Если клинически и рентгенологически определена аспирационная пневмония, то специальное исследование с контрастным веществом откладывают до стихания процесса в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной подготовки ).
Свищевой ход иногда может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастным веществом — йодолиполом или липиодолом. Ребенка укладывают под экраном на рентгеновском столе в горизонтальном положении. Контрастное вещество вводят через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастным веществом свидетельствует о наличии соустья (рис. 59, а, б). Последнее обычно на рентгенограмме не определяется, так как йодолипол не может задержаться в широком и коротком свищевом ходе.

Рис. 59. Пищеводно-трахеальный свищ.
Рентгенологическое исследование пищевода с йодолиполом. На снимке в переднезадней (а) и боковой (б) проекциях видно заполнение бронхиального дерева контрастным веществом, проникшим через широкий свищевой ход
Внимательно наблюдая через рентгеновский экран за движением контрастного вещества по пищеводу, очень редко можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.
Клинико-рентгенологические данные о наличии пищеводно- трахеального свища могут быть подтверждены эзофагоскопией (Gross; Herweg, Ogura, 1955). При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден, он маскируется складками, слизистой. Однако единственно достоверным методом для выявления свищевого хода является трахеобронхоскопии, которую производят под наркозом (дыхательным бронхоскопом). На глубине 7—8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2—3 см по заднеправой ее поверхности выявляется щелевидный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Бронхоскопия облегчается при введении в пищевод 1% водного раствора метиленовой синьки, которая, проникая в трахею больного через свищ, подчеркивает его контуры (Leigh, Abbot, Hopkins, 1951).
Лечение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза.
Предоперационная подготовка. Проведение предоперационной подготовки начинают сразу после выявления симптомов пищеводно-трахеального свища. Ребенку полностью исключают кормление через рот — все необходимое количество жидкости (молоко, раствор глюкозы, чай) вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапию, токи УВЧ на грудную клетку, горчичное обертывание, введение внутривенно плазмы крови, витаминов, гипертонических растворов; проводят стимулирующую терапию. Ребенок находится в обогреваемом кювезе (инкубаторе) с повышенной влажностью. Длительность предоперационной подготовки различна — от 7 до 20 дней, до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии.
Операцию при врожденном пищеводно-трахеальном свище проводят над эндотрахеальным наркозом с принудительной вентиляцией легких. Положение ребенка — на левом боку.
Техника операции. Производят задне-боковую торакотомию по ходу четвертого межреберного промежутка справа. Легкое отводят кпереди и кнутри, вводят 0,25% раствор новокаина в шокогенные зоны и рассекают продольно над пищеводом медиастинальную плевру. Непарную вену перевязывают и пересекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют на протяжении 2— 2,5 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.
При наличии длинного свищевого хода последний перевязывают двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают настойкой йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов.
При широкой и короткой фистуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи и образовавшиеся в этих органах отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевода последний сшивают в поперечном направлении (над введенным до операции катетером).
Наиболее сложным для ликвидации является пищеводно-трахеальный свищ, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки (см. рис. 58, в). В таких случаях пищевод пересекают в двух местах — на уровне соединения с трахеей. Образовавшиеся на трахее отверстия ушивают двумя рядами шелковых швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза конец в конец.
После ушивания медиастинальной плевры грудную полость закрывают наглухо. Легкое расправляют аппаратом для наркоза. Оставшийся в полости плевры воздух (выявленный на контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем при пункции.
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Ребенку создают возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ставят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назначают электрическое поле УВЧ.
В первые сутки необходимо парентеральное питание. У детей младшего грудного возраста расчет количества жидкости производят в зависимости от возраста и веса ребенка. В последующие 2 дня 1/3 общего количества жидкости вводят в желудок через оставленный при операции зонд (10-разовое кормление). Зонд удаляют на третьи сутки. Затем постепенно увеличивают объем назначаемого молока, и к 8—10-му дню больной обычно получает возрастную норму. Дефицит жидкости в эти дни восполняют путем разовых внутривенных вливаний 5% раствора глюкозы, плазмы и крови. С 10—12-го дня переходят на 7-разовое кормление.
Ребенка отпускают домой после установления хорошей прибавки в весе. Перед выпиской производят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях обнаружения сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое начинают не раньше, чем спустя месяц после операции.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »