Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Истинные грыжи собственно диафрагмы - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Среди 32 наблюдаемых нами детей с истинной грыжей собственно диафрагмы только 3 имели острое течение, 6 — подострое, а остальные — хроническое. Характерным для истинных грыж является сравнительно частое отсутствие симптомов заболевания. Выпячивание истонченной зоны диафрагмы встречается на ограниченном участке, значительной части и всего купола (рис. 83). Течение заболевания зависит главным образом от степени смещения органов брюшной полости в грудную. В ряде случаев грыжевые ворота бывают незначительными по своему размеру, а грыжевой мешок растянут до таких пределов, что вмещает весь кишечник, перемещенный в плевральную полость. Наступает сдавление легких, смещение сердца и сосудов средостения со значительным нарушением их функции. Может быть нарушена проходимость желудочно-кишечного тракта. Бывает и обратная зависимость: имеется истончение значительной части купола диафрагмы, но высота возникающего грыжевого выпячивания невелика, смещение брюшных органов в грудную полость незначительное и течение грыжи бессимптомное.
Клиническая картина. Острое течение истинной врожденной грыжи собственно диафрагмы возникает при наличии тотального смещения органов брюшной полости в грудную. Такое состояние мы наблюдали у новорожденных с релаксацией диафрагмы и грыжи собственно диафрагмы, с выпячиванием через истонченный латеральный отдел. Грыжа проявляется в первые 2—3 дня после рождения ребенка симптомами «асфиксического ущемления». Общее состояние прогрессивно ухудшается, цианоз нарастает, ребенок становится вялым, дыхание поверхностное, замедленное. Живот втянут, при дыхании западает эпигастральная область. Бывает рвота. Перечисленные симптомы выражены менее ярко, чем при ложных грыжах.

Рис. 83. Локализация и форма грыжевых ворот при истинных грыжах собственно диафрагмы.
а — ограниченная истинная грыжа купола диафрагмы справа, б —значительная по размерам истинная грыжа заднего отдела левого купола диафрагмы, в — релаксация диафрагмы слева
Клиническая картина острого течения релаксации диафрагмы у новорожденного сходна с приведенной выше при «асфиксическом ущемлении» ложной грыжи собственно диафрагмы, но проявление симптомов менее резко выражено и не столь постоянно. Острое течение при релаксации диафрагмы возникает крайне редко, и из новорожденных, находившихся в нашей клинике, лишь одному потребовалась экстренная операция.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. На снимках видно перемещение кишечных петель в плевральную полость и резкое смещение средостения в противоположную сторону (рис. 84). Изредка, для уточнения диагноза, приходится проводить контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
Характерным рентгенологическим признаком релаксации диафрагмы является высокое стояние и парадоксальное движение ее купола При многоосевом просвечивании диафрагма видна в виде тонкой правильной дугообразной линии, ниже которой расположены газовые пузыри желудка и кишечных петель.
Дифференциальный диагноз следует проводить так же, как и при остром течении ложной грыжи, с некоторыми врожденными пороками сердца, родовой травмой головного мозга и лобарной эмфиземой легкого.
Подострое течение истинной грыжи собственно диафрагмы бывает сравнительно редко. Выраженность клинической картины зависит от степени смещения органов брюшной полости в грудную. Обычно значительного сдавления легких или смещения средостения не наблюдается: перемещение органов ограничивается грыжевым мешком. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта возникает редко, так как грыжевые ворота бывают значительных размеров и перегибы кишечных петель менее вероятны. Все симптомы бывают стертыми. Приступы болей редкие, не сильные. У более старших детей можно выяснить, что болезненность локализуется в эпигастральной области. Рвота отмечается после обильного приема пищи. Одышка и цианоз появляются при беге, подвижных играх. Постепенно развивается Деформация грудной клетки, ребенок отстает в физическом развитии от своих сверстников. Часто повторяются пневмонии. При тщательном физикальном исследовании можно установить ослабление дыхания на стороне поражения, шумы кишечной перистальтики, изменения перкуторного тона.

Рис. 84. Релаксация левого купола диафрагмы у новорожденного. Высокое стояние купола диафрагмы, смещение кишечных петель в плевральную полость и резко» смещение средостения привели к возникновению симптомов «асфиксического ущемления».

Рентгенологическое исследование производят путем многоосевого просвечивания и снимков в нескольких проекциях.

Различное расположение грыжевых ворот (центральное, заднее и боковое) создает известные затруднения в диагностике заболевания. Одним из основных рентгенологических признаков истинной грыжи является «выпячивание» в грудную полость диафрагмы — грыжевого мешка, заполненного брюшными органами. Форма купола диафрагмы нарушена: имеется «угол» между переходом более пологой дуги мышечной части диафрагмы и грыжевого выпячивания (рис. 85, а, б). Помогает установлению диагноза исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом.


Рис. 85. Истинная грыжа собственно диафрагмы слева со значительной площадью истончения, а — передне-задняя проекция, высокое стояние истонченного левого купола диафрагмы, б -боковая проекция. Видно заднее расположение грыжевых ворот через которые в грудную полость смещены кишечные петли. Передний отдел диафрагмы не изменен.

Врожденную релаксацию диафрагмы следует дифференцировать с высоким стоянием грудобрюшной перегородки, возникшим при нарезе вследствие родовой травмы. В таких случаях, если нет нарастающих симптомов асфиксии, показано динамическое наблюдение за ребенком и проведение консервативного лечения, которое позволяет поставить правильный диагноз. Одновременно больному назначают симптоматическое лечение (возвышенное положение, постоянно кислород и сердечные средства). Нарастание симптомов асфиксии при стойких рентгенологических данных и ухудшение общего состояния позволяют решать вопрос в пользу врожденной релаксации диафрагмы с острым или подострым течением.
Хроническое течение истинной грыжи собственно диафрагмы мы наблюдали у 23 детей (в эту группу нами отнесены больные с релаксацией диафрагмы). Клиническое проявление симптомов грыжи у детей с хроническим течением истинной грыжи собственно диафрагмы с ограниченным выпячиванием купола протекают бессимптомно, и только при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний случайно обнаруживают некоторые изменения, свойственные грыжам. Релаксация диафрагмы может длительное время не сказываться на самочувствии ребенка и его общем состоянии. Однако около половины больных предъявляют жалобы на периодические слабые боли в груди, иногда одышку. Дети с левосторонней релаксацией диафрагмы заметно отстают в физическом развитии от своих сверстников. В постановке диагноза здесь также имеет первостепенное значение рентгенологический метод.
Рентгенологическое исследование при ограниченном выпячивании выявляет нарушение конфигурации купола диафрагмы (рис. 86, а, б). Многоосевое исследование позволяет уточнить расположение выпячивания.
При релаксации диафрагмы основными симптомами являются: тонкий правильный, дугообразный контур высоко стоящего купола и отсутствие качательных движений его (С. Я. Долецкий).
Дифференциальный диагноз при ограниченном выпячивании справа приходится проводить с новообразованием печени, легкого или средостения. В таких случаях целесообразно наложение пневмоперитонеума (рис. 86, в).

Ущемление истинных грыж собственно диафрагмы.

Ущемление при истинных грыжах встречается крайне редко (2 наших наблюдения). Это связано главным образом с отсутствием четко выраженных («жестких») грыжевых ворот или значительным их диаметром.
Ущемление кишечных петель при релаксации диафрагмы справа мы наблюдали только у одного ребенка.
Больная З, 3,5 месяцев, поступила 21/Х 1957 г. по поводу ущемления диафрагмальной грыжи. Вес при рождении 2600 г. В возрасте 3 недель впервые появились приступы асфиксии, одышка, цианоз. По поводу пневмонии находилась в больнице, где диагностирована правосторонняя диафрагмальная грыжа.

13/X 1957 г. стала беспокойной, отказалась от груди. 20/X ночью состояние внезапно ухудшилось: ребенок не спал, появилась одышка, цианоз и рвота

Рис. 86. Правосторонняя истинная грыжа собственно диафрагмы (передне-задняя в боковая проекция), а и б —обзорные рентгенограммы; в — снимок после наложения пневмоперитонеума, Воздух расположен между печенью и истонченным куполом диафрагмы (боковая проекция).
При поступлении общее состояние средней тяжести, бледность, цианоз вокруг рта. Каждое кормление сопровождается рвотой. Доводка успокаивается в полугоризонтальном положении (на левом боку), одышка и цианоз становятся меньше. Тоны сердца приглушены, границы смещены влево на 2 см. В левом легком дыхание хорошо просушивается, справа резко ослаблено. Рентгенологически выявлены высокое стояние печени перемещение кишечных петель в правою плевральную полость и смещение средостения в противоположную сторону.
В тот же день под эндотрахеальным наркозом произведена срочная операция — правосторонняя торакотомия в седьмом межреберье. Обнаружена релаксация диафрагмы со смещением в плевральную полость кишечника и печени. При этом кишечные петли ущемлялись между краем печени и передней грудной стенкой (рис. 87). Восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения, произведена пластика диафрагмы путем ее «удвоения». Ребенок умер в послеоперационном периоде от аспирационной пневмонии.


Рис 87 Правосторонняя релаксация диафрагмы (схема). Кишечные петли ущемились между смещенной в грудную полость печенью и грудной стенкой

Хирургическое лечение. При остром течении или ущемлении истинной грыжи собственно диафрагмы показана срочная операция независимо от возраста пациента. При подостром течении (наличии жалоб, отставании в физическом развитии) хирургическое вмешательство показано по установлении диагноза. При бессимптомно текущих грыжах (умеренно выраженной релаксации и грыжах с ограниченной зоной выпячивания) показано динамическое наблюдение. Операция становится необходимой в случае появления жалоб или нарушений функций органов пищеварения, дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы.
Предоперационная подготовка проводится в зависимости от клинического проявления грыжи. При остром течении или ущемлении подготовка минимальная. Больного младшего возраста согревают после транспортировки, вводят необходимые для проведения наркоза медикаментозные средства, накладывают аппарат для капельного вливания жидкости.
При плановом проведении операции подготовка направлена на ликвидацию анемии, имеющихся изменений в легких, поднятие реактивных сил ребенка.
Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия. Положение ребенка при трансторакальном доступе — на боку, противоположном грыже. При лапаротомии — положение ребенка на спине.
Техника операции при истинной грыже собственно диафрагмы. Разрезом от мечевидною отростка до пупка производят срединную лапаротомию (при правосторонних грыжах прибегают к трансторакальному доступу). Тщательной ревизией верхних отделов брюшной полости выясняют особенности расположения органов, которые затем осторожно низводят из грыжевого мешка. Это низведение происходит обычно легко, так как спаек не бывает.


Рис. 88. Схемы вариантов пластики истонченной части диафрагмы при ее истинных грыжах.
а — граница иссечения истонченной части диафрагмы, на края образованного дефекта диафрагмы наложены швы; б — ушивание истонченной части диафрагмы двумя рядами параллельных сборных швов, в — пластика истонченной части диафрагмы грыжевым мешком.

Истонченный участок диафрагмы (грыжевой мешок) выводят в рану, для чего предварительно накладывают пневмоторакс. С. Я. Долецкий рекомендует для этого следующий прием: купол диафрагмы медленно прокалывают толстой иглой, вводя непрерывно впереди нее 0,25% раствор новокаина. Как только игла попадает в полость плевры, появляется ощущение, что раствор идет без сопротивления; тогда снимают шприц, и воздух, поджимая легкое, оттесняет книзу диафрагму. Производят пластику истонченного участка диафрагмы. Эта часть операции зависит от величины истонченного отдела и его локализации.

При центральном расположении истонченного участка (рис. 88, а), когда площадь его не превышает половины всей поверхности купола диафрагмы, грыжевой мешок иссекают, а края диафрагмальной мышцы сшивают двумя рядами отдельных капроновых (шелковых) швов. У новорожденных и ослабленных детей можно пользоваться ушиванием истонченной зоны диафрагмы рядом параллельных сборных швов, которые накладывают не реже 1,5 см друг от друга (рис. 88,б). Первый вкол и последний выкол делают в мышечной части диафрагмы. В отдельных случаях, при малом размере истонченного участка диафрагмы, можно пользоваться для ликвидации дефекта кисетным швом, который накладывают по краю истонченной части. Избыток грыжевого мешка при этом выводят в брюшную полость. Поверх собранного в кисет грыжевого мешка накладывают 2—3 узловатых капроновых (шелковых) шва. Следует помнить о возможном сращении с грыжевым мешком легкого.

Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину всей поверхности пораженного купола, то для пластики диафрагмы используют грыжевой мешок. Последний рассекают продольно, соответственно длинной оси, и подшивают к мышечной части (по краю ее) с таким расчетом, чтобы образовалась дубликатура из грыжевого мешка (рис. 88, в).
При пристеночном расположении грыжевого мешка обычно наблюдаются так называемые скользящие грыжи. В таких случаях удобнее истонченную зону рассечь дугообразно над смещенными органами и последние тупым путем, вместе с частью грыжевого мешка, сместить книзу. Затем свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам отдельными узловатыми швами. При значительной площади истонченной зоны пристеночный участок можно укреплять П-образным погружным швом. Если после пластики в диафрагме остается небольшой участок, грозящий образованием рецидива, то его укрепляют подшиванием селезенки или левой доли печени. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо. Пневмоторакс ликвидируют путем отсасывания воздуха после пункции плевры с одновременным раздуванием легких аппаратом для наркоза.
Техника операции при релаксации диафрагмы. Производят передне-боковую торакотомию на стороне релаксации по седьмому межреберью. Пересечения ребер обычно не требуется. Рану широко разводят ранорасширителем. Истонченную часть грудобрюшной преграды укрепляют несколькими приемами: купол диафрагмы рассекают поперечно и образовавшиеся лоскуты сшивают отдельными капроновыми швами, удваивая диафрагму (рис. 89, а); образуют складку истонченной части диафрагмы, не рассекая ее и сшивая отдельными швами по реберному краю (рис. 89,б), полученную складку подшивают с противоположной стороны, утраивая таким образом купол диафрагмы (рис. 89, в) Истонченную часть диафрагмы рассекают крестообразно и, подшивая вершину каждого из образованных лоскутов к основанию противоположного, создают четырехслойную грудобрюшную преграду (рис. 89,г, д).
Во избежание рецидива рекомендуют между слоями истонченной диафрагмы прокладывать аллопластический материал — поливинилалкоголь или капроновую ткань. Грудную полость послойно ушивают наглухо.
Пневмоторакс ликвидируют отсасыванием воздуха из полости плевры шприцем, с одновременным расправлением легких аппаратом для наркоза.
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде новорожденных помещают в обогреваемый кювез и создают возвышенное положение (после того, как ребенок вышел из состояния наркоза), назначают увлажненный кислород в первые 1— 2 дня.
В первые сутки каждые 2 ч из желудка тонким зондом отсасывают скапливающееся содержимое. Проводят парентеральное питание 24—48 ч путем капельного внутривенного введения 5% раствора глюкозы и плазмы крови.

Рис. 89. Пластическое укрепление диафрагмы при релаксации.
а — «удвоение» истонченной диафрагмы после ее рассечения; б и в — диафрагму не рассекают, истонченную часть подшивают, «утраивая» грудобрюшную преграду; гид — наложение швов для создания четырехслойной диафрагмы после ее крестообразного рассечения
Через день осуществляют трансфузии крови стимулирующими дозами (20—25 мл). Кормление через рот обычно начинают со второго дня после операции: каждые 2 ч по 10 мл раствора глюкозы, чередуя с грудным молоком. Дефицит жидкости восполняют внутривенным введением раствора глюкозы, а после снятия аппарата капельного вливания — путем одномоментных трансфузий. Если нет рвоты, то с 3-го дня количество жидкости увеличивают (по 5 мл через 1 кормление), постепенно доводя до возрастной нормы. На 7—8-й день прикладывают ребенка к груди.
Детей более старшего возраста также в первые сутки переводят на парентеральное питание, затем назначают жидкий послеоперационный стол с достаточным количеством белков и витаминов. Обычную диету начинают с 6—7-го дня. Всем детям после операции назначают антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии и сердечные средства. Наркотики мы рекомендуем в первые 2—3 дня.
Физиотерапию (токи УВЧ, затем ионофорез KJ) назначают со следующего после операции дня. Лечебную дыхательную гимнастику начинают с 5-го дня, постепенно переходя от легких движений конечностями к более активным дыхательным упражнениям.
После операции первое рентгенологическое обследование проводят на операционном столе перед отправкой больного в палату, выясняя при этом уровень стояния диафрагмы и степень расправления легкого. Повторное просвечивание (снимок) при удовлетворительном состоянии делают через 3—5 дней. Если до этого клинически выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка остается тяжелым — рентгенологическое исследование проводят на 2-й день после операции. В ряде случаев это помогает выявить показания для пункции (наличие обильного выпота).
Среди оперированных нами новорожденных однократная пункция потребовалась у одной трети детей; редко приходится пунктировать полость плевры по 2—4 раза.
В послеоперационном периоде наблюдаются различные осложнения: пневмония, гипертермический синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Общеизвестные мероприятия помогли ликвидировать указанные осложнения у большинства детей.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »