Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Грыжи пищеводного отверстия - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Наиболее подробная классификация этого порока диафрагмы у детей приведена С. Я. Долецким. Смещается, как правило, желудок, преимущественно вправо. Мы наблюдали 24 детей с различной локализацией грыжи пищеводного отверстия: справа — 19, слева — 1, двустороннее поражение встретилось у 2 и центральная грыжа — у 2 детей (рис. 90). У большинства детей (22) имели место параэзофагеальные грыжи.
Клиническая картина. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает подостро. У детей обычно уже в грудном возрасте отмечают срыгивание, затем рвоту, которая носит постоянный характер. Вследствие этого у младших детей рецидивирует аспирационная пневмония.
Для детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы характерно отставание в физическом развитии, отмечается бледность, снижение гемоглобина. По данным литературы и нашим наблюдениям, сравнительно часто у больных развивается «геморрагический синдрома: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в стуле, анемия (А. В. Шацкий, 1955, 1956; С. Я. Долецкий; Rngton, 19.15; Filler, Randolph, Gross, 1964, и др.). Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля, цианоз.
Рентгенологическое исследование. После обычного многоосевого просвечивания ребенку с подозрением на грыжу пищеводного отверстия производят снимки в передне-задней и боковой проекциях (рис. 91), на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка (часто с горизонтальным уровнем жидкости) с одной или обеих сторон от средней лини.

Рис. 90. Локализация и форма грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей.
а — правосторонняя, б — левосторонняя и двусторонняя; в — эзофагеальная грыжа с приподнятым пищеводом.
В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный желудок заполнен жидкостью или произошло опущение его в брюшную полость. Для лучшей ориентации в патологии следует обследование дополнить снимками с контрастным веществом, вводимым через рот. Исследование проводят в обычном вертикальном положении и лежа с приподнятым тазом и умеренной компрессией эпигастральной области. При грыжах с приподнятым нитеводом последний, искривляясь, впадает в желудок выше диафрагмы, при параэзофагеальной грыже часть желудка видна сбоку от пищевода, который впадает в желудок ниже грудобрюшной преграды. Смещение всего желудка в плевральную полость бывает очень редко. Частичное смещение лучше выявляется при горизонтальном исследовании с приподнятым тазом. В таких случаях желудок, заполненный контрастным веществом, будет напоминать песочные часы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.
Дифференциальную диагностику проводят у грудных детей с пилоростенозом, функциональной рвотой и «коротком пищеводом» (С. Я. Долецкий).
Основным методом, позволяющим установить правильный диагноз, является рентгенологическое исследование. В ряде случаев для исключения «короткого пищевода» прибегают к эзофагоскопии (у детей лучше под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия).
Видимая слизистая желудочного типа в нижних отделах пищевода подтверждает диагноз аномалии развития пищевода.
Ущемление грыжи пищеводного отверстия. Наиболее тяжелым осложнением грыжи пищеводного отверстия является ущемление перемещенных брюшных органов (чаще желудка, реже кишечных петель). Мы наблюдали четырех детей с ущемлением, которых успешно оперировали в возрасте 1,5—3 лет.

Рис. 91. Правосторонняя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рентгенограмма в передне-задней проекции)
Ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. Характерным является наличие большого газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Если, во время исследования дать глоток контрастного вещества, то при грыже с укороченным пищеводом оно попадает в желудок, расположенный над диафрагмой. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой пли опустится на дно той части желудка, которая будет прослеживаться ниже грудобрюшной преграды.
Лечение. Наличие у ребенка с грыжей пищеводного отверстия клинических проявлений («геморрагический синдром», рвота, боль) служит показанием для радикального оперативного вмешательства вслед за установлением окончательного диагноза. Ущемление грыжи требует срочного оперативного лечения. В тех случаях, когда у детей грудного возраста грыжа протекала бессимптомно и явилась случайной рентгенологической находкой, хирургическое вмешательство целесообразно отложить, пока ребенок не достигнет годовалого возраста. Если при обследовании ребенка диагноз не был вполне ясен и нужно исключить сходное заболевание (неопущение пищевода, зияние кардии), то следует проводить настойчивое консервативное лечение и динамическое наблюдение за ребенком с целью уточнения диагноза (С. Я. Донецкий; Rehbein, 1956; Obernidermeier, и др.).
Консервативное лечение направлено на предупреждение возможных осложнений. В комплекс лечебных мероприятий входят: а) дозированное полноценное кормление при вертикальном положении ребенка с интервалами между кормлениями 2 ч, возвышенное положение головного конца кровати ночью; б) назначение густой пищи; в) применение щелочных растворов, витаминов.
Хирургическое лечение. В последние годы большинство авторов при грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию трансторакальным доступом (Г. А. Баиров, Barret, 1954, и др.). Однако некоторые хирурги продолжают пользоваться абдоминальным доступом.
Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия.
Техника операции трансторакальным доступом. Положение больного — на боку. Под поясницу подложен валик, рука на стороне операции отведена и фиксирована к дуге операционного стола. В желудок через нос введен тонкий зонд. Разрезом по седьмому межреберью от сосковой до лопаточной линии послойно вскрывают грудную полость. Производят тщательный гемостаз. В нижнем отделе заднего средостения, около пищевода, обнаруживают грыжевой мешок, который рассекают продольно между пинцетами (рис. 92, а). Перемещенные органы осторожно низводят обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок обрабатывают по общим правилам и полностью иссекают (не травмировать блуждающий нерв!), затем мобилизуют кверху пищевод на 3—5 см. Медиальные ножки диафрагмы сшивают отдельными швами (1—2 ряда) под контролем глаза и пальца, захватывая в шов всю толщину мышцы (рис. 92,б); пищевод перемещают в передне-медиальный отдел грыжевых ворот. Пищеводное отверстие суживают до таких размеров, чтобы оно свободно пропускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения (рис. 92, в). Грудную полость послойно закрывают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции с одновременным расправлением легкого с помощью аппарата для эндотрахеального наркоза.
Техника операции трансабдоминальным путем. Положение больного — на спине. Производят срединную лапаротомию разрезом от мечевидного отростка до пупка. Мобилизуют левую долю печени (пересекая треугольную и левый отдел венечной связки) и отводят ее книзу (рис. 93, а).

Рис. 92 Операция при грыже пищеводного отверстия трансторакальным доступом.
а — рассечение грыжевого мешка (пунктиром указана граница его иссечения); б — сшивание ножек диафрагмы отдельными шелковыми швами, в — фиксация пищевода к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения.
Желудок оттягивают вправо и вниз, после чего становится видным пищеводное отверстие диафрагмы. Смещенные в грудную полость органы низводят без особого труда. Грыжевой мешок подлежит возможно полному иссечению Для этого производят два циркулярных разреза брюшины, покрывающей грыжевой мешок: в области пищеводного отверстия и у кардии (рис. 93, б). Затем мешок выделяют (рис. 93, в, г) и удаляют (не травмировать ветви блуждающего нерва!). При помощи маленьких марлевых тупферов мобилизуют пищевод так, чтобы абдоминальный его отдел на протяжении 2—3 см располагался ниже пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 93, д). Расширенное пищеводное отверстие ушивают 1—2 рядами отдельных шелковых швов вокруг пищевода, смещая его в передне-латеральный отдел грыжевых ворот диафрагмы (рис. 93, е). Шов проводят через всю толщу мышечной ножки под контролем глаза и пальца. Пищеводное отверстие суживают так, чтобы рядом с пищеводом мог быть введен палец хирурга. Затем пищевод фиксируют отдельными шелковыми швами к медиальным ножкам диафрагмы. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Рис. 93. Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы трансабдоминальным доступом (по С. Я. Долецкому).
а и б — мобилизация левой доли печени и отсечение грыжевого мешка от желудка, в и г — мобилизация пищевода и рассечение грыжевого мешка по эзофагеальному кольцу, а — перемещение пищевода в переднелатеральный отдел эзофагеального кольца и наложение швов на ножки диафрагмы позади пищевода, е — фиксация пищевода к медиальным ножкам диафрагмы.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »