Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Особенности лечения детей с пороками развития легких - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Предоперационная подготовка. Подготовка ребенка к операции на легком является комплексной и включает мероприятия но укреплению общего состояния, тренировке аппарата внешнего дыхания, санации бронхиального дерева и борьбе с гнойной интоксикацией. Индивидуализация подготовки связана с возрастом ребенка и его общим состоянием. У детей грудного возраста комплекс предоперационной подготовки направлен прежде всего па укрепление общего состояния организма. У детей старше года проводят, кроме тою, тренировку аппарата внешнего дыхания. Мероприятия по борьбе с гнойной инфекцией осуществляют независимо от возраста.
Основным фактором в укреплении общего состояния ребенка и тренировке аппарата внешнего дыхания является лечебная гимнастика. В задачи лечебной физкультуры предоперационного периода входит также улучшение бронхиального дренажа и обучение упражнениям послеоперационного периода. Занятия проводят в форме лечебной гимнастики, лечения положением, массажа, прогулок и игр на свежем воздухе.
По показаниям детям переливают кровь, внутривенно вводят глюкозу, витамины. Это благотворно влияет на общее состояние организма ребенка, нормализует различные физиологические процессы.
У больных с дыхательной недостаточностью в предоперационном периоде целесообразна кислородная терапия по 30 мин несколько раз в день.
При пороках развития легкого, сопровождающихся нагноением, основной, наиболее важной и трудной задачей предоперационного периода является опорожнение гнойного очага в легком. Кроме лечебной гимнастики и постурального дренажа, для этой цели применяют катетеризацию трахеи и бронхов, а также бронхоскопию.
Для улучшения откашливания и разжижения мокроты детям дают отхаркивающие средства, вводят химопсин — фермент, способствующий разжижению мокроты.
Отсасывание мокроты и гноя из бронхиального дерева сочетают с введением в бронхиальное дерево антибиотиков (вливанием при бронхоскопии и в виде аэрозолей).
Оперативное лечение. Из трех доступов, предложенных для оперативного подхода к легкому (передне-бокового, задне-бокового и бокового), каждый имеет свои преимущества и недостатки.
Передне-боковой разрез проводят при положении ребенка на спине с валиком, подложенным под больную половину грудной клетки. Разрез начинают от места прикрепления к грудине хрящей III—IV ребер, продолжая его в виде дугообразной линии на 3—4 см ниже соска до средней или задней подмышечной линии. Тупо в продольном направлении расслаиваются волокна большой грудной мышцы над межреберным промежутком. Рассекают межреберные мышцы 3,4 или 5 межреберных промежутков в зависимости от цели операции.
Задне-боковой разрез проводят в положении ребенка на животе с продольным валиком под больной половиной грудной клетки. Разрез начинают от паравертебральной линии на уровне IV—V ребер, затем, обогнув нижний угол лопатки, продолжают разрез до передней подмышечной линии. Плевральную полость вскрывают через шестое или седьмое межреберья или ложе соответствующих ребер после их резекции. По ходу разреза пересекаются волокна m. trapezius, m. Iatissimus dorsi, m. romboideus, m. serratus anterior.
Боковой разрез является при операциях на легких у детей наиболее удобным. Положение ребенка на здоровом боку с поперечным валиком под реберной дугой. Разрез кожи проводят от парастернальной до паравертебральной линии по четвертому или пятому межреберью. У детей младшего возраста и у девочек всех возрастов разрез кожи проводят вертикально от подмышечной области по средней подмышечной линии до VII—VIII ребер. Тупо отодвигают m. latissimus dorsi, затем продольно расслаивают волокна m. pectoralis major и m. serratus ant., и по соответствующему межреберному промежутку вскрывают плевральную полость. Этот доступ является наименее травматичным.
Выделение легкого из сращений осуществляют тупым и острым путем. Желательно выделение всех отделов легкого. Наибольшее количество спаек наблюдается в области диафрагмы. Их разделяют осторожно, последовательно. Разделение спаек с диафрагмой в большинстве случаев производят вслепую.
Обработку элементов корня легкого и доли у детей обычно производят раздельно. При этом большое значение имеет последовательность выделения сосудов. При удалении легкого и даже долей желательно в первую очередь выделить легочную или долевые артерии и перевязать их. Это уменьшает кровенаполнение удаляемых отделов легкого и кровопотерю. При большом количестве мокроты и гноя в первую очередь обрабатывают бронх.
Для выделения сосудов рассекают плевру над корнем легкого или в междолевой щели, в зависимости от характера оперативного вмешательства. Сосуд (артерию или вену) осторожно освобождают от периартериальных тканей препаровочным тупфером, обходят вокруг сосуда диссектором. Затем медленно раздвигают бранши диссектора, освобождая таким образом заднюю стенку сосуда на расстоянии 1—1,5 см. На центральный и периферический концы сосуда накладывают лигатуры (центральный конец ниже перевязанной лигатуры дополнительно прошивают). Сосуд пересекают.
Выделяя бронх, не следует скелетировать его стенку. Прошивают бронх атравматичным кетгутовым швом или аппаратом УКБ-25. Усложнение методики ушивания культи бронха у детей нецелесообразно, так как благодаря хорошей регенеративной способности, культя бронха у детей хорошо заживает без нагноения и образования свищей. Обычно у детей применяют шов бронха по Сюиту. Бронхи мелкого калибра достаточно перевязать шелковой лигатурой.
После отсечения легкого или доли культю бронха смазывают йодом. В плевральную полость заливают большое количество раствора антибиотиков для отмывания сгустков и проверки герметичности культи бронха и травмированной ткани легкого. После отсасывания жидкости проводят спирт-новокаиновую блокаду межреберных промежутков (спирт — 3,0, раствор новокаина 2% — 17,0) на 2—3 межреберья выше и нише разреза. В плевральную полость для эвакуации жидкости вводят дренаж (катетер Петцера со срезанной головкой, который помещают в седьмое-восьмое межреберье по лопаточной линии на одни сутки). Для отсасывания воздуха вводят тонкий катетер в седьмое-восьмое межреберье по среднеключичной линии. Катетер укладывают вдоль грудной стенки до купола плевры, фиксируя его к коже шелковой нитью.
К культе бронха засыпают сухие антибиотики, на ребра накладывают 2—3 блочных шва и рану послойно зашивают. Дренажи соединяют с аспиратором при отрицательном давлении 20 см вод. ст. При этом происходит постепенное расправление оставшейся части легкого. Дренаж удаляется потягиванием через 3—4 дня в зависимости от наличия или отсутствия поступления воздуха. После пульмонэктомии дренаж вводят только при наличии явного инфицирования плевральной полости или опасности послеоперационного кровотечения. При этом дренаж или завязывают, или опускают под воду. В остальных случаях плевральную полость после пульмонэктомии зашивают наглухо.
Послеоперационное лечение. Правильно организованный послеоперационный уход является залогом успешного исхода операции на легком. В организации послеоперационного ухода за детьми руководствуются следующими принципами: 1) постоянное поддержание адекватного газообмена; 2) обеспечение полного расправления оставшейся легочной ткани и правильное дренирование плевральной полости; 3) нормализация кровообращения с сохранением правильного объема крови и оптимального сердечного ритма; 4) обеспечение наиболее быстрого восстановления всех нарушенных функций организма (С. Я. Долецкий, И. Г. Климкович, 1963, 1964).
Поддержание адекватного газообмена является одним из наиболее важных принципов послеоперационного ухода за детьми. Его осуществление связано с рядом трудностей, обусловленных особенностями детского организма, в частности низкими сознательно-волевыми качествами.
Поддержание адекватного газообмена осуществляют прежде всего обеспечением свободной проходимости бронхов. Для этого ребенку создают соответствующие условия, предусматривающие правильное положение в постели, уменьшение болей, разжижение мокроты, улучшение активного дренажа бронхов и применение пассивного дренирования трахеобронхиального дерева.
Оптимальным для обеспечения адекватного газообмена является положение ребенка на здоровом боку после частичной резекции легкого и на больном боку после пульмонэктомии. Для уменьшения болей в послеоперационном периоде применяют введение промедола в возрастной дозировке через каждые четыре часа в первые и вторые сутки после операции. Улучшение активного дренажа бронхов обеспечивают с помощью отхаркивающие средств, аэрозольных ингаляций с различными веществами, способствующими разжижению (2% раствор соды, ферменты), лечебной физкультуры. При отсутствии эффективности указанных мероприятий детям применяют пассивное дренирование трахеи и бронхов катетеризацией или бронхоскопией. Эти манипуляции следует проводить при малейших признаках скопления мокроты, не допуская развития дыхательной недостаточности.
Правильное дренирование плевральной полости после частичной резекции легкого у детей имеет большое значение. Быстрое и стойкое расправление оставшихся участков легкого обеспечивает восстановление газообмена в оперированном легком. Активную аспирацию плеврального содержимого проводят с первых часов после операции.
С целью нормализации кровообращения во время операции (или в первые сутки после нее) производят замещение потерянного количества крови. В последующие дни гемотранфузии проводят по специальным показаниям.
Наиболее быстрому восстановлению нарушенных функций организма способствует применение с первых дней послеоперационного периода лечебной физкультуры. В первые сутки после операции особенно большое значение придается дыхательным упражнениям. В последующие дни используют упражнения для тренировки различных органов и систем с целью подготовки больных к бытовым условиям.
Осложнения послеоперационного периода. Подавляющее большинство осложнений, возникающих после операции на легком у детей, связаны с нарушением проходимости бронхов. Реже наблюдаются коллапсы легкого, пневмонии, эмпиемы плевральной полости и бронхиальные свищи.
Нарушение проходимости трахеи и бронхов развивается обычно в первые трое суток и у большей части детей сопровождается клиникой дыхательной недостаточности. Лечение заключается в восстановлении проходимости с помощью катетеризации трахеи и бронхов или бронхоскопии.
Коллабирование легочной ткани после операции может быть вызвано различными причинами: отсутствием герметичности дренажной системы, прохождением воздуха через альвеолярные или бронхиолярные свищи, наличием свища культи бронха. В зависимости от причины поступления воздуха в плевральную полость коллапс ликвидируется после однократной плевральной пункции или требуется повторное введение дренажной трубки в плевральную полость.
Пневмонии после операций на легких у детей наблюдаются не часто, обычно в функционально неполноценных участках, где до операции отмечены явления деформирующего бронхита. Лечение послеоперационной пневмонии включает в себя комплекс мероприятий, заключающийся в антибактериальной терапии, освобождении дыхательных путей от мокроты и уменьшении застойных явлений в легком. Благоприятное действие оказывает вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
Эмпиема плевры после резекции легкого у детей наблюдается редко и, как правило, ликвидируется с помощью консервативных мероприятий: дренирования плевральной полости с активной аспирацией гноя.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »