Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Врожденные диафрагмальные грыжи - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Врожденные диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития грудобрюшной преграды, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также пу тем выпячивания ее истонченного участка. В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, количества и величины смещенных органов развивается нарушение функции дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой деятельности. Все это может быть компенсировано и не выявляться длительное время, но чаще вскоре после рождения наступает декомпенсация, что проявляется отставанием ребенка в развитии или возникновением тяжелых осложнений.
По нашим данным, врожденная диафрагмальная грыжа встречается у одного ребенка на 2500 родившихся. С. Я. Долецкий, анализируя сведения из литературы, приводит еще более высокую цифру частоты возникновения этого врожденного порока развития (1 : 1700).
Первые признаки диафрагмы появляются у эмбриона 3 недель на уровне 3—5 шейных сегментов в виде циркулярно расположенных скоплений мезенхимальных клеток (massa transverse — по Uskow, 1883). В период 3—4-й недели клетки усиленно растут в переднем отделе, образуя поперечную перегородку (septum transversum), затем на 6-й неделе появляются парные скопления мезенхимальных клеток — столбов, формирующих задне-боковые отделы диафрагмы. Щель между ними образует плевроперитонеальный канал. Кроме канала, соединяющего грудную и брюшную полости, в этот период возникают с обеих сторон (от опускающеюся желудка) два слепых воздушно кишечных углубления.

Если в этот период нарушается нормальное течение развития диафрагмы, то образуется различный по своей форме и величине (вплоть до полного отсутствия диафрагмы) дефект грудобрюшной преграды, чаще всего в заднебоковом отделе (щель Богдалека). Таким образом, грудная и брюшная полости остаются свободно сообщающимися между собой, и в последующем брюшные органы смогут переместиться в грудную полость. Возникает порок развития, носящий название ложной диафрагмальной грыжи
Полное разобщение грудной и брюшной полостей первичной соединительнотканной диафрагмой происходит к 8-й неделе Мышцы дифференцируются между 2-м и 4-м месяцами в самой диафрагме, из прорастающих клеточных миомеров 3—4 шейных миотомов. К этому периоду зарастает воздушно-кишечное углубление, оставаясь только справа позади печени в виде небольшой сумки. Диафрагма, формируясь, одновременно опускается книзу до нормального положения, которое она занимает только к концу 3-го месяца внутриутробной жизни плода. Если развитие грудобрюшной преграды нарушается в период, когда обе полости разделены плевроперитонеальными складками, но укрепление их мышечными и сухожильными волокнами еще не произошло, то наступает выпячивание истонченной части диафрагмы в грудную полость. Это становится возможным в связи с нарастающим у ребенка внутрибрюшным давлением. Органы брюшной полости смещаются в грудную, растягивая истонченную часть диафрагмы и образуя грыжевой мешок. Такое состояние носит название истинной диафрагмальной грыжи.
В зависимости от локализации грыжевых ворот врожденные диафрагмальные грыжи делят на 3 основные группы: а) грыжи собственно диафрагмы (ложные и истинные); б) грыжи пищеводного отверстия (как правило, истинные), в) грыжи переднего отдела диафрагмы — парастернальные (истинные) в области грудино-реберного треугольника (щель Лоррея) и френо-перикардиальные, возникающие при наличии дефектов диафрагмы и перикарда (ложные грыжи).
Аплазию (отсутствие) купола диафрагмы можно расценивать как обширную ложную грыжу собственно диафрагмы, а релаксацию — истинную грыжу с выпячиванием всего купола (Лай- Пиньяо, 1958; С. Я. Долецкий и др.).
За последние 15 лет мы наблюдали 118 детей с различными видами врожденных диафрагмальных грыж.
Клиническая картина, лечение и прогноз при врожденных диафрагмальных грыжах в значительной степени зависят от вида порока и возраста ребенка. В связи с этим интересно отметить, что приводимые в литературе данные о высокой летальности при диафрагмальных грыжах относятся прежде всего к детям младшего грудного возраста. Так, например, Б. П. Умнова (1935) указывает, что среди 3393 новорожденных 1 ребенок погибает от диафрагмальной грыжи, а по данным М. Чиркиной (1934), на 217 новорожденных, умерших от различных причин, 6 имели врожденную диафрагмальную грыжу. Сходные цифры приводят И. Н. Шубенко-Габузова (1953) — 7 умерших на 712 вскрытий. С. Я. Долецкий считает, что дети с разбираемым пороком погибают преимущественно в первые сутки после рождения. Летальность в указанной группе больных зависит от различных осложнений. У новорожденных и грудных детей осложнения возникают преимущественно в связи с ложными грыжами собственно диафрагмы, реже — грыжами пищеводного отверстия и релаксацией (Μ. М. Басс, 1959; Г. А. Баиров, 1963; А. И. Птпцин, 1964; Polk, Burford, 1963; Vilkki, Haiminen, Thomasson, 1964, и др.).

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ


Рис. 78. Локализация и форма дефекта диафрагмы при ложных грыжах собственно диафрагмы.
а — щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель Богдалека); б —значительный дефект купола диафрагмы; в — аплазия левого купола диафрагмы.
Среди врожденных пороков развития грудобрюшной преграды наиболее часто, но нашим данным, встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько реже — истинные. По клиническому течению, прогнозу и технике оперативных вмешательств эти группы врожденных диафрагмальных грыж довольно существенно отличаются друг от друга, хотя иногда, при возникновении сходных осложнений, симптоматология и хирургическая тактика бывают одинаковы.

Ложные грыжи собственно диафрагмы

Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель Богдалека, рис. 78, а), значительный дефект купола диафрагмы (рис. 78, б) и аплазия — отсутствие одного из куполов диафрагмы (рис. 78, в). Мы наблюдали 41 ребенка со щелевидным дефектом, 10 со значительным дефектом и одного с аплазией купола. У всех больных нарушения развития диафрагмы были слева.
Клиническая картина. Ложные грыжи собственно диафрагмы по своему течению можно разделить на острые, подострые, рецидивирующие и хронические.
Острое течение ложной грыжи собственно диафрагмы обычно возникает при наличии щелевидного дефекта в области пояснично-реберного отдела (щели Богдалека).

В большинстве случаев грыжа проявляется в первые часы жизни новорожденного грозными симптомами нарастающей асфиксии и сердечно-сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие метеоризма перемещенных в грудную полость кишечных петель и желудка. В таких случаях происходит сдавление легких и смещение органов средостения — состояние, названное С. Я. Долецким «асфиксическое ущемление». «Асфиксическое ущемление» только условно можно назвать осложнением врожденной диафрагмальной грыжи. Это скорее обычное клиническое проявление для ложной грыжи собственно диафрагмы, если смещение полых органов в плевральную полость произошло до рождения ребенка. В первые часы жизни кишечные петли и желудок заполняются газом, резко увеличивается их объем и усиливается сдавление органов грудной полости. При узком щелевидном дефекте полые органы практически лишены возможности самостоятельно переместиться обратно в брюшную полость.
Самым постоянным признаком «асфиксического ущемления» бывает прогрессивно нарастающий цианоз. Ребенок становится очень вялым, крик слабый, периодически возникает рвота, новорожденный плохо берет грудь или отказывается от груди. Дыхание затрудненное, поверхностное и сравнительно редкое (20—30 в минуту). Заметно участие вспомогательных дыхательных мышц, западают грудина и ложные ребра. При вдохе воронкообразно втягивается эпигастральная область (больше слева). Живот малых размеров, несколько асимметричен за счет выступающей печени. При крике и кормлении ребенка цианоз заметно усиливается. Явления асфиксии несколько уменьшаются при переводе ребенка в вертикальное положение с некоторым наклоном в сторону грыжи. Следует помнить, что искусственное дыхание при подозрении на осложнение диафрагмальной грыжи не показано, так как оно резко ухудшает состояние ребенка: усиливается присасывание брюшных органов в грудную полость, а отсюда смещение средостения и сдавление легких. Физикальные данные значительно помогают в постановке диагноза. На стороне грыжи (обычно слева) дыхание резко ослаблено или не прослушивается. У более старших детей улавливаются слабые шумы кишечной перистальтики. На противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени. Тоны сердца выслушиваются отчетливо; как правило, выявляется декстрокардия.
Peter, Pokorny (1933) считают очень важным симптом «передвижения сердца»: при рождении ребенка тоны сердца прослушиваются в нормальном месте, но сравнительно быстро (1—2 ч) смещаются вправо за срединную и даже сосковую линию.
Отсутствие купола диафрагмы (аплазия) встречается крайне редко, и дети с этим тяжелым пороком рождаются мертвыми или живут не более одного часа (Μ. М. Дитерихс, 1910; Μ. М. Басс и др.).

Клиническая картина мало чем отличается от приведенной выше при остро протекающей ложной грыже диафрагмы Однако нарушение функции органов дыхания и кровообращения нарастает настолько катастрофически быстро, что крайне трудно поставить правильный диагноз, транспортировать в хирургическое отделение и произвести операцию за короткий промежуток времени. В литературе имеются сведения только об одной успешной операции при отсутствии купола диафрагмы (Holcomb, 1962).

Рис. 79. Врожденная левосторонняя грыжа собственно диафрагмы у новорожденного. Бесконтрастное исследование.
Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для уточнения диагноза. Обследование начинают с многоосевого просвечивания грудной клетки и брюшной полости. Основными симптомами диафрагмальной грыжи будут резкое смещение границ сердца (чаще вправо) и появление в легочном поле противоположной стороны ячеистых полостей неравномерно й величины соответственно заполнению газом кишечных петель. При исследовании ребенка в первые часы после рождения полости будут сравнительно мелкими, постепенно их количество увеличивается, и они становятся крупнее (рис. 79). Иногда при смещении в грудную полость желудка видна воздушна я полость больших размеров, которая часто имеет грушевидную форму. В брюшной полости петли кишечника не прослеживаются. При исследовании новорожденного старше 1—2 дней можно увидеть газ в нисходящем отделе толстой кишки.
Контрастное исследование, которое мы проводим с йодолиполом, показано только при сомнении в диагнозе. Для этих целей новорожденному через зонд вводят в желудок 5—7 мл йодированного масла (йодолипол), которое, растекаясь, хорошо контурирует стенку желудка. Повторное исследование через 2—3 ч может показать прохождение контрастного вещества по тонкой кишке и выявить со смещение в грудную полость.
В ряде случаев рентгенологическим исследованием удается выявить такие сопутствующие пороки развития, как врожденная непроходимость. При этом видно резкое вздутие отдельных перемещенных в грудную полость кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости или метеоризмом приводящей кишки.
Дифференциальный диагноз ложной диафрагмальной грыжи у новорожденного следует проводить с некоторыми врожденными пороками сердца и родовой травмой головного мозга, при которых цианоз и общая слабость ребенка, дают повод заподозрить «асфиксическое ущемление». Однако отсутствие характерных изменений со стороны органов дыхания и данные рентгенологического исследования помогают установить диагноз.
Приступы цианоза и рвота наблюдаются у новорожденного с острой лобарной эмфиземой или кистой легкого. Клинические симптомы в таких случаях мало помогают дифференциальному диагнозу. Рентгенологическое исследование при этих заболеваниях, так же как и при диафрагмальной грыже, показывает резкое смещение границ сердца, но при острой эмфиземе нет характерной ячеистой структуры легочного поля на стороне поражения, соответствующей газовым пузырям кишечных петель. Киста легкого проявляется отдельными крупными полостями, но в таких случаях против грыжи свидетельствует видимый замкнутый контур диафрагмы, наличие нормального желудочного пузыря и обычного количества кишечных петель в брюшной полости. Контрастное исследование пищеварительного тракта помогает поставить окончательный диагноз.
Подострое течение ложной врожденной диафрагмальной грыжи наблюдается в тех случаях, когда дефект диафрагмы настолько выражен, что частично пропускает смещенные органы из грудной полости в брюшную. Общее состояние ребенка находится на той стадии, когда в любой момент может наступить фаза декомпенсации сниженных или утраченных функций организма. Обычно первые признаки ложной диафрагмальной грыжи с подострым течением возникают в грудном возрасте. Нами наблюдалось всего 7 детей с подострым течением. Родители у таких детей обычно отмечают периодическое, возникающее с раннего возраста, беспокойство, связанное с приемом пищи. Иногда бывает рвота. Одышка и цианоз усиливаются при лежании на правом боку, крике, резких движениях. Становясь старше, дети жалуются на стеснение и боли в груди особенно при беге, играх. Ребенок заметно отстает в физическом развитии. Физикальные данные не всегда помогают в установлении диагноза. В период усиления жалоб можно определить слева неравномерный перкуторный звук и ослабление дыхания — отклонения, обычные для диафрагмальной грыжи. У детей с подострым течением ложной диафрагмальной грыжи на противоположной пороку стороне развиваются застойные явления в легких и часто возникает пневмония. Эти обстоятельства значительно ухудшают прогноз заболевания.
Рентгенологическое обследование позволяет поставить окончательный диагноз. У детей с подострым течением грыжи смещение органов средостения менее резко выражено. По нашим данным, полученным во время операций, перемещение в грудную полость кишечных петель несколько ограничено наличием нормальной брыжейки. В таких случаях в грудную полость обычно перемещается толстая кишка (поперечноободочная), которая выявляется при заполнении контрастным веществом (40% раствор сергозина, взвесь сернокислого бария) путем клизмы. Ирригоскопии позволяет уточнить характер содержимого грыжи, величину и расположение грыжевых ворот.
Дифференциальный диагноз у детей проводят с заболеваниями органов грудной полости, рентгенологическая картина которых сходна с грыжей. У большинства детей первичный диагноз бывает ошибочным: абсцесс или киста легкого, инфильтрат или пневмоторакс. Проведение контрастного исследования желудочно-кишечного тракта во всех случаях позволило поставить правильный диагноз.
Хроническое течение ложной врожденной грыжи собственно диафрагмы (частичные или вправленные грыжи по С. Я. Донецкому) мы наблюдали у детей, направленных к хирургу в возрасте 3—5 лет. У этих детей грыжа была обнаружена случайно при рентгенологическом исследовании. У них отмечались жалобы на болевые ощущения, некоторую тяжесть в груди после еды или подвижных игр. Но приступы болей и явления дискомфорта были незначительны и непостоянны. Во время операции обнаружены обширные дефекты пояснично-реберного отдела и купола диафрагмы. Видимо, брюшные органы периодически смещались в грудную полость и вызывали клинические симптомы диафрагмальной грыжи.
Рентгенологическое исследование показывает, что кишечные петли только частично заполняют плевральную полость, располагаясь в латеральных ее отделах. Следует отметить, что у детей с хроническим течением ложной грыжи собственно диафрагмы рентгенологическая картина бывает непостоянной. Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо провести серию снимков с контрастным веществом, данным через рот (рис. 80). Иногда проводят дополнительно исследование (контрастным веществом, введенным с клизмой), при положении ребенка на спине с возвышенным тазовым концом.
Ущемление ложных диафрагмальных грыж. В связи с наличием «жестких» грыжевых ворот при ложных грыжах диафрагмы ущемление перемещенных органов брюшной полости возможно чаще, чем при других грыжах грудобрюшной преграды. Ущемление полых органов характеризуется острым началом. На первый план выступают явления острой непроходимости желудочно-кишечного тракта в сочетании с дыхательной недостаточностью.
Первым признаком, позволяющим заподозрить ущемление, является приступ схваткообразных болей. Дети младшего возраста внезапно начинают беспокоиться, метаться в кровати, хвататься руками за живот. Более старшие дети указывают на возникающие боли в области груди или верхних отделах живота. Длительность и интенсивность приступов могут быть различными, обычно

схватки повторяются каждые 10—15 мин. В промежутках больные ведут себя относительно спокойно. Общее состояние прогрессивно ухудшается.

Рис. 80. Врожденная левосторонняя грыжа собственно диафрагмы у ребенка 3 месяцев (хроническое течение). Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (йодолипол), которое наполнило петли тонкой кишки, смещенной и левую плевральную полость.
Рвота всегда сопровождает ущемление, возникает по время приступа болен, часто бывает многократной. Задержка стула и газа наблюдается во всех случаях. Иногда в начале заболевания бывает стул (при ущемлении верхних отделов кишечника).

Грудная клетка на стороне ущемления несколько отстает в движении. При осмотре ребенка выявляется одышка, цианоз, учащение пульса. Живот слегка втянут, нерезко болезненный при пальпации в эпигастральной области. Перкуторно и аускультативно определяется смещение органов средостения в противоположную грыже сторону, ослабление или отсутствие дыхания на больной стороне. (Среди наших наблюдений ущемленные грыжи были слева). В начале заболевания в грудной полости часто прослушиваются звонкие шумы перистальтики.
Менее характерная клиническая картина бывает при ущемлении селезенки, что мы наблюдали у одного ребенка в возрасте 2 месяцев. Ведущими симптомами у него были приступы возбуждения и судорог, повторявшиеся каждые 15—20 мин и сопровождавшиеся легким цианозом; несколько раз была рвота. Рентгенологическое исследование не помогло установить диагноз. Только пробная лапаротомия позволила распознать характер патологии. Селезенка была низведена в брюшную полость, дефект диафрагмы ушит. Ребенок выздоровел.
Ущемление развивается чаще у детей с подострым течением грыжи. В связи с этим у больного может быть хроническая легочная недостаточность, пневмония. Обследующий врач должен особое внимание уделить состоянию легких (как физикально, так и рентгенологически). Мы оперировали двоих детей с ущемлением грыжи и явлениями двусторонней пневмонии.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить симптомы, типичные для диафрагмальной грыжи: смещение средостения, наличие ячеистых полостей, обусловленных перемещенными в грудную полость кишечными петлями. Характерным для непроходимости, вызванной ущемлением, является наличие нескольких крупных или множественных горизонтальных уровней.
Дифференциальный диагноз приходится проводить с плевритом, который при стафилококковой пневмонии начинается остро, имеет изменчивую рентгенологическую картину и у старших детей бывает многокамерным. Для уточнения диагноза обычно бывает достаточным проведение многоосевого или контрастного рентгенологического исследования. Понятно, что диагностическая пункция ребенку с плевритом при подозрении на ущемленную грыжу категорически противопоказана.
Хирургическое лечение. Врожденная ложная диафрагмальная грыжа собственно диафрагмы с острым течением у новорожденных («асфиксическое ущемление») и явления ущемления у детей грудного и более старшего возраста служат абсолютным показанием к немедленной операции. Своевременное хирургическое вмешательство, как правило, бывает аффективным. Недооценка значения экстренного хирургического вмешательства влечет за собой гибель больного при явлениях асфиксии (у новорожденных) или от острой непроходимости желудочно-кишечного тракта.
Наличие у ребенка подострой или хронически протекающей ложной грыжи диафрагмы является показанием к операции вслед за установлением диагноза.
Предоперационная подготовка. При неотложных операциях предоперационная подготовка кратковременна. Новорожденного помещают в кислородную палатку (кювез), согревают. В ряде случаев, если имеется выраженная гипоксия и явления асфиксии нарастают, ребенка сразу интубируют и начинают проводить управляемое дыхание (в это время хирург готовится к операции).
У детей с подострым и хроническим течением подготовка не должна быть длительной. После минимально необходимого клинического обследования (2—4 дня) с проведением в это время общеукрепляющего лечения (трансфузия крови, витаминов, физиотерапия и т. д.) ребенка назначают на операцию. Ошибочно длительно готовить к операции детей с ложной диафрагмальной грыжей, так как в любое время может возникнуть ущемление и операция будет проводиться в наименее выгодных условиях по срочной помощи. Учитывая, что у детей с ложной грыжей часто бывает легочные осложнения, хирурги должны выбрать для операции оптимальные условия, когда воспаление легких ликвидировано или находится на стадии разрешения.
Медикаментозная подготовка к наркозу проводится в зависимости от характера проведения обезболивания и возраста ребенка. Положение ребенка во время операции — на спине.

Рис. 81. Операция при ложной диафрагмальной грыже трансабдоминальным доступом.
Через дефект диафрагмы в грудную полость введен толстый металлический катетер для наложения пневмоторакса.
Техника операции. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Тщательно обследуют верхние отделы брюшной полости, выясняя особенности расположения органов, которые затем осторожно низводят из грудной полости. Это становится возможным после наложения пневмоторакса, для чего Мауо (1927) рекомендует вдувать воздух через толстый металлический катетер, проведенный в грудную полость через дефект в диафрагме (под контролем пальца) рядом с кишечными петлями (рис. 81). Низведение начинают с подтягивания тонкой кишки, затем толстой, и в последнюю очередь подтягивают паренхиматозные органы. Перемещение селезенки бывает несколько затруднен о и в ряде случаев требует расширения дефекта путем растягивания краев диафрагмы пальцами или тупыми крючками. Сравнительно часто отмечается высокое расположение левой почки.
Она должна быть несколько опущена после введения в околопочечное пространство раствора новокаина. Оставленная в грудной полости почка создает условия для рецидива диафрагмальной грыжи, что мы наблюдали у одного из оперированных детей.
Мальчик С., 4 дней, поступил в клинику 12/XII 1960 г. с явлениями «асфиксического ущемления» врожденной диафрагмальной грыжи слева.
Общее состояние тяжелое, резко выражен цианоз, дыхание редкое, поверхностное, аритмичное, слева не прослушивается, справа ослаблено. Сердце смещено вправо, живот запавший, при дыхании втягивается эпигастральная область. Рентгенологически видно захождение в левую плевральную полость кишечных петель и резкое смещение средостения вправо. Срочная операция — лапаротомия. После наложения пневмоторакса низведены петли тонкой, толстой кишки (на общей брыжейке), желудок и селезенка.

Смещенная левая почка низводилась со значительным трудом, и было решено оставить ее в полости плевры. Дефект диафрагмы ушит отдельными шелковыми швами. В области прохождения мочеточника швы неплотно притягивали диафрагму к грудной стенке, но к этому месту для укрепления подшит нижний полюс почки. Состояние после операции быстро улучшалось, и мальчик выписан домой на 10-й день. Через месяц мать отметила некоторое ухудшение общего состояния ребенка. На контрольной рентгенограмме выявлен рецидив грыжи.
Повторная операция — левосторонняя торакотомия. При ревизии грудной полости выявлен щелевидный дефект диафрагмы в области почки. После низведения брюшных органов диафрагма подшита к надкостнице ребер выше почки. При обследовании через год ребенок здоров.

Рис. 82. Подшивание края диафрагмы к ребру погружным швом.
а — прошит край диафрагмы, нить проведена в восьмое межреберье изнутри кнаружи с выколом через кожу; обратный вкол произведен через то же отверстие и затем в девятое межреберье, выкалывая в полость плевры (шов вокруг ребра); б — нить завязывают, подтягивая край диафрагмы к грудной клетке.

После низведения брюшных органов ушивают дефект диафрагмы. Эту часть операции выполняют различными способами, в зависимости от величины и расположения отверстия. Наиболее часто встречающийся задний щелевидный дефект ликвидируют путем сшивания его краев двумя рядами отдельных шелковых швов. В тех случаях, когда пристеночного мышечного валика нет, мы накладываем 1—2 укрепляющих погружных шва вокруг ребра. Для этого край диафрагмы прошивают П-образно прочной шелковой нитью (№ 4), один конец которой проводят длинной иглой в восьмое межреберье изнутри наружу с выколом через кожу. Обратный вкол производят в то же отверстие, проводят иглу вокруг ребра и выкалывают в полость плевры (рис. 82, а). При завязывании узла край диафрагмы подтягивается к грудной стенке, а снаружи шов погружают под кожу (рис. 82,б). Овальные или треугольные дефекты удается ликвидировать сближением краев диафрагмы (без освежения) отдельными матрацными или узловатыми швами.
Для ликвидации пневмоторакса воздух из полости плевры отсасывают шприцем путем плевральной пункции, с одновременным расправлением легких аппаратом для интратрахеального наркоза. Не следует стремиться к одномоментному полному раздуванию легкого, так как постепенное самостоятельное его расправление будет более физиологично. Брюшную полость зашивают наглухо.
У новорожденных и детей младшего грудного возраста в ряде случаев возникают трудности при ушивании стенки брюшной полости, которая оказывается недостаточных размеров и не вмещает низведенные органы. У таких детей следует прибегать к двухэтапному ушиванию брюшной полости по методике Ladd, которая уменьшает опасность послеоперационного шока, снижает напряжение швов диафрагмы и уменьшает внутрибрюшное давление (последнее, кроме действия на пищеварительный аппарат, вызывает тяжелые расстройства дыхания и кровообращения).
Первый этап. Перед зашиванием брюшной полости кожу по краям раны отсепаровывают вместе с клетчаткой. Низведенные органы, которые нельзя удерживать в брюшной полости без насилия, покрывают отсепарованной кожей и зашивают над ними отдельными шелковыми швами. Второй этап — окончательное вправление органов в брюшную полость и ушивание апоневроза, производят через 5—6 дней, когда больному не грозит шок и ликвидирован обычный послеоперационный парез кишечника



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »