Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Врожденные сужения пищевода - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Врожденные сужения пищевода, судя по данным литературы и собственным наблюдениям, встречаются сравнительно редко (Г. А. Баиров, З. А. Трофимова, 1958; Г. А. Баиров, Д. Б. Авидон, 1964; Franklin, 1952; Postlethwait, Sealy, 1961, и др.). Однако эта патология представляет большой практический интерес, так как нарушение нормальной проходимости пищевода отрицательно сказывается на развитии ребенка, бывает трудно для распознавания и лечения.
Сужения пищевода, возникая в процессе эмбрионального развития плода, могут иметь различные анатомические варианты. Наиболее частой является циркулярная форма стеноза (рис. 60, а, б), при которой сужение наступает за счет возникшего внутриутробно фиброзного (иногда хрящевого) кольца или гипертрофии мышечной оболочки (Л. А. Ворохобов; Vargas, Britton, Lookdman, 1956; Gavrilia, 1957; Benson). Место сужения обычно локализуется на границе средней и нижней трети пищевода, но может находиться и в кардиальном отделе.
Значительно реже встречается нарушение проходимости пищевода за счет мембраны, закрывающей его просвет (рис. 60, в). Мембрана имеет эксцентрично расположенное отверстие различного диаметра (Т. И. Морозова, 1960; Verianu, Socoleseu, Steinbach, 1958, и др.).

Рис. 60. Виды врожденного сужения пищевода.
а — циркулярная форма, развившаяся за счет включения в стенку пищевода фиброзного или хрящевого кольца; б —гипертрофия мышечной оболочки, закрывающей просвет пищевода; в — перепончатый (мембранозный) стеноз; г — гипертрофия атипично расположенной слизистой оболочки желудочного типа.
Стенозы могут развиться в связи с атипичным расположением слизистой желудка в нижних отделах пищевода (Barrett, 1957). Разрастание слизистой может не вызывать клинических симптомов, но в ряде случаев нарушается проходимость пищевода в месте перехода одного вида слизистой в другой (рис. 60, г).
Своеобразный порок развития сосудов, ведущий к сдавлению пищевода и трахеи, проявляется в раннем грудном возрасте. Имеющиеся несколько видов подобного сужения пищевода относят к тяжелому страданию (А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин; А. А. Вишневский с соавт.; А. П. Колесов, Ф. X. Кутушев; Bailey; Gassul, Fell и др.). Сосудистое кольцо, сдавливающее пищевод и трахею, может образоваться двойной дугой аорты (рис. 61, а) или аномально расположенным баталловым протоком, артериальной связкой (рис. 61,б). В ряде случаев сдавление обусловлено необычно расположенными артериями, отходящими от дуг аорты (рис. 61, в, г, д). Правостороннее расположение аорты может сопровождаться также несколькими анатомическими вариантами «сосудистого кольца», сдавливающего трахею и пищевод(Gross, 1955).
Клиническая картина. Клиническое проявление врожденно сужения пищевода зависит от его степени и варианта порока.
Циркулярные и перепончатые стенозы, котор обычно расположены в средней трети пищевода, вызывают затрудненное глотание пищи. Характерным является срыгивание, рвоты не бывает. Отрыжка возникает во время еды. Выходящая наружу пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит много слизи и слюны. Симптомы дисфагии чаще выявляются вскоре после рождения (5 из 7 наших наблюдений) или в возрасте около года, когда ребенок начинает получать разнообразную пищу.

Рис. 61. Основные варианты стеноза пищевода «сосудистым кольцом».
а — двойная дуга аорты; б —сосудистое кольцо образовано артериальной связкой при праволежащей аорте; в и г — аномальное отхождение левых сонной и подключичной артерий; д — низкое отхождение правой подключичной артерии, которая располагается позади пищевода.
В ряде случаев во время еды наступает полная непроходимость пищевода — проглоченный плотный кусок закрывает место сужения, внедряясь в него. Закупорка может продолжаться длительное время, и ребенок в таких случаях перестает глотать даже воду. Возникновение рвоты обычно ликвидирует непроходимость, но больной некоторое время может принимать только жидкость.
Девочка В., 7 лет, поступила в нашу клинику 21/IX 1956 г. с диагнозом направления: полип пищевода. Общее состояние ребенка удовлетворительное, питание резко понижено; бледная, вялая. Выяснено, что вскоре после рождения у девочки наблюдалось при кормлении срыгивание неизмененным молоком. После введения прикорма мать отмечала, что ребенок ест только полужидкую, протертую пищу. С четырехлетнего возраста периодически возникала временная непроходимость пищевода. После рвоты, которую больная вызывала сама, дисфагии проходила. При рентгенологическом обследовании нами была обнаружена циркулярная форма стеноза в средней трети пищевода.
В некоторых случаях закупорка пищевода бывает настолько прочной, что рвотные движения не приносят облегчения. Таких детей доставляют в клинику для экстренной помощи с диагнозом: инородное тело пищевода, и только во время инструментального исследования устанавливается истинный диагноз.
Девочка Л., 1 год 10 месяцев, поступила 24/V 1960 г. по поводу полной непроходимости пищевода, которая возникла накануне. Из анамнеза выяснено, что у девочки с 9 месяцев появилось резкое затруднение глотания. При приеме твердой пищи изредка наступала непроходимость пищевода, которая держалась 1—2 дня. Родители не обращались к врачу, так как после рвоты явления дисфагии проходили и девочка начинала свободно глотать жидкую пищу. При эзофагоскопии на расстоянии 14 см от зубов выявлено циркулярное сужение пищевода, откуда извлечена ягода.
Срыгивание у больных с сужением пищевода не сопровождается болевыми ощущениями. Дети плохо прибавляют в весе, отстают в физическом развитии от своих сверстников.
Постепенно возникает предстенотическое расширение пищевода, которое изредка достигает значительных размеров и приводит к сдавлению трахеи. В таких случаях после приема пищи отмечается цианоз, стридор. Явления нарушения дыхания ликвидируются после отрыжки. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии.
Аномально расположенная желудочная слизистая, покрывающая просвет пищевода на значительном протяжении (до уровня бифуркации трахеи), может не вызывать клинических симптомов, и только осложнения (эзофагит, пептическая язва, кровотечения) позволяют заподозрить наличие порока. Стертые признаки, наблюдающиеся в течение многих лет: жжение в области сердца, изжоги, умеренная дисфагии, загрудинный дискомфорт — часто расцениваются не правильно. Острая перфорация пищевода, сопровождающаяся обычной для этого процесса симптоматикой, не редкое осложнение атипичного расположения слизистой. Однако в ряде случаев признаки сужения пищевода являются ведущим клиническим проявлением. Мы наблюдали одного такого ребенка.
Мальчик М., 2 лет 2 месяцев, поступил в клинику 25/X 1956 г. Из анамнеза известно, что до 2 лет ребенок развивался нормально, были периодические срыгивания, но родители не придавали им значения. С двухлетнего возраста у ребенка участились срыгивания, иногда возникала рвота. Лечился в больнице по поводу пневмонии и гипохромной анемии. Явления дисфагии расценивались как спазм пищевода. Рентгенологическим исследованием и эзофагоскопией выявлено сужение пищевода в средней трети гипертрофированной слизистой (биопсия показала разрастание, порок развития слизистой желудочного типа). В хирургической клинике после соответствующей подготовки произведена операция пластики пищевода. Ребенок погиб в послеоперационном периоде. При патологоанатомическом вскрытии подтвержден диагноз стеноза пищевода гипертрофированной слизистой желудочного типа (порок развития). Кроме того, обнаружен хронический медиастинит и хроническая пептическая язва пищевода с перфорацией.
Врожденные сужения кардиального отдела пищевода проявляются обычно в возрасте около 6 месяцев (7 наших наблюдений из 11). В это время ребенку назначают более густую пищу, которая с некоторым трудом проходит через суженную часть. Появляется дисфагия. Срыгивание, вначале нечастое, становится упорным, обильным, сопровождающим каждое кормление. Отрыжка принимает характер рвоты, которая возникает пли во время приема пищи, или спустя несколько часов. Рвотные массы могут иметь кисловатый, неприятный запах, желчи не содержат. Дети плохо идут в весе, бледные, мало подвижны. В младшем возрасте они жадно едят, несмотря на срыгивание и рвоту, но, становясь старше, боятся принимать пищу, особенно густую, так как застой ее в пищеводе сопровождается неприятными ощущениями. Полная непроходимость пищевода из-за закупорки суженного кардиального отдела наблюдается реже, чем при циркулярных сужениях в средних отделах. Окончательный диагноз обычно устанавливается на основании рентгенологического исследования с контрастным веществом.
Клинические проявления сужения пищевода «сосудистым кольцом» зависит от степени сдавления. Тяжело протекающие формы проявляются в первые месяцы жизни. Для этой патологии характерно одновременное возникновение нарушения дыхания (одышка, приступы удушья, стридор) и дисфагия. Обычно вначале обращают внимание на расстройство дыхания, которое усиливается во время кормления ребенка. Сдавление трахеи и аспирация пищевых масс ведут к возникновению повторных тяжелых пневмоний, часто заканчивающихся смертью ребенка.
Дисфагические явления стойкие, больной глотает только жидкую пищу. Во время кормления наступает удушье, кашель. Более старшие дети отказываются от пищи. Постепенно развивается анемия, истощение. Типичным для стеноза трахеи и пищевода является симптом «запрокидывания головы». В таком положении частично расправляется трахея, что облегчает дыхание.
Приведенные клинические симптомы позволяют заподозрить сосудистую патологию. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.
Рентгенологическое исследование. Обследование пищевода с контрастной массой производят в горизонтальном положении ребенка с приподнятым тазом. В качестве контрастного вещества применяют жидкую взвесь сернокислого бария на сладком киселе (для детей первых месяцев жизни на грудном молоке). Снимки делают в двух проекциях при тугом заполнении пищевода и после его опорожнения.
Характерным рентгенологическим симптомом для циркулярного стеноза пищевода считают ограниченное его сужение с ровными контурами в виде песочных часов (рис. 62). Предстенотическое расширение пищевода тем больше, чем выраженнее стеноз и старше ребенок.
Перепончатые виды стеноза пищевода на рентгеновских снимках выявляется не всегда. О наличии этой патологии можно судить по расширению верхнего отдела пищевода и узкому поперечному дефекту наполнения, который встречается на повторных снимках в том же месте ниже границы расширения.
При обтурационном стенозе гипертрофированной аномально расположенной желудочной слизистой рентгенологические симптомы неубедительны. Имеющийся дефект наполнения сходен с циркулярным стенозом, хотя при рентгеноскопии и на повторных снимках в косых проекциях можно уловить прохождение контрастного вещества ниже предстенотического расширения тонкой струйкой вдоль задней стенки пищевода, как бы обтекая препятствие, расположенное на передней стенке.


Рис. 62. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом при циркулярном сужении в среднем отделе.
Сужение кардиального отдела пищевода имеет довольно типичную рентгенологическую картину. На снимках в передне- задней проекции (рис. 63, а) определяется расширенный в нижней трети пищевод, резко переходящий в суженную часть. Контрастное вещество тонкой струйкой протекает в желудок. Стенозированный отдел прослеживается на протяжении 1,5—2 см. Его диаметр, но нашим данным, равен 0,3—0,5 см. На снимках в боковой проекции рентгенологическая картина стеноза кардиального отдела пищевода видна более отчетливо (рис. 63,б).
Сужение пищевода аномально расположенными сосудами («артериальным кольцом») довольно отчетливо выявляется при контрастном исследовании. На боковом снимке прослеживается сдавление пищевода сзади па ограниченном участке, который соответствует уровню дуги аорты. На снимках в передне-задней проекции заметно смещение трахеи и пищевода влево.
На снимках, произведенных после опорожнения пищевода от контраста, можно выявить изменения рельефа слизистой. Подобная рентгенологическая картина указывает на развитие эзофагита.
Эзофагоскопическое исследование. Эзофагоскопия под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов показана каждому ребенку с врожденным стенозом

Рис. 63. Врожденное сужение кардиального отдела пищевода.
Рентгенологическое исследование: а — передне-задняя, б — боковая проекция. Контрастное вещество заполняет предстенотическое расширение, кардиальный отдел сужен, контрастное вещество тонкой струйкой стекает в желудок.
На основании рентгенологического исследования снимается диагноз новообразования средостения, которое может сузить просвет пищевода, вызвав дисфагию. Отсутствие изменений тени средостения говорит против опухоли пищевода для выяснения степени сужения и состояния слизистой. При этом можно одновременно проверить возможность расширения суженного отдела пищевода.

Циркулярная форма стеноза при эзофагоскопии определяется в виде воронкообразного сужения с небольшим по диаметру отверстием. Слизистая оболочка обычно не изменена, иногда она белесой окраски на границе суживающего кольца. Попытка дальнейшего проведения эзофагоскопа опасна. Для определения эластичности пищевода в месте сужения под контролем эзофагоскопа вводят буж соответствующего диаметра и, если он не встречает сопротивления, назначают курс бужирования. Если ребенок поступает в хирургическое отделение после проведенного безуспешного бужирования, то слизистая обычно заметно изменена — видны эрозии, небольшие рубцовые изменения.
Своеобразная картина определяется при наличии мембранозной формы сужения: виден слепо заканчивающийся расширенный отдел пищевода с небольшим отверстием, расположенным чаще эксцентрично. Слизистая оболочка пищевода обычная.
Сужение, вызванное гипертрофированной аномально расположенной желудочной слизистой, при эзофагоскопии выявляется в виде опухолевидного разрастания, расположенного на боковой стенке пищевода. На слизистой могут быть видны изъязвления. В таких случаях эзофагоскопия нужна для проведения дифференциальной диагностики с неопущением желудка («короткий пищевод», «скользящая грыжа»), который может вызывать сходную клиническую картину (С. Я. Долецкий, 1960; Astley, 1956, и др.). При осмотре виден переход слизистой желудка на стенку пищевода. В этой части иногда определяется циркулярный рубец.
При кардиостенозе эзофагоскопия нужна не столько для подтверждения диагноза, сколько в целях осмотра слизистой. Выявленный эзофагит является показанием для более длительной подготовки к операции.
Лечение. Врожденные сужения пищевода, как правило, нуждаются в хирургическом лечении. Реже применяются консервативные мероприятия. В зависимости от локализации, протяженности и анатомического варианта стеноза предложено несколько методов оперативного вмешательства (Б. В. Петровский, 1957; Г. А. Баиров, 1961; В. Шмидт, 1962; Varges, Britton, Loodmann).
Консервативные методы (бужирование, расширение дилататором Штарка или Плюмера) при врожденных сужениях обычно дают только временное улучшение и редко — полное выздоровление. Попытки бужирования можно проводить при легкой степени циркулярного сужения, когда клиническое проявление стеноза не постоянно или наступает поздно, в более старшем возрасте. У таких детей рентгенологически не выявляется значительного предстенотического расширения пищевода. Мы наблюдали только двоих детей с подобным стенозом. Оба излечены бужированием.
Мальчик А., 6 лет, поступил в хирургическую клинику 7/VI 1962 г. с диагнозом: сушение кардиального отдела пищевода. Из анамнеза известно, что ребенок родился в срок, доношенным До 5 месяцев развивался нормально, но с введением прикорма кашами появилось необильное срыгивание после каждого кормления. В последующем отмечается постоянное расстройство глотания, особенно густой пищи. В возрасте 1 года 3 месяцев случайно проглотил вишневую косточку, и после этого наступила непроходимость пищевода. Лечился по месту жительства: в течение 3 дней вводили атропин и двукратно бужировали. Проходимость пищевода восстановилась, ребенок стал свободно глотать кашицеобразную пищу. Приходилось соблюдать диету.
Поступил в клинику через 7 дней после того, как проглотил косточку от алычи и вновь развилась непроходимость пищевода. Произведена эзофагоскопия, при которой выявлен циркулярный стеноз на уровне Т6 — Т7. Фруктовая косточка, частично закрывающая в этом месте просвет пищевода, была протолкнута в желудок. Рентгенологическим исследованием с контрастной массой установлено сужение на протяжении 1,5 см (диаметр 0,5), по которому взвесь бария струйкой стекает в желудок. Предстенотическое расширение выражено мало (диаметр 1,5—2 см), определяется перистальтика. Ребенку назначен атропин, витамины, произведена трансфузия крови. В связи с обезвоживанием поставлен аппарат капельного внутривенного вливания. Общее состояние улучшилось, появился аппетит. Ежедневно проводилось бужирование начиная с № 18, а через 2 недели свободно проходил буж № 26. Стал получать обычную диету. Выписан домой с прибавкой в весе 3 кг. Отдаленные результаты, проверенные через 6 месяцев и 1 год, хорошие, питается обычной пищей, нормально развивается.
Оперативное лечение сужений пищевода производят вслед за установлением диагноза независимо от возраста. Операцию назначают после предварительных общеукрепляющих мероприятий: трансфузии крови, витаминотерапии, ликвидации частых для этой группы детей пневмонических изменений.
Обезболивание — эндотрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия. Операцию во всех случаях проводят под защитным переливанием крови.
Оперативное лечение циркулярных и перепончатых сужений пищевода в верхних и средних отделах. Методика оперативного вмешательства зависит от протяженности и характера сужения, которое окончательно устанавливают только во время операции.
Техника операции. Производят задне-боковую правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Над местом сужения продольно рассекают медиастинальную плевру. Непарную вену пересекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют кверху и книзу от места сужения не менее 3—4 см. Производят ревизию пищевода, устанавливая протяженность и характер сужения.
При сужениях протяженностью до 1,5 см показано продольное рассечение пищевода с поперечным сшиванием. Мобилизованный пищевод берут на две подведенные под него тонкие марлевые полоски и подтягивают в рану. Отграничивают место операции салфетками, затем пищевод продольно по передней поверхности вскрывают разрезом, проходящим через место сужения. Катетер, введенный в пищевод до начала операции, проводят под контролем глаза в просвет ниже места сужения и в желудок. Рану пищевода над катетером ушивают послойно в поперечном направлении двухрядным швом. Линию шва укрепляют подшиванием медиастинальной плевры.
Сужение протяженностью более 1,5 см при наличии значительных фиброзных изменений стенки пищевода (или хрящевых включений) подлежит резекции. В таких случаях на мобилизованный и подтянутый в рану пищевод накладывают швы-«держалки» выше и ниже предполагаемого места резекции. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками и суженную часть циркулярно иссекают возможно экономнее (рис. 64, а). Образуют 1-й ряд отдельных швов задней губы будущего анастомоза, соединяя мышечные слои пищевода.

Рис. 64. Операция при врожденном сужении пищевода с образованием анастомоза конец в конец.
а — медиастинальная плевра продольно рассечена и отслоена, непарная вена пересечена между лигатурами; выше и ниже места сужения наложены швы-держалки, за которые пищевод подтянут в рану; пунктиром показано место резекции; б, в, г, д —этапы наложения анастомоза конец в конец; е — медиастинальная плевра ушита над пищеводом. К анастомозу подведен тампон через добавочный разрез в пятом межреберье (заплеврально),
Крайние нити не срезают, используя их временно как держалки (рис. 64, б, в). Затем сшивают непрерывным кетгутовым швом слизистую оболочку задней полуокружности пищевода (рис. 64, г). Катетер из верхнего отрезка пищевода проводят в нижний (до желудка). Над катетером образуют переднюю губу анастомоза также двухрядным швом (рис. 64, д). Плевру ушивают над пищеводом, ретроплеврально к месту анастомоза подводят выпускник (рис. 64, г).

При наличии значительного предстенотического расширения мы пользуемся более простой операцией — перемещением треугольного лоскута для пластики суженной части пищевода. Подобная методика значительно уменьшает натяжение швов и позволяет ликвидировать сужение протяженностью до 2,5 см.
На передней поверхности расширенного отдела пищевода образуют треугольный лоскут с вершиной, расположенной на границе средней трети сужения. Затем пищевод рассекают продольно от вершины лоскута до конца стенозированного участка (рис. 65, а). Образованный треугольный лоскут перемещают в дистальном направлении и вершину его подшивают к месту окончания продольного разреза (рис. 65, б). Края перемещенного лоскута и пищевода сшивают двухрядными швами (рис. 65, в).

Рис. 65. Пластика суженного отдела пищевода перемещением треугольного лоскута.
а — линия рассечения пищевода; б —вершина образованного лоскута подшита к месту окончания продольного разреза, в — края лоскута и стенки пищевода сшиты двухрядным швом.
Перепончатую форму сужения ликвидируют путем резекции мембраны. Для этих целей пищевод мобилизуют на небольшом протяжении (2—3 см) над местом стеноза (для выявления уровня мембраны в пищевод до операции вводят зонд, конец которого служит ориентиром). На боковые поверхности накладывают 2 шва-«держалки». Затем пищевод между «держалками» продольно вскрывают по передне-боковой поверхности, начиная разрез от пальпируемого конца зонда и продляя его в оральном направлении на 1,5—2 см. Обнаруженную мембрану захватывают зажимами Бильрота, подтягивают в рану и иссекают по окружности ножницами. На слизистую оболочку, если при иссечении возникает дефект, накладывают несколько сближающих кетгутовых швов. Зонд проводят в желудок. Рану пищевода ушивают двухрядными шелковыми швами, укрепляя их подшиванием медиастинальной плевры.
Операцию заканчивают послойным ушиванием наглухо грудной стенки. В грудную полость вводят дренаж через отдельный прокол в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Легкие расправляют аппаратом для эндотрахеального наркоза с одновременным отсасыванием воздуха шприцем через дренаж, после чего последний зажимают пинцетом Пеана.
Оперативное лечение сужений кардиального отдела пищевода. Имеются многочисленные варианты операций, применяемых для ликвидации сужения пищевода в кардиальном отделе (Б. В. Петровский; Heyrovsky, 1912; Heller, 1913). Мы у детей вначале пользовались трансплевральным эзофагофундоанастомозом (5 наблюдений), а в последние годы — рассечением мышечного слоя стенозированного отдела пищевода с пластикой по Б. В. Петровскому (6 наблюдений). Непосредственные результаты во всех случаях были хорошими. Однако в отдаленные сроки (1—2 года) у двоих детей, которым был создан эзофагофундоанастомоз, периодически возникали явления эзофагита и у одного — пептическая язва. Отдаленные результаты операции Б. В. Петровского во всех случаях оказались хорошими. Сходные данные приводят и другие авторы (О. М. Вельский, Е. М. Боровый, 1963). Это дает основание рекомендовать методику Б. В. Петровского при оперативном лечении кардиостенозов у детей.

Рис. 66 Операция при кардиостенозе по Б В. Петровскому.
а — пунктиром указаны линии разрезов мышечной стенки пищевода и диафрагмы для выкраивания лоскутов, б —мышечный слой пищевода рассечен до подслизистого, отслоен в стороны и в проксимальном отделе дополнительно рассечен Т-образно, в — лоскут диафрагмы подшит к краям дефекта мышечного слоя пищевода на всем протяжении, ушивается диафрагма.
Техника операции. Грудную клетку вскрывают слева по седьмому межреберья» задне-боковым доступом. Медиастинальную плевру рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Осторожно, тупым путем выделяют пищевод до диафрагмы и выше места сужения на 2—2,5 см. Мобилизованный пищевод подтягивают в рану подведенной под него тонкой марлевой полоской и определяют протяженность сужения. Затем из диафрагмы выкраивают мышечный квадратный лоскут приблизительно 3X5 см с основанием, обращенным к средней линии (рис. 66, а). Гемостаз осуществляют путем прошивания шелком кровоточащих сосудов на диафрагме и перевязки тонким кетгутом сосудов на лоскуте. Через суженный отдел пищевода проводят зонд. После этого пищевод фиксируют пальцами и мышечный слой рассекают до подслизистого в продольном направлении по передней поверхности (рис. 66, б). При этом обычно выявляется хрящевой консистенции кольцевидное образование, образующее стеноз, или гипертрофия мышечного слоя. Разрез начинают в расширенной части пищевода и заканчивают на кардиальном его отделе. Рассеченный мышечный слой постепенно отслаивают в обе стороны маленькими влажными тупферами и частично иссекают. В проксимальном отделе производят дополнительный Т-образный разрез. Образуется дефект мышечной оболочки кардиального суженного отдела пищевода на передней его полуокружности. Затем необходимо осторожно расширить кардию кончиком пальца, вворачивая стенку желудка снизу вверх в пищевод. У детей первых трех лет эта манипуляция невозможна из-за малых анатомических размеров органа. В таких случаях мы пользуемся широким бужом (№ 24, 26), вводимым в пищевод через рот больного. После растяжения суженного отдела дефект мышечного слоя замещают выкроенным ранее лоскутом диафрагмы, подшивая его тонкими шелковыми швами к пищеводу (рис. 66,б). Операцию заканчивают ушиванием дефекта диафрагмы отдельными шелковыми швами (рис. 66, в). В грудную полость через отдельный прокол в восьмом межреберье вводят резиновый дренаж и послойно закрывают грудною стенку наглухо.

Операции при сужении пищевода «сосудистым кольцом». Цель хирургического вмешательства заключается в разъединении сосудистого кольца. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Положение ребенка — на правом боку.

Техника операции. Левосторонняя передне-боковая торакотомия по третьему межреберному промежутку. При использовании у маленьких детей более простого передне-бокового доступа в ряде случаев необходима резекция значительной части вилочковой железы, которая прикрывает спереди аорту. Затем приступают к наиболее ответственной части операции — выделению аномальной дуги аорты и всех ее ветвей. Препаровка сосудов должна быть произведена на достаточном протяжении, позволяющем получить исчерпывающее представление о характере и особенностях строения сосудистого кольца. Для облегчения осмотра боковой и задней поверхности трахеи и пищевода продольно рассекают и отслаивают плевру позади блуждающего и диафрагмального нервов (Ф. X. Кутушев, 1960). Установив характер аномалии и выявив составные части сдавливающего пищевод и трахею артериального кольца, производят перевязку и рассечение сосудов в наиболее узком месте. Следует помнить, что рассечение одной дуги сосудистого кольца бывает недостаточным и для полного освобождения пищевода приходится пересекать или частично резецировать одну из боковых ветвей аорты. Перевязку и пересечение сосудистого кольца производят с таким расчетом, чтобы сохранить наиболее полноценное кровоснабжение головного мозга. В ряде случаев пищевод сдавливается не только сосудами, но и фасциальными перемычками, артериальной связкой или артериальным протоком. Разъединение и пересечение последних является обязательным для полного успеха операции.
Убедившись в ликвидации сдавления, грудную полость послойно зашивают наглухо.
Послеоперационное лечение. Успех оперативного вмешательства в большой степени зависит от правильного послеоперационного ведения больного. Сразу после операции ребенка помещают в кислородную палатку, постоянно дают увлажненный кислород, через несколько часов создают возвышенное положение. На ночь ставят горчичники. Обезболивающие средства назначают через каждые 6 ч. Антибиотики в обычных дозах вводят 6—8 дней, сердечные средства — по показаниям. Со вторых суток начинают облучение грудной клетки токами УВЧ. В тех случаях, когда до операции ребенку накладывалось гастростомическое отверстие, питание через стому начинают со следующего дня после вмешательства на пищеводе, вначале — дробно и небольшими дозами, а с 3-го дня — полную возрастную норму. Остальным детям проводят парентеральное питание 3—4 суток, после чего дают жидкость через рот в количестве 500— 600 мл на сутки, восполняя дефицит внутривенными вливаниями. С 6—7-го дня назначают обычную жидкую диету. Через 2 недели переводят на общий стол.
Через дренажную трубку, введенную в полость плевры во время операции, отсасывают накапливающуюся кровь и экссудат, вводят антибиотики. Обычно спустя 2 дня жидкости при отсасывании не получают и дренаж удаляют.
Среди осложнений наиболее тяжелым является расхождение швов анастомоза после операций со вскрытием просвета пищевода.
Мы имели подобное осложнение у двоих детей. Оба ребенка погибли, несмотря на дренирование средостения. Эти дети были оперированы без предварительного наложения гастростомического отверстия, так как им не предполагалась операция с частичной резекцией пищевода.
Гастростому закрывают обычным способом через 2—3 недели после операции, когда ребенок начинает свободно глотать пищу. Предварительно производят рентгенологический контроль проходимости пищевода.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »