Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Доброкачественные опухоли и кисты средостения - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Большинство доброкачественных опухолей и кист средостения носит врожденный характер, возникая в результате нарушений эмбрионального развития. В. Р. Брайцев (1960) подобные образования называет дизонтогенетическими (порок развития). Возникновение дизонтогенетических образований происходит на различных этапах эмбрионального развития.
Нейрогенные опухоли связаны с нарушением на ранних этапах развития периферической и вегетативной нервной системы. Они имеют различную степень зрелости. Наименее зрелые опухоли симпатической нервной системы (нейробластомы, ганглионейробластомы) встречаются у детей редко. Зрелые опухоли симпатической нервной системы (ганглионейромы) и опухоли оболочек нервных волокон (нейриномы), эпиневрия и периневрия (нейрофибромы) составляют большинство наблюдаемых у детей нейрогенных опухолей. Дермоидные кисты и тератомы возникают на ранних этапах в связи с нарушением развития эпидермиса (эпидермальные кисты) всех производных кожи (дермоидные кисты) и двух или трех зародышевых листков (тератомы). Бронхогенные кисты возникают в связи с нарушением дифференцирования первичной кишки в период ее деления на пищеварительную и дыхательную. Энтерогенные кисты образуются несколько позже в связи с пороком развития переднего отдела кишечной трубки (удвоение пищеварительного тракта). Сосудистые образования являются пороком развития сосудов: гемангиомы, лимфангиомы и лимфгемангиомы. Они иногда имеют бластоматозный рост. Целомические кисты перикарда возникают в связи с нарушением процесса слияния эмбриональных лакун в месте формирования перикардиального целома.
Доброкачественные опухоли и кисты средостения у детей встречаются относительно редко. В отечественной и зарубежной литературе имеется весьма ограниченное количество работ, посвященных изучению этого раздела торакальной хирургии детского возраста (М. И. Неволин-Лопатин, 1954; 3. А. Шувалова, 1954; Μ. Н. Степанова, 1955; С. Л. Либов и К. Ф. Ширяева, 1957; Г. А. Баиров, 1959; А. П. Лебедева, Т. А. Осипкова, 1962; Hardy, 1949, и др.). Кроме того, имеются сообщения о единичных наблюдениях кист и опухолей средостения у детей в работах, посвященных изучению этой патологии у взрослых (Б. К. Осипов, 1953; Б. В. Петровский, 1960; Schweisguth, Mathey, 1959, и др.). Большинство авторов указывает, что доброкачественные опухоли и кисты средостения могут встречаться у детей в любом возрасте, даже у новорожденных (Р. В. Гаврилова, 1961; Grob, Mayo, 1963; Pate, Buker, Korones, 1963, и др.).
За последние 15 лет (1950—1964 гг.) в клинике находилось на лечении 37 детей в возрасте от 6 месяцев до 13 лет, с различными доброкачественными опухолями и кистами средостения: дермоидные кисты и тератомы — 6, бронхогенные и энтерогенные кисты — 4, кистозная лимфангиома — 1, целомическая киста перикарда — 1, нейрогенные опухоли — 16, соединительнотканные опухоли — 3 (липома — 1, остеохондрома — 2), гемангиомы — 6. Среди наблюдаемых детей с дизонтогенетическими образованиями средостения 31 больной оперирован (двое погибло в послеоперационном периоде).
В литературе существует мнение, что опухоли и кисты средостения у детей не имеют патогномоничных признаков. Однако анализ анамнестических данных наблюдаемых нами больных показывает, что почти все дети с дизонтогенетическими образованиями средостения неоднократно обращались к врачу с различными жалобами, связанными с наличием опухоли или кисты (кашель, периодическое повышение температуры, возникновение свищей грудной стенки и др.). Однако оценка жалоб и имеющихся симптомов лечащим врачом производилась неправильно, что вело к ошибочным диагнозам — туберкулезный бронхоаденит, ограниченный плеврит и т. п. Значительные трудности диагностики и недостаточное знание клинической и рентгенологической картины доброкачественных опухолей и кист средостения привело к тому, что 26 из 35 больных были присланы в клинику с ошибочным диагнозом.
Клиническая картина. Симптомы доброкачественных опухолей и кист средостения зависят от локализации новообразования, возможных воспалительных изменений, интенсивности роста и сдавления органов средостения или спинного мозга. Следует отметить, что клинические симптомы обычно не носят постоянного характера и весьма разнообразны. Они приобретают определенное значение для диагностики только в комплексе с физикальными и, главное, рентгенологическими данными. Однако для всех дизонтогенетических образований характерны общие симптомы, возникающие в результате сдавления органов грудной полости. У большинства больных возникает нарушение легочной вентиляции, что ведет к одышке, приступам цианоза, асфиксии, стридорозному дыханию.
Физикальное исследование выявляет изменения в зависимости от расположения новообразования и его размеров. При аускультации почти постоянно отмечается ослабленное дыхание, наличие влажных или рассеянных сухих хрипов. Перкуторно при новообразовании больших размеров можно довольно точно установить границы его и локализацию. Сдавление опухолью или кистой крупных сосудов нарушает кровообращение. С ростом ребенка и увеличением опухоли симптомы сдавления органов средостения усиливаются. Указанное осложнение ведет к заметному отставанию физического развития ребенка, на общее состояние которого также отрицательно влияют продукты жизнедеятельности самого образования.
Большинство видов опухолей или кист средостения имеют свойственные им симптомы, которые возникают при наличии осложнений.
Нейрогенные опухоли могут в ряде случаев проявляться симптомами неврологического характера. При сдавлении или разрушении верхнегрудных ганглионарных узлов возникают анизокория, симптом Горнера, нарушения потоотделения, дермографизм. Опухоли оболочек нервов часто сопровождаются болями в груди с иррадиацией по ходу межреберных нервов. Медиастинальные нейрофибромы могут сочетаться с диффузной нейрофибромой Реклингаузена (Э. А. Степанов, 1964). Сдавление опухолью спинного мозга может наблюдаться при нейрогенных опухолях средостения типа «песочных часов».
Мы наблюдали девочку И., 5 лет, с подобной опухолью, у которой прогрессивно нарастали явления сдавления спинного мозга на уровне VI грудного позвонка Через год от появления первых признаков болезни у ребенка развился полный паралич нижних конечностей и тазовых органов. От операции родители девочки отказались.
Бронхогенные кисты в случаях сообщения с трахеобронхиальным деревом или расположении в области бифуркации трахеи сопровождаются резко выраженной одышкой, приступообразным кашлем, стенотическим дыханием. В редких случаях, при локализации кисты вблизи пищевода, выявляются симптомы дисфагии.
Кистозные формы удвоения пищеварительного тракта, расположенные в средостении, чаще ведут к сдавлению пищевода. Под нашим наблюдением находился мальчик К., 10 лет, у которого киста настолько смещала пищевод, что нарушала его проходимость, и больной мог глотать только жидкую пищу. У этого ребенка имело место сдавление аорты, на что указывало значительное повышение артериального давления на верхних конечностях (при сравнительном измерении). При наличии в стенке кисты слизистой желудочного типа могут развиться пептические язвы с последующей перфорацией в пищевод или другие органы средостения. В таких случаях возникает многократная рвота, повышается температура тела, быстро ухудшается общее состояние больного.
Дермоидные кисты и тератомы, локализуясь преимущественно в переднем средостении, часто сдавливают крупные сосуды, нарушая гемодинамику. Кроме того, наличие образования в переднем средостении ведет к заметной деформации грудной клетки. Дермоидные кисты в ряде случаев прорываются в полость плевры или крупные сосуды, а также дают наружные свищи.
Мы наблюдали девочку И., 1 года 4 месяцев, у которой самопроизвольно открылся свищ на передней грудной стенке справа от грудины. При операции выяснилось, что причиной образования свища была нагноившаяся дермоидная киста переднего средостения, после вылущения которой ребенок поправился. У другой девочки Г, 8 лет, дермоидная киста переднего средостения вскрылась в полость плевры. По поводу образовавшегося ограниченного плеврита ребенок длительное время находился в больнице, где производились пункции (15 раз), затем сделана торакотомия и поставлен дренаж но Субботину. Выздоровление наступило только после радикального иссечения оболочек кисты с последующей тампонадой остаточной полости но Л. В. Вишневскому.

Рис. 67. Типичная локализация для отдельных дизонтегенетических образований средостения у детей. а — нейрогенные; б — тератодермоидные; « — бронхогенные; г — сосудистые; д —дупликационные; е—тимомы; ж — целомические (по Э. А. Степанову).

Сосудистые дизонтогенетические образования средостения часто сочетаются с опухолями того же характера на шее. Иногда они соединены перемычкой и при расположении опухоли в верхних отделах переднего средостения в момент выдоха опухоль на шее увеличивается.
Перечисленные клинические симптомы и данные объективного исследования приобретают определенное значение для диагностики только в комплексе с рентгенологическим исследованием.

Рентгенологическое исследование является основным методом, позволяющим поставить окончательный диагноз и, что особенно важно в хирургической практике, точно локализовать и выяснить размеры опухоли. Исследование начинают с обычного обзорного просвечивания и снимков. Затем производят жестокий снимок с передержкой, исследование с контрастной массой пищевода, томографию, диагностический пневмоторакс и пневмомедиастинографию. Исследование ведется от простого к сложному. Это относится и к добавочным методам обследования (пункция, ангиография, применение изотопов радия и т. д.).
проса некоторое значение имеют типичная для отдельных видов
До операции и гистологического исследования, только на основании клинических и рентгенологических данных, обычно крайне трудно окончательно решить вопрос о природе доброкачественной опухоли или кисты средостения. Для решения этого вопроса опухолей локализация (рис. 67) и определенные рентгенологические симптомы (Л. П. Лебедева, Т. Λ. Осипкова; Gross, Farber, Martin, 1959; Schweiguth, Mathey, 1959, и др.).
Нейрогенные опухоли, исходящие из ганглионарных узлов симпатической нервной системы, спинномозговых и межреберных нервов, преимущественно локализуются в реберно-позвоночном углу (рис. 68), нейриномы и нейрофибромы чаще расположены в среднем и нижнем отделе средостения.

Рис. 68. Ганглионеврома заднего средостения. Рентгенограмма и передне-задней проекции (девочка 3 лет),
Опухоль имеет четкие границы, медиальный отдел сливается с тенью средостения, наружный хорошо прослеживается на фойе легочного поля (рис. 69, а, б). Нередко опухоль имеет точечные плотные включения.
Бронхогенные и дупликационные кисты, как правило, локализуются в среднем отделе заднего средостения, на рентгенограммах имеют округлой формы плотную тень с четкими краями. При исследовании пищевода с барием обычно удается найти его сужение или смещение.
Дермоидные кисты и тератоидные опухоли чаще расположены в переднем средостении. Кисты имеют округлую форму, изредка обызвествленную капсулу. Тератомы дают на снимках более интенсивную тень, часто содержат различные плотные включения.

Сосудистые образования одинаково часто расположены в переднем и заднем средостении. Рентгенологически интенсивность тени небольшая, контур менее четкий, полицикличный (рис. 70).
Ганглионеврома заднего средостения
Рис. 69. Ганглионеврома заднего средостения. Обзорная рентгенограмма девочки 2 лет 6 месяцев: а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция. В опухоли определяются плотные неоднородные включения.
Тимомы рентгенологически представляют округлой формы плотную тень, расположенную в переднем средостении. Чаще тень опухоли расположена с обеих сторон средостения.
Целомическая киста локализуется в нижних отделах средостения, частично проецируется на тени сердца. Как правило, видна передаточная пульсация.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего для решения вопроса о доброкачественном пли злокачественном характере новообразования. При этом следует учитывать, что опухоли и кисты средостения дают высокий процент малигнизации, которая может наступить в любом возрасте. Особенно часто злокачественное перерождение встречается среди нейрогенных опухолей и тератом (Б. Г. Стучинский, 1950). Основное значение для дифференциального диагноза имеют внимательный анализ клинического течения заболевания и дополнительные методы рентгенологического исследования.

Рас. 70. Лимфангиома заднего средостения у ребенка 2 лет 10 месяцев (пневмомедиастинография, томография).
В трудных случаях мы часто пользуемся пневмомедиастинографией, которая дает возможность исключить прорастание опухоли в соседние органы и ткани (А. П. Лебедева, Т. А. Осипкова; Э. А. Степанов, Е. М. Покровская, 1964, и др.).
Злокачественное перерождение опухоли или первичнозлокачественное новообразование (у детей встречается крайне редко) проявляется сравнительно быстрым нарастанием клинических симптомов, связанных с бурным ростом опухоли, исхуданием больного и появлением метастазов. В таких случаях нерационально проводить длительное наблюдение больного для выяснения рентгенологической картины в динамике, лучше решать вопрос в пользу операции. В ряде случаев приходится назначать пробную рентгенотерапию, которая обычно помогает поставить окончательный диагноз.
Девочка Н., 2 лет, поступила в педиатрическую клинику института 20/X 1958 г. по поводу пневмонии и опухоли грудной полости. Последняя была обнаружена в сентябре 1957 г. при профилактическом рентгенологическом исследовании. Обследованием в клинике установлен диагноз опухоли заднего средостения. На основании клинико-рентгенологических данных заподозрили ганглионеврому (рис. 71). После затихания явлений пневмонии больную начали готовить к операции. В этот период вновь повысилась температура, состояние ребенка стало быстро ухудшаться. Выявлен экссудативный плеврит. При пункции плевры получено до 100 мл прозрачной геморрагической жидкости. Контрольные рентгеноснимки показали заметное увеличение опухоли.
Нейробластома заднего средостения у девочки
Рис. 71. Нейробластома заднего средостения у девочки Н., 2 лет (томограмма в передне-задней проекции).
Произведена пробная рентгенотерапия (2100 р), после которой новообразование несколько уменьшилось и контуры его стали менее четкими. Все это указывало на злокачественный
характер опухоли. После проведения полного курса рентгенотерапии удалена опухоль заднего средостения размером 15X10 гм. Гистологический диагноз: нейробластома, исходящая из симпатического нервного ствола. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 6 лет. Девочка развивается нормально, практически здорова.
В некоторых случаях изолированного поражения лимфогранулематозом с локализацией в средостении дифференциальный диагноз бывает крайне сложным. В одном из наших наблюдений только оперативное вмешательство и гистологическое исследование удаленной опухоли позволило окончательно решить вопрос о характере новообразования.
Хирургическое лечение. В литературе существует единое мнение об обязательном во всех случаях оперативном удалении доброкачественных опухолей и кист средостения. Необходимость проведения оперативного лечения сразу по установлении диагноза вызывают указанные выше осложнения, развивающиеся в любом возрасте, и высокий процент возможной малигнизации новообразований.
Предоперационная подготовка включает в себя общеукрепляющие мероприятия. Обезболивание — эндотрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия. Оперативное вмешательство проводят под защитным переливанием крови. В случаях удаления больших опухолей пли сосудистых образований мы рекомендуем до операции обнажить лучевую артерию для срочного внутриартериального нагнетания крови, необходимость которого может возникнуть при повреждении крупных сосудов.
Техника операции удаления опухоли или кисты заднего средостения. Оперативный доступ зависит от расположения новообразования. При локализации опухоли (кисты) в верхних отделах средостения производят передне-боковую торакотомию в третьем или четвертом межреберье (разрез кожи делают ниже соска) без пересечения выше- и нижележащих ребер. Опухоли в нижних отделах средостения удаляют через передне-боковой доступ в шестом-седьмом межреберье.
После проведения тщательного гемостаза вскрывают плевральную полость и через нее уточняют топографию и размеры опухоли. Затем на вершине опухоли рассекают медиастинальную плевру и марлевым тупфером осторожно отслаивают ее, производя предварительно гидравлическую препаровку с помощью 0,25% раствора новокаина. У места сращения опухоли с легким, сосудами или органами средостения под капсулу опухоли вводят раствор новокаина. Затем в этом месте капсулу слегка надсекают и опухоль осторожно отделяют тупым путем. При расположении ножки опухоли вблизи крупных сосудов ее выделяют острым путем, для чего широко раскрывают средостение; оставление ножки может привести к рецидиву опухоли (Б. В. Петровский). После удаления новообразования производят тщательный гемостаз; медиастинальную плевру сшивают несколькими кетгутовыми швами или оставляют свободной. Грудную полость послойно ушивают наглухо. Оставшийся воздух и жидкость из полости плевры удаляют путем пункции с одновременным расправлением легкого аппаратом для наркоза.
Небольшие и средних размеров кисты удаляют аналогичным образом. Энтерогенные кисты иногда имеют тонкую ножку, которую пересекают после прошивания и перевязки. При больших кистах средостения капсула их бывает неравномерной толщины, рубцово изменена, спаяна с органами средостения и крупными сосудами, что делает ее полное удаление чрезвычайно трудным. В таких случаях при радикальной операции следует пользоваться приемом Б. В. Петровского. Кисту окружают марлевыми тампонами и на вершине вскрывают небольшим разрезом длиной 1— 1,5 см. Через сделанный разрез отсасывают содержимое кисты, после чего полость ее широко вскрывают. Затем стенку кисты внутри инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, что позволяет сравнительно легко отслоить ее оболочки от хорошо видимых подлежащих органов и сосудов. После этого оставшиеся оболочки кисты мобилизуют и удаляют в пределах здоровых тканей.
В некоторых случаях нейрогенные опухоли локализуются вокруг крупного сосуда, и тогда для радикального удаления необходимо произвести осторожное выделение (препаровку) сосуда, применяя «кускование» опухоли. Подобный прием мы успешно применили у двоих детей. Приводим пример.
Девочка М., 5 лет, поступила в клинику 29/VIII 1962 г. с подозрением на опухоль верхней доли левого легкого. Мать считает девочку больной 3 месяца. При клиническом и рентгенологическом исследовании диагностирована опухоль заднего средостения. При пневмомедиастинографии газ только частично подошел к опухоли, что позволило заподозрить ее злокачественный характер. Назначен курс предоперационной рентгенотерапии (3000 р). Размеры опухоли не изменились.
20/IX 1962 г. произведена левосторонняя задне-боковая торакотомия в четвертом межреберье. Обнаружена плотная опухоль размером 12x10x8 см., исходящая из заднего средостения и занимающая весь купол левой плевральной полости. При мобилизации опухоли выяснилось, что она обрастает подключичную артерию. Произведено удаление новообразования путем кускования, что позволило сохранить сосуды. Гистологический диагноз: нейробластома. В послеоперационном периоде продолжен курс рентгено- и химиотерапии, который профилактически повторен через 6 месяцев. Дальнейшее наблюдение в течение 4 лет показало, что девочка нормально развивается, рецидивов или метастазов нет.
Полное удаление оболочек кисты средостения у детей иногда не представляется возможным. В таких случаях, в порядке исключения, применяют метод марсупиализации, который может дать хорошие результаты.
Девочка Л., 4 лет, поступила в клинику через 2 года после начала заболевания. У нее периодически повышалась температура (39—40°), которая держалась от нескольких дней до месяца. Многими лечебными учреждениями, куда направляли больную, ставился диагноз туморозного бронхоаденита  и проводилось соответствующее лечение. Состояние не улучшалось. Только после длительного обследования в госпитале поставлен правильный диагноз опухоли заднего средостения и девочка переведена на лечение в нашу клинику. 8/Х 1954 г. произведена операция (А. В. Шацкий). Левосторонняя торакотомия по пятому межреберью. Обнаружена киста размером 10X7X6 см. Внутреннезадняя поверхность ее на большом протяжении спаяна с аортой. Пункцией из кисты удалено больше 50 мл слизисто-гнойной жидкости, после чего оболочки вскрыты. При дальнейшей ревизии выяснилось, что радикальное удаление кисты невозможно. Произведена марсупиализации: края оболочек рассеченной кисты подшиты к межреберным мышцам заднего угла раны, полость кисты затампонирована йодоформным тампоном. Грудная полость послойно ушита, тампоны выведены наружу. Послеоперационный период осложнился гемотораксом, который был ликвидирован несколькими пункциями. Тампон удален из полости кисты через 3 недели после операции. При контрольном осмотре и рентгенологическом исследовании через 6 лет — девочка здорова.
Техника операции удаления опухоли или кисты переднего средостения. Положение ребенка — на спине. Производят переднюю или передне-боковую торакотомию, вскрывая грудную полость в четвертом или пятом межреберье. Уточняют локализацию и характер опухоли (кисты). Под капсулу образования у его основания вводят 0,25% раствор новокаина, после чего ее надсекают, опухоль выделяют от окружающих тканей и органов и удаляют. При наличии кисты больших размеров применяют методику Б. В. Петровского (см. выше). Заканчивая операцию, производят тщательный гемостаз и грудную полость зашивают наглухо. Пневмоторакс ликвидируют пункцией плевры и отсасыванием воздуха шприцем Жане с одновременным расправлением легких через аппарат для эндотрахеального наркоза. В редких случаях у детей для удаления огромных опухолей переднего средостения приходится пользоваться доступом с продольным рассечением грудины.
Девочка, 4 года 5 месяцев, поступила в клинику 20/XI 1963 г по поводу опухоли средостения. Из анамнеза известно, что в возрасте 1,5 месяцев перенесла затяжную тяжелую пневмонию. При рентгенологическом исследовании было выявлено обширное затемнение переднего средостения. При поступлении общее состояние тяжелое, резкий цианоз, одышка. Границы сердца определить не удается, так как на всем протяжении отмечалось резкое укорочение перкуторного звука. На рентгенограммах видно гомогенное затемнение округлой формы, занимающее переднее средостение. В связи с быстрым ростом опухоли и тяжелым общим состоянием ребенка заподозрен злокачественный характер новообразования. С диагностической и лечебной целью девочка получила курс рентгенотерапии (1200 р). Общее состояние не улучшилось, размер опухоли остался прежним. Диагноз злокачественной тимомы подвергнут сомнению. В связи с нарастанием явлений сдавления органов средостения и легких произведена срочная операция. Через передний доступ с продольным рассечением грудины удалена больших размеров тератома (380 г). Послеоперационное течение без осложнений. Выздоровление.
Наиболее опасным осложнением оперативного удаления опухоли (кисты) средостения является ранение крупных сосудов, которые часто интимно спаяны с новообразованием. У детей, особенно младшего возраста, возможность повреждения сосудов несколько большая, чем у взрослых больных, из-за нежности тканей и миниатюрности органов грудной полости. Указанное осложнение мы имели у 2-х больных. Приводим одно из наших наблюдений.
Девочка А, 3 лет, поступила в клинику 16/02 1957 г с диагнозом направления киста правого легкого С возраста 1 года ребенок страдал резким сухим кашлем, приступами одышки Периодически повышалась температура до 38°, отмечались боли в правой руке При обследовании в клинике поставлен диагноз доброкачественной опухоли заднего средостения справа 5/III 1957 г оперирована под эндотрахеальным наркозом Произведена заднебоковая торакотомия справа по четвертому межреберью. Обнаружена бугристая опухоль размером 14x12x10 см, занимающая весь купол плевральной полости Наиболее трудным было отделение опухоли от сосудов средостения Несмотря на большую осторожность манипуляций и тщательную гидравлическую препаровку, операция осложнилась повреждением верхней полой вены. Кровотечение остановлено наложением сосудистого шва атравматическими иглами. Опухоль удалена полностью. Послеоперационное течение без осложнений. Гистологический диагноз: липома заднего средостения. При обследовании через 7 лет — девочка развивается нормально.
Возможным осложнением операции является повреждение диафрагмального, симпатического или блуждающего нервов. Подобное осложнение мы наблюдали у одного ребенка.
Девочка А., 2 лет, поступила в клинику 14/03. 1957 г. Сразу после рождения ребенка заметили у нее на шее опухоль, которая до 1 года заметно увеличивалась. Затем ее рост прекратился, но появилось затруднение дыхания, временами усиливающееся. К этому времени у девочки была отмечена деформация грудной клетки, которая заметно увеличивалась. Несколько раз ребенок обследовался по месту жительства, откуда и направлен в нашу клинику с диагнозом: лимфангиома шеи и киста легкого (?). В клинике поставлен окончательный диагноз: кистозная лимфангиома заднего средостения слева и лимфангиома шеи («двойная лимфангиома»). Во время операции обнаружена многокамерная кистозная лимфангиома размером 12X12X10 см. Острым и тупым путем опухоль полностью удалена. Послеоперационное течение у девочки проходило легко. На контрольных рентгенограммах грудной полости выявлено высокое стояние левого купола диафрагмы. Диагностировано повреждение диафрагмального нерва, который, видимо, был включен в опухоль и травмирован при ее выделении. При проверке состояния ребенка через 3 года установлено, что девочка развивается нормально, стояние левого купола диафрагмы стало приближаться к нормальному.
Послеоперационное лечение. Послеоперационный период у наблюдаемых нами больных протекал сравнительно легко. Возвышенное положение больному придают через 8—10 ч после вмешательства. Аппарат капельного вливания оставляют на одни сутки, затем, после вливания крови, его снимают. Сердечные и обезболивающие средства назначают в течение 2 суток, антибиотики — 4—6 дней. Ребенок получает оксигенотерапию, лечебную дыхательную гимнастику. При неосложненном течении разрешают ребенку подниматься с кровати и ходить на 5—6-й день.
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода является гемоторакс, который распознается обычными физикальными методами и рентгенологическим исследованием. Через двое суток после вмешательства мы пунктируем больного и удаляем скапливающуюся в плевре жидкость. Отступление от этого правила привело в одном случае к нагноению незначительного, как нам казалось, гемоторакса и возникновению плеврита. Несколько пункций и введение в полость плевры антибиотиков привели к полной ликвидации воспалительного процесса.
Проверка отдаленных результатов лечения у 23 больных в сроки от 1 года до 14 лет показала полную эффективность радикального хирургического вмешательства. Все дети развиваются вполне удовлетворительно, рецидива опухоли или кисты не выявлено.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »