Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Грыжи пупочного канатика - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Грыжи пупочного канатика относятся к тяжелым и редким порокам развития и представляют собой выпячивание внутренних органов через дефект брюшной стенки. Образование покрыто брюшиной и оболочками пупочного канатика (рис. 99). Первое подробное описание грыжи пупочного канатика принадлежит Oken (1810), который высказывался в пользу оперативного лечения порока. К 1877 г. Buschan собрал в литературе уже 93 наблюдения грыж пупочного канатика. В среднем принято считать, что рождение ребенка с грыжей пупочного канатика приходится I раз на 5—6 тысяч родов (И. А. Шраер, 1933; С. Д. Терновский; Duhnmol; Simon, 1958).
Формирование грыжи пупочного канатика относится к ранним стадиям эмбрионального развития (4—10 неделям). Ahlfekl (1882) причиной образования грыжи пупочного канатика считает несвоевременное обратное развитие желточного протоки, в результате чего первичная кишка удерживается в основании пупочного канатика и препятствует нормальному смыканию передней брюшной стенки.
Дополняя и развивая эту теорию, Aschoff (1896), Neugebauer (1904) предложили в случаях, когда грыжа пупочного канатика содержит печень, считать причиной ее возникновения неправильный рост органа в результате порочною расположения пупочных и печеночных сосудов, по которым осуществляется его формирование. Смещение печени в пуповину препятствует смыканию брюшной стенки. В. В. Преображенский (1900) считал вероятной причиной образования грыжи «фокусное» воспаление. Большое значение воспалительным процессам у матери и плода придают также С. А. Грюнер (1928). Д. Ф. Каракаш (1954), Dott (1924). В последующем все чаще высказывается мнение о нарушении координации роста брюшной стенки и органов брюшной полости (С. Д. Терновский; Welch, 1951; Gross, Raisch, 1959; Jason, 1944). Современное представление механизма образования грыж пупочного канатика связывается с процессами ротации и развития кишечной трубки (А. Г. Кнорре, 1959; П. Г. Светлов, 1962; Dott).

Грыжа пупочного канатика
Рис. 99. Грыжа пупочного канатика.

В литературе приведено несколько классификаций грыж пупочного канатика, которые основаны на различиях порока в зависимости от сроков возникновения, — грыжи эмбриональные, фетальные, смешанные и неполные (А. П. Крымов, 1929; Н. В. Шварц; В. Тошовский, О. Вихитил, 1957); в зависимости от формы — грыжи с ножкой, грыжи без ножки и эвентрации; по величине — небольшие, до 2—3 см, и большие, до 12—15 см (М. В. Волков и А. И. Генералов, 1957; В. В. Гаврюшов, 1961; Gross). Учитывая чрезвычайную важность правильной оценки размеров грыжи и состояния оболочек грыжевого мешка, мы предложили следующую клиническую схему разделения порока: 1) небольшие грыжи (до 5 см. в диаметре); 2) средние грыжи (до 8 см. в диаметре); 3) большие грыжи (свыше 8 см. в диаметре).
А. Неосложненные грыжи (с неизмененными оболочками).
Б. Осложненные грыжи: 1) внутриутробным разрывом оболочек (врожденные эвентрации); 2) незаращением желточного протока (кишечный свищ); 3) некрозом оболочек.

Такое деление помогает хирургу правильно оценить состояние ребенка, решить вопрос о выборе способа лечения, характере оперативного вмешательства, объеме предоперационной подготовки.
В нашей хирургической клинике за последние 17 лет находилось на лечении 87 детей с грыжами пупочного канатика. Порок несколько чаще наблюдается у мальчиков, что соответствует указаниям в литературе.
По нашим данным, грыжи пупочного канатика в 48% случаев сочетаются с недоразвитием разных органов и систем. По данным различных авторов, сочетанные пороки развития при грыжах пупочного канатика встречаются от 25 до 90% случаев (Grewe, 1959; Gross, Grob, Simon, Welch). Нередко грыжи пупочного канатика сочетаются с множественными пороками развития, которые значительно ухудшают состояние ребенка и прогноз (И. А. Бирилло, 1937; Raisch; Rickham, 1963). Летальность при грыжах пупочного канатика до настоящего времени остается чрезвычайно высокой — от 38% (Amorin, 1957) до 85% при больших грыжах (Aitken, 1963; Gross, Simon). Наиболее тяжелый прогноз наблюдается при грыжах пупочного канатика, осложненных внутриутробным разрывом оболочек грыжевого мешка. Ряд авторов (И. И. Булынин, 1936; М. С. Симонович, 1958; Rickham, Vontobel, 1964) считает таких детей нежизнеспособными. Мы располагаем 15 наблюдениями грыж пупочного канатика, осложненными внутриутробным разрывом оболочек. В этой группе излечено оперативным путем 6 новорожденных.
Клиническая картина. Клиническая картина грыж пупочного канатика весьма своеобразна. При первом осмотре новорожденного обнаруживается не покрытое кожей опухолевидное образование, расположенное в центре живота там, где должен находиться кожный пупок. Более детальное знакомство показывает, что образованию, кроме отсутствующего кожного покрова, свойственны все составные элементы грыжи: грыжевые ворота, которыми является дефект кожи и апоневроза передней брюшной стенки, грыжевой мешок, состоящий из брюшины и оболочек пупочного канатика, и содержимое грыжи — внутренние органы брюшной полости.
При неосложненных грыжах оболочки грыжевого мешка состоят из нежной, эластической ткани, поверхность его представляется гладкой, блестящей и влажной. Толщина грыжевого мешка неодинакова. Местами оболочки очень тонкие, бесцветные и прозрачные, но могут иметь толщину до 1 см, причем здесь они беловато-зеленоватого цвета и опалесцируют. Такие различия обусловливаются неравномерным распределением вартонова студня, который обычно скапливается у места отхождения пупочного канатика и по ходу пупочных сосудов (пупочная вена чаще проходит в верхнем полюсе грыжи, а две пупочные артерии — в нижнем).
Благодаря прозрачности оболочек содержимое грыжевого выпячивания хорошо видно. Состав и объем пролабированных органов зависит от величины грыжи. Оболочки грыжевого мешка переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки. Этот переход обозначается четкой, ровной линией, которая имеет вид ярко розового эпителиального венчика и не превышает по ширине 2—3 мм. Кожа брюшной стенки может обрываться у основания грыжи, но чаще она возвышается над поверхностью живота и распространяется на грыжевое выпячивание, образуя подобие резко расширенного кожного пупка или своеобразную «ножку» грыжи высотой от 0,5 до 2—3 см. Грыжи пупочного канатика имеют вид округлого или овального образования, величина которого варьирует от 2—3 до 12—15 см в диаметре. Форма грыжи может быть: полушаровидной, когда размеры выпячивания и дефекта совпадают (наиболее частая форма); шаровидной, при которой плюется узкое основание, а размеры выпячивания значительно превышают дефект; грибовидной, которая характеризуется высокой кожной "ножкой". Определенной зависимости между формой и размерами грыжи нет, зато постоянна и характерна зависимость размеров грыжи и объема брюшной полости, причем соотношение их обратное — чем больше величина грыжи, а отсюда и большее количество органов, находящихся в ней, тем меньше объем брюшной полости. Размеры грыжи существенно влияют на общее состояние ребенка.
При небольших грыжах пупочного канатика общее состояние детей обычно остается вполне удовлетворительным. Они громко кричат, активны. Характерно, что содержимым небольших грыж все1да являются только петли кишечника. Небольшой объем выпячивания и хорошо развитая брюшная полость позволяют свободно погрузить эвентрированные органы, не вызывая реакции со стороны ребенка.
Грыжи средней величины содержат значительное количество петель тонкой и толстой кишки и в 1/3 случаев часть печени. Охлаждение этих органов, а также массивное инфицирование, которое происходит при соприкосновении бессосудистых оболочек грыжевого мешка с окружающей средой, заметно ухудшает состояние ребенка. Такие дети поступают охлажденными, с выраженным цианозом кожных покровов Живот при осмотре выглядит нормально развитым. Однако, несмотря на кажущийся достаточный объем живота, попытка погружения в него эвентрированных органов не происходит так беспрепятственно, как при грыжах небольших размеров. Это более отчетливо обнаруживается тогда, когда в грыжевом мешке находится часть печени.
Дети с большими грыжами пупочного канатика поступают в стационар почти всегда в тяжелом состоянии. Как правило, у этих детей выражен цианоз кожных покровов. Возможно повышение температуры тела. Дети вялые, адинамичные. При осмотре живота обращает внимание его небольшой объем, уплощение боковых поверхностей, втягивание эпигастральной области при дыхании. Большие грыжи всегда содержат, кроме кишечника, значительную часть печени. Наличие в грыжевом мешке этого малоэластичного, обладающего постоянным объемом органа затрудняет, а нередко делает невозможным погружение содержимого в недоразвитую, имеющую небольшой объем, брюшную полость. В результате насильственного погружения резко возрастает внутрибрюшное давление, которое передается на эластичные и полые органы — диафрагму, сосуды, кишечник, вызывая сдавление их. Клинически это проявляется серьезными расстройствами дыхания и кровообращения. Все эти явления проходят, как только прекращается насильственное погружение органов.

Осложненные грыжи пупочного канатика.

Среди осложнений грыж пупочного канатика наиболее грозным и тяжелым является внутриутробный разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости органами, которые не покрыты оболочками (рис. 100).

Рис. 100. Грыжа пупочного канатика, осложненная внутриутробным разрывом оболочек грыжевого мешка (врожденная эвентрация).

Такие дети поступают в хирургический стационар обычно вскоре после рождения, в крайне тяжелом состоянии, с выраженными признаками охлаждения и интоксикации. Они очень вялые, адинамичные, слабо кричат. Кожные покровы бледны, синюшны, дыхание поверхностное, тоны сердца глухие, живот втянут, недоразвит. Дефект передней брюшной стенки, через который эвентрированы петли кишечника, обычно не превышает 5 см. Выпадение печени наблюдается чрезвычайно редко. Выпавшие петли кишки выглядят синюшными, серозная оболочка тусклая, шероховатая, с наслоением фибрина. Местами петли спаяны между собой в виде «двустволок». Стенки эвентрированной кишки и брыжейка отечны, сосуды их расширены, полнокровны. Нередко по краю дефекта сохранены обрывки оболочек грыжевого мешка и культя пупочного канатика, которая чаще расположена слепа. Клиническая картина свидетельствует о тяжелом перитоните.
Незаращение желточного протока встречается только при небольших и средних грыжах пупочного канатика, содержащих кишечник. Общее состояние этих детей обычно неплохое, они активны, громко кричат, температура тела сохраняется нормальной.
При осмотре грыжевого выпячивания всегда справа и несколько выше вершины его определяется наличие кишечного свища, диаметр которого обычно но превышает 1 см. Он имеет вид ярко-красной розетки с фестончатыми краями. Слизистая свища влажная и блестящая, выступает над уровнем оболочек на 0,2— 0,3 см, она легко ранима и кровоточит даже при нежном прикосновении. Из свища периодически небольшими порциями отделяется меконий. Оболочки грыжи, окружающие его, загрязнены кишечным содержимым и спаяны с подлежащими органами, очевидно в результате развивающегося перитонита.
Гнойно-некротический распад оболочек неизбежно возникает при их соприкосновении с внешней средой и особенно при неблагоприятных условиях ухода за новорожденным. В таком состоянии поверхность грыжи представляет собой обширную гнойно-некротическую рану, наличие которой приводит к резкому ухудшению общего состояния ребенка. Мы наблюдали 18 новорожденных в возрасте от 17 ч до 44 дней, у которых развился гнойно-некротический распад оболочек грыжевого мешка. Состояние во всех случаях было тяжелым, с выраженными явлениями интоксикации и обезвоживания. Отмечалась общая вялость, плохой аппетит, диспепсические расстройства, повышение температуры до высоких цифр. Кожные покровы ребенка бледны, тургор тканей дряблый, родничок западает. Несмотря на обширный воспалительный процесс оболочек грыжи, отчетливых признаков перитонита выявить не удавалось.
Поверхность грыжевого выпячивания представляет собой пеструю картину: участки некроза в виде струпов темно-бурого цвета чередуются с очагами изъязвления, дно которых выстлано зеленовато-серым гнойным налетом. Скудное отделяемое с поверхности раны имеет неприятный запах. В посевах — разнообразная патогенная кокковая флора.
Исследование крови и мочи у новорожденных с грыжами пупочного канатика не выявляет каких-либо отклонений от возрастной нормы. При осложнении гнойно-некротическим распадом оболочек грыжевого мешка в крови отмечается лейкоцитоз со значительным нейтрофильным сдвигом и гипохромная анемия.
Некоторые сочетанные пороки развития влияют на клиническое течение грыжи пупочного канатика. К ним относится описанный выше незаращенный желточный проток, пороки развития сердца, а также экстрофия мочевого пузыря и различные виды врожденной кишечной непроходимости.
При наличии врожденного порока сердца у ребенка отмечается стойкий цианоз кожных покровов и слизистых, глухость сердечных тонов, вялость и адинамия. Тяжелые пороки сердца настолько ухудшают общее состояние новорожденных, что делают опасным хирургическое вмешательство.
При осмотре ребенка с экстрофией мочевого пузыря и грыжей пупочного канатика создается впечатление полной расщелины передней брюшной стенки. Дефект, прикрытый прозрачными оболочками в центре живота, лишь узкой (не более 0,5 см шириной) эпителиальной полоской ярко-розового цвета отделяется от слизистой экстрофированного мочевого пузыря, которая расположена ниже грыжевого выпячивания. Отсутствие на значительном протяжении кожно-апоневротического покрова при больших грыжах пупочного канатика делает технически невозможным оперативное вмешательство у этих детей.
Диагностика врожденной кишечной непроходимости у детей с грыжами пупочного канатика в первые часы после рождения представляет большие трудности из-за отсутствия клинических проявлений ее. В более поздние сроки появление срыгиваний, рвоты, задержка отхождения мекония должны настораживать в отношении возможности сочетания этих пороков развития. Для своевременного выявления аномалий развития органов брюшной полости всем детям с грыжами пупочного канатика сразу после поступления в стационар следует производить бесконтрастное рентгенологическое исследование брюшной полости (при вертикальном положении ребенка, в двух взаимно перпендикулярных проекциях). Отсутствие горизонтальных уровней, равномерное распределение газа по кишечнику, находящемуся в брюшной полости и в грыжевом выпячивании, позволяет исключить кишечную непроходимость.
Несмотря на некоторые особенности, свойственные отдельным группам грыж пупочного канатика, диагноз в большинстве случаев не представляет затруднений. Ошибки распознавания возможны как редкое исключение. Это прежде всего касается диагностики самых малых грыж, которые могут быть приняты за утолщенный пупочный канатик и поэтому вовремя не распознаны. Правильному диагнозу в этих случаях, кроме внимательного осмотра и пальпации, поможет рентгенологическое обследование, при котором выявляется наличие газового пузыря в петле кишки, лежащей в пупочном канатике.
Лечение. Оперативный метод лечения грыж пупочного канатика в настоящее время считается основным, однако при определенных показаниях следует прибегать к консервативной терапии.
Первое сообщение об успешном излечении грыжи пупочного канатика применением лейкопластырной повязки относится к 1751 г. (Storch).
Чревосечение при грыже пупочного канатика впервые произвел Berard в 1836 г. Лишь с конца XIX в. операция, как метод лечения порока, стала широко внедряться в практику. Так, к 1889 г. Lindfors сообщает уже о 15 случаях грыж пупочного канатика, излеченных оперативно. Однако многие хирурги считали, что грыжи пупочного канатика с большой степенью эвентрации делают детей нежизнеспособными (Yogeler, 1951). С целью избежать повышения внутрибрюшного давления при больших грыжах пупочного канатика были предложены такие операции, как резекция части печени (Olshausen, 1887; Kiistner, 1901), вшивание поверхности печени в дефект передней брюшной стенки, резекция петли кишки (И. И. Булынин, Μ. Ф. Татанов, 1957; Schroeder, 1926). Однако подобного рода вмешательства не давали благоприятных результатов. Лишь с внедрением в практику двухмоментной методики операции были достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больших грыж пупочного канатика. Еще в 1892 г Benedict произвел операцию ушивания отсепарованных лоскутов кожи над грыжевым выпячиванием. В своей операции он использовал принцип Obhausen — частичное иссечение оболочек грыжевою мешка. Подобную операцию в 1921 г повторил Klopp однако эта методика длительное время не находила широкого применения. Только в последнее десятилетие, в связи с работами Gross (1948) двухмоментная операции стала общепризнанной в лечении больших грыж пупочного канатика. В нашей клинике подобная операция впервые была произведена в 1950 г. и закончилась выздоровлением ребенка.
Предоперационная подготовка. Оперативному вмешательству во всех случаях предшествует предоперационная подготовка, объем и продолжительность которой определяется возрастом новорожденного, тяжестью состояния ребенка и возможными осложнениями, связанными непосредственно с грыжей пупочного канатика.
В случаях неосложненных грыж предоперационная подготовка обычно занимает не более 2 ч. В течение этого времени ребенка согревают (помещая в специальный кювез или обкладывая грелками), дают кислород, вводят сердечные средства (10% раствор кофеина или 25% кордиамин в дозе 0,1 мл подкожно). С целью предупреждения высыхания и дальнейшего инфицирования оболочек грыжевого мешка его покрывают стерильными салфетками, смоченными раствором антибиотиков.
Перед операцией ребенку внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия. Важным условием подготовки к операции является предупреждение повторного охлаждения ребенка. Из желудка зондом отсасывают содержимое. В прямую кишку вводят газоотводную трубку, которая стимулирует отхождение газов и мекония.
Если ребенок доставлен в хирургический стационар спустя 24 ч от рождения, вводят 5% раствор глюкозы капельно внутривенно в количестве, не превышающем 50 мл. Перед операцией внутримышечно вводят 1 мл 0,3% раствора викасола, премедикации) делают по общим правилам.
У детей с осложненными грыжами, особенно при внутриутробном разрыве оболочек, предоперационная подготовка сокращается и занимает не более 50—60 мин, т. е. время, необходимое для развертывания операционной и проведения минимальных мер по выведению ребенка из состояния, связанного с транспортировкой. На это время эвентрированные органы прикрывают стерильной салфеткой, предварительно оросив их теплым раствором антибиотиков.
Оперативное лечение. Показанием к применению срочной операции являются: 1) неосложненные грыжи, независимо от величины ; 2) грыжи осложненные: а) разрывом оболочек, б) незаращением желточного протока; 3) сочетание грыжи пупочного канатика с врожденной кишечной непроходимостью.
Противопоказаниями к применению оперативного метода являются: 1) грыжи, осложненные гнойно-некротическим расплавлением оболочек мешка; 2) грыжи в сочетании с тяжелыми сопутствующими пороками развития, которые делают операцию технически невозможной или угрожающей жизни ребенка.
Обезболивание при грыжах пупочного канатика зависит от характера предполагаемого оперативного вмешательства. Наш опыт позволяет считать наиболее целесообразным методом обезболивания местную анестезию. Она позволяет добиться вполне достаточной анальгезии, и, что очень важно, при ней возможно наблюдение за состоянием ребенка, его реакцией в различные этапы операции при погружении органов в брюшную полость. Для местной анестезин применяется 0,25% раствор новокаина, который вводят в кожу и подкожную клетчатку вокруг основания грыжевого выпячивания. Местная анестезия всегда сочетается с постоянной дачей ребенку кислорода. Если оперативное вмешательство осложняется резекцией кишки, ревизией органов брюшной полости, отсепаровкой на значительном протяжении кожных лоскутов, в таких случаях показано комбинированное обезболивание.
Особенности форм и, главное, размеров грыж пупочного канатика диктуют различия в хирургическом пособии в каждом отдельном случае.
Одномоментная радикальная операция. Ее применение показано во всех случаях небольших грыж и средних, когда содержимым их является только кишечник. У этих детей брюшная полость развита достаточно для принятия пролабированных органов.
Обработку операционного поля начинают с орошения раствором антибиотиков оболочек грыжи, поверхность которых и культю пупочного канатика затем тщательно смазывают йодом и спиртом. Остаток пупочного канатика пережимают зажимом у самого основания (переход в оболочки грыжевого мешка) и избыток его с лигатурой или скобкой отсекают. Кожу живота дважды обрабатывают 3% йодом и спиртом.
Техника операции. Проводят разрез, окаймляющий основание грыжи, отступя латерально от линии перехода кожи в оболочки на 2—3 мм. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают апоневроз прямых мышц живота. Затем тщательно выделяют внутренний край апоневроза, который образует дефект. Пупочные сосуды (две пупочные артерии и пупочную вену) выделяют до перехода под апоневроз, перевязывают шелковой лигатурой и отсекают (захватывать пупочные сосуды в зажимы не следует из-за чрезвычайной их ломкости). Затем рассекают оболочки у основания грыжевого выпячивания, вскрывают брюшную полость, погружают в нее находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы и полностью иссекают по окружности дефекта все оболочки вместе с кожным «венчиком».

При больших спайках грыжевого мешка с подлежащими внутренними органами полное удаление амниотической оболочки бывает невозможно. В таких случаях ее иссекают частично, а участки, спаянные с петлями кишечника, погружают в брюшную полость.
Несколько изменяется ход радикальной операции при шаровидных и грибовидных формах грыж. Обычно размеры дефекта брюшной стенки в таких случаях невелики и вправление содержимого в брюшную полость в связи с этим затруднено. Чтобы избежать излишней травматизации органов, кожно-апоневротическое кольцо рассекают кверху и книзу не более чем на 1— 1,5 см.
После погружения содержимого грыжи дефект ушивают послойно на всем протяжении шелковыми швами. Некоторый избыток кожи, образовавшийся в результате сшивания апоневроза, позволяет сформировать подобие пупка, для чего в этом месте на подкожную клетчатку изнутри накладывают кисетный или Z-образный шов.
При грыжах средней величины, особенно в тех случаях, когда грыжа имеет полушаровидную форму, нередко погружение содержимого в брюшную полость осуществляется без заметного насилия, но при попытке полного сближения краев дефекта появляются признаки повышения внутрибрюшного давления. В таких случаях мы применяем ауто- или аллопластическое закрытие дефекта. При аутопластике используем перемещение апоневроза прямых мышц живота по способу Brenner (1908). В качестве аллопластического материала применяем капроновую сетку, которую вшиваем в дефект по краям апоневроза узловыми капроновыми швами.
Наличие в грыжевом мешке печени делает невозможным использование радикальной операции или ее вариантов. Насильственное погружение содержимого приводит к чрезмерному повышению внутрибрюшного давления и гибели ребенка. Избежать этого грозного осложнения можно применением двухмоментной операции.
Двухмоментная операция. Первый этап двухмоментной операции показан при всех больших грыжах и при средних, содержащих печень.
Техника первого этапа операции. Окаймляющий грыжевое выпячивание разрез, рассечение мягких тканей и перевязку пупочных сосудов производят так же, как при одномоментной операции. Частично или полностью отслаивают амниотическую оболочку и вартонов студень, удаляют их вместе с кожным венчиком, оставшимся у основания грыжи (рис. 101,а). Брюшину не вскрывают. Участки поверхности грыжевого мешка, где амнион не удален из-за интимного спаяния его с подлежащей брюшиной, дополнительно смазывают спиртом и 3% настойкой йода. Затем приступают к формированию кожных лоскутов. Для этого после инфильтрации 0,1% раствором новокаина кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вокруг дефекта в апоневрозе до боковых отделов живота, мечевидного отростка и лона.

Рис. 101. Схема первого этапа двухмоментной операции.
а — окаймляющий разрез кожи у основания грыжи, б —содержимое грыжи частично погружено, образовавшийся избыток оболочек взят в складку-дупликатуру и прошит у основания ее; в — отсепарованные лоскуты кожи перфорированы множественными разрезами-насечками; г — операции в законченном виде.

Проводят тщательный гемостаз, кожные лоскуты перемещают на грыжевое выпячивание и края сшивают узловыми шелковыми швами. При сближении лоскутов кожи обычно возникает натяжение их, пропорциональное величине грыжи. При гигантских грыжах (более 10 см в диаметре) для уменьшения натяжения лоскутов перед наложением кожных швов производят частичное погружение содержимого грыжи в брюшную полость и перфорацию лоскутов.
Частичное погружение грыжевого содержимого проводят осторожно, до 1/3 высоты выпячивания. В результате этого возникает избыток грыжевого мешка. Его захватывают по вершине выпячивания, образуют дупликатуру и прошивают ее над вправленными органами П-образными кетгутовыми швами. Оболочки выше линии швов лучше не иссекать (рис 101,б).

Перфорацию лоскутов кожи осуществляют нанесением мелких (0,5 см длиной) разрезов остроконечным глазным скальпелем по всей поверхности лоскута в шахматном порядке (рис. 101, в).

У детей, оперированных по двухмоментной методике, после первого этапа операции образуется вентральная грыжа (рис. 101, г). Как показывают наши наблюдения, с ростом ребенка вентральная грыжа увеличивается значительно больше, чем объем брюшной полости. Тугие повязки и бандажи в таких случаях помогают недостаточно. Для предупреждения этого осложнения мы в последние годы начали во время первого этапа операции укреплять брюшную стенку в области дефекта апоневроза капроновой сеткой.
Техника операции. После обработки грыжевого мешка и мобилизации кожных лоскутов грыжевое выпячивание покрывают стерильной капроновой сеткой, выкроенной с таким расчетом, чтобы она оказывала небольшое давление на грыжу (для предупреждения разволокнения края сетки обжигают на спиртовке). Затем лоскут материала подшивают отдельными узловыми капроновыми швами к краям апоневроза и над ппм ушивают кожу.
Объем хирургического вмешательства при грыжах пупочного канатика, осложненных внутриутробным разрывом оболочек
(врожденные эвентрации), зависит от количества эвентрированных органов. Если объем их невелик, то применяют одномоментную радикальную операцию. В тех случаях, где погружение выпавших органов может вызвать повышение внутрибрюшного давления, следует оперировать по двухмоментной методике. Первым этапом над эвентрированными органами ушивают отсепарованные лоскуты кожи, не производя их перфорацию. Несмотря на наличие признаков перитонита, брюшную полость зашивают наглухо, не прибегая к дополнительному дренированию ее.
Из-за большого количества спаек между кожей и подлежащими внутренними органами проведение второго этапа операции в таких случаях затруднено.
Некоторые особенности в технике оперативного вмешательства возникают в связи с незаращение» желточного протока. Мы наблюдали этот сопутствующий порок развития у 6 детей с небольшими и средними грыжами, не содержащими печень, что позволило во всех случаях произвести одномоментную радикальную операцию.
Техника операции. Вмешательство начинают с закрытия кишечного свища. Вначале ушивают его просвет путем наложения швов на отсепарованные по окружности оболочки. Вскрывают у основания грыжевой мешок и выводят в рану петлю тонкой кишки с отходящим от нее желточным протоком, после чего выявляют его ширину и намечают способ резекции. Если диаметр свища у основания не превышает 0,5—0,7 см, то производят клиновидную резекцию. Дефект в стенке тонкой кишки ушивают в поперечном направлении двухрядными швами.

В тех случаях, когда просвет протока широкий, равен диаметру кишки, его резецируют вместе с участком тонкой кишки, с последующим наложением анастомоза конец в конец. Дальнейший ход операции не имеет особенностей и проводится по одной из изложенных выше методик.
Послеоперационное лечение. При любом способе оперативного вмешательства у детей с грыжами пупочного канатика происходит некоторое повышение внутрибрюшного давления, в связи с чем ухудшаются подвижность куполов диафрагмы и дыхательные экскурсии легких. Предупредить или уменьшить проявление дыхательной недостаточности удается приданием больному возвышенного положения (30—40°), эвакуацией через зонд содержимого желудка, освобождением кишечника от газов и мекония периодически вводимой высокой газоотводной трубкой.
Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности 2—3 раза в сутки подкожно вводят растворы 25% кордиамина в дозе 0,1 мл и 10% кофеина в той же дозе. Назначают антибиотики широкого спектра действия, гамма-глобулин (по 1 человеко-дозе 1— 2 раза в неделю), витамины внутримышечно. Целесообразно проведение физиотерапевтических процедур — токи УВЧ на область солнечного сплетения, УФО на послеоперационную рану, электрофорез антибиотиков.
Парентеральное введение жидкости обычно заканчивают после того, как больного перевели из операционной в палату. В дальнейшем внутривенные вливания показаны при невозможности полноценного естественного вскармливания из-за наличия сопутствующих пороков развития, выраженных явлениях перитонита, а также если произведено наложение кишечного анастомоза или резекция желточного протока. Таким детям следует продолжать парентеральное питание путем капельного внутривенного введения крови 20—25 мл, плазмы и глюкозы в объеме, необходимом для покрытия суточного количества белков и жидкости, в соответствии с возрастом и весом ребенка. В связи с упорными рвотами у таких детей нарушается водно-солевой баланс, поэтому им необходимо вводить солевые растворы.
Кормление через рот начинают через сутки после операции, если вмешательство могло привести к заметному повышению внутрибрюшного давления, или имелись явления перитонита, и через 12 ч — при небольших, неосложненных грыжах. Во всех случаях в первое кормление ребенку дают 5 мл 5% глюкозы, а затем через каждые два часа по 10 мл грудного сцеженного молока. Дробные кормления небольшими порциями предупреждают переполнение желудка и не повышают внутрибрюшное давление. При отсутствии диспепсических расстройств в каждые последующие сутки объем молока на кормление увеличивают на 5—10 мл. При неосложненном течении к концу первой недели после операции ребенок получает количество молока, положенное ему по возрасту и весу, и с 8-го дня его разрешают прикладывать к груди матери.

Кроме правильного питания и общего медикаментозного лечения, очень важен уход за послеоперационной раной. Необходимо тщательно следить за повязкой и по мере загрязнения менять ее. Линию швов и кожу вокруг тщательно обрабатывают раствором стрептоцида на спирту и припудривают сухими антибиотиками или ксероформом. Швы снимают в неосложненных случаях на 8—9-й день. При значительном натяжении краев раны снятие швов целесообразно отложить на 2—3 дня. Пребывание в стационаре детей после операции в среднем составляет 18—20 дней, этот срок увеличивается до 30—35 дней, когда из-за краевого некроза лоскутов кожи рана заживает вторичным натяжением.
Послеоперационное ведение новорожденных с грыжами пупочного канатика требует внимательного отношения как со стороны врача, так и палатной сестры. Особенности лечебных мероприятий у этих детей связаны с предупреждением повышения внутрибрюшного давления, проведением рационального вскармливания и предупреждением инфицирования раны.
Консервативное лечение. Мнения о возможности консервативного лечения грыж пупочного канатика разноречивы. Так, например, Тошовский и Вихитил считают его принципиально неправильным; С. Д. Терновский, Paltia (1960) допускают этот метод лечения лишь в исключительных случаях. Однако многие хирурги (Benson; Grob, 1963; Soave, 1963; Drescher, 1963) применяют консервативный метод с успехом и пропагандируют его. Мы располагаем 30 наблюдениями консервативного лечения грыж пупочного канатика с благоприятным исходом у 21 ребенка. Наш опыт позволил выработать рациональные показания к применению этого метода: 1) при грыжах, оболочки которых подверглись гнойно-некротическому распаду; 2) при сочетании грыж пупочного канатика с такими пороками развития, при которых операция технически невозможна (тяжелые пороки сердца, множественные пороки развития).
Консервативный метод включает в себя местное и общее лечение.
Местное лечение направлено на заживление раневой поверхности, которая образовалась в результате некроза и гнойного расплавления бессосудистых оболочек грыжевого мешка.
Обработку грыжевого мешка производят дезинфицирующими и дубящими средствами, которые осторожно наносят с помощью ватных или марлевых шариков. Вначале рану орошают перекисью водорода, осушают, затем смазывают раствором стрептоцида на спирту или спиртом. Некротические струны по мере отторжения удаляют путем подрезания периферических участков ножницами. Насильственное снятие струпа недопустимо из-за возможного разрыва оболочек и эвентрации кишечника. После обработки раны здесь же, на перевязочном столе, производят ультрафиолетовое облучение всей раневой поверхности. Для предупреждения распространения гнойной инфекции кожу, окружающую выпячивание, тщательно протирают стрептоцидом на спирту, затем накладывают марлевую салфетку с толстым слоем фурацилиновой мази и фиксируют повязку тугим бинтованием. В результате постоянного давления грыжевое выпячивание частично погружается в брюшную полость. Перевязки производят ежедневно.
Наряду с гнойно-некротическим распадом оболочек происходит процесс регенерации тканей. Уже с 4—6-го дня можно отметить разрастание эпителиального венчика у основания грыжи. По мере отторжения гнойных налетов и некротических струпов появляются очаги грануляций, которые выполняют всю раневую поверхность к 15—20-му дню. С этого времени ребенка начинают купать. Дальнейшее заживление раны протекает довольно своеобразно: выпячивание постепенно уменьшается в размерах, уплощается, большая часть поверхности грыжи оказывается покрытой кожей, и лишь в центре ее образуется неправильной, звездчатой формы, слегка втянутый и пигментированный рубец (рис. 102).
Общее лечение должно быть направлено на предупреждение раневого истощения, инфекции.
Антибактериальную терапию начинают с парентерального применения антибиотиков широкого спектра действия. Суточную дозу препаратов вводят в два приема и только в тяжелых случаях инъекции назначают чаще (4 раза в сутки). Смену антибиотиков проводят через 7—10 дней, с учетом высева флоры с раневой поверхности и чувствительности микробов к антибиотикам. Ежедневно назначают витамины С и комплекса В парентерально.
Большое внимание следует придавать повышению иммунобиологических свойств организма. Детям назначают гамма-глобулин, проводят трансфузии крови или плазмы не реже двух раз в неделю. Такие вливания помогают организму компенсировать потерю белка и электролитов.
Чрезвычайно важное значение имеет правильное вскармливание детей. При назначении дозы и числа кормлений руководствуются общим состоянием ребенка. В тех случаях, когда ребенок охотно сосет, не срыгивает, ему проводят кормления через 3 ч. Количество грудного молока вычисляют в соответствии с весом и возрастом. Если с ребенком находится мать, то его разрешают прикладывать к груди, но кормления необходимо контролировать взвешиванием, чтобы своевременно производить докорм сцеженным грудным молоком.
Нередко ослабленные дети сосут вяло, у них отмечаются срыгивания и рвоты. Таких больных кормят сцеженным молоком, причем назначают дробные кормления через два часа с ночным перерывом. Количество молока на каждое кормление и в этих случаях зависит от возраста и веса ребенка. Для увеличения калоража к 1—2 кормлениям в некоторых случаях целесообразно добавлять по 5 мл белкового молока.
Если ребенок из-за тяжелого общего состояния, упорных рвот не может удержать положенное ему по норме молоко и жидкость, то недостающее количество вводят парентерально.

Рис. 102. Ребенок Ш., 8 дней.
а — осложненная грыжа пупочного канатика больших размеров; б — тот же ребенок в возрасте 1 месяца после лечения консервативным методом.
В особо тяжелых случаях, при резко выраженных явлениях интоксикации, целесообразно полностью перевести ребенка на парентеральное питание в течение 1—2 суток. По снятии явлений интоксикации начинают кормление через рот дробными дозами (по 5—10 мл) грудного сцеженного молока, постепенно увеличивая его количество.
При комплексном консервативном лечении мы нс наблюдали у детей признаков истощения. Отмечалась лишь несколько большая и длительная «физиологическая» потеря в весе и замедленное нарастание его в течение первого месяца жизни. Температурная реакция, выраженная обычно при поступлении, нормализуется спустя несколько дней. Подъемы температуры тела в процессе лечения должны настораживать в отношении присоединения какого-либо нового очага воспаления.
При консервативном лечении больные находятся в стационаре до 1,5 месяцев. В результате у них образуется вентральная грыжа, размеры которой зависят от величины грыжи пупочного канатика.

Рис. 103. Схема второго этапа двухмоментной операции — пластика вентральной грыжи.
а -сшивание отсепарированного апоневроза передних стенок влагалища прямых мышц живота; б —сближение краев растянутых прямых мышц; в — вшивание капроновой сетки в дефект апоневроза передней стенки влагалищ прямых мышц,
По данным детской хирургической клиники ЛПМИ, летальность после оперативного лечения в последние годы снизилась до 25%, в результате консервативного — 27,3%.
Отдаленные результаты нами прослежены у 42 больных в сроки от 1 года до 14 лот. Анализ полученных данных показывает, что дети с грыжами пупочного канатика, перенесшие одномоментную радикальную операцию, практически здоровы, растут и развиваются соответственно возрасту. Отсутствие нормального кожного пупка является единственным косметическим недостатком.

Рис. 104. Многоэтапное оперативное лечение грыжи пупочного канатика.
а -девочка Ч. с большой неосложненной грыжей пупочного канатика; б —рентгенограмма брюшной полости, видна тень атипично расположенной печени в нижнем полюсе грыжи; в — тот же ребенок в возрасте 1 года 2 месяцев. Имеется вентральная грыжа гигантских размеров;

Рис. 104. Продолжение.
г-тот же ребенок после операции - пластики вентральной грыжи.
Дети, оперированные по двухмоментной методике или излеченные консервативно, подлежат диспансерному наблюдению по поводу имеющейся у них вентральной грыжи, которая с ростом ребенка увеличивается (особенно после того, как ребенок начинает вставать на ноги и ходить). В связи с этим мы считаем необходимым производить второй этап операции по поводу вентральной грыжи в возрасте около 1 года.
Вентральные грыжи, образовавшиеся после грыж пупочного канатика, существенно отличаются от обычных послеоперационных грыж. Главное отличие состоит в том, что эвентрированные органы никогда не имели своего вместилища в брюшной полости, которая в связи с этим крайне малых размеров. Поэтому обычные способы пластического закрытия дефектов передней брюшной стенки (Н. И. Напалков, 1909; К. М. Сапежко, 1900, Brenner и др.) не могут быть использованы. В клинике применяют разработанную нами методику второго этапа операции, которая позволяет сохранить имеющийся объем живота и придать ему нормальную конфигурацию (В. Д. Тихомирова, 1966). Вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом.
Техника второго этана операции. Двумя дугообразными разрезами окаймляют рубцовоизмененную кожу на вершине грыжевого выпячивания и иссекают ее. С помощью гидравлической препаровки раствором 0,25% новокаина отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой от брюшинного мешка, обнажают апоневроз по краю дефекта и затем на всем протяжении прямых мышц. Содержимое грыжи вместе с грыжевым мешком, который обычно интимно спаян с печенью, погружают в брюшную полость. После этого приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот: с обеих сторон полулунными разрезами рассекают апоневроз прямых мышц, ближе к его наружному краю. Правый и левый разрезы соединяют вверху и внизу по ходу белой линии. Переднюю стенку апоневротического влагалища отсепаровывают от подлежащих прямых мышц до их внутреннего края. Образованные лоскуты апоневроза откидывают к средней линии и сшивают отдельными шелковыми швами (рис. 103, а). Затем осторожно надсекают перемизии прямых мышц, распластывают их по апоневрозу и по средней линии сближают несколькими кетгутовыми швами (рис. 103,б). К оставшимся по периферии краям апоневроза передней стенки влагалищ прямых мышц подшивают сетку из капрона, размеры которой должны соответствовать величине дефекта (рис. 103, в). Перед наложением швов на кожу рану обильно орошают раствором антибиотиков и в нижнем ее углу оставляют резиновый выпускник. Из избытка кожи формируют кожный пупок.
Оперативное лечение чрезмерно больших вентральных грыж с эвентрированной печенью связано с большими трудностями. Handelsman (1959) считает, что в таких случаях необходимо создавать искусственное вместилище для печени под куполом диафрагмы путем рассечения и опускания ребер. Среди оперированных детей нам не приходилось прибегать к подобного рода конструктивной операции.
У больных с чрезмерно большими вентральными грыжами оперативное вмешательство расчленяют на два этапа. Первая операция состоит из частичного погружения содержимого грыжи, неполного иссечения рубцовоизмененной кожи и укрепления дефекта вшиванием лоскута капроновой ткани. Окончательную коррекцию брюшной стенки производят спустя полгода по обычной методике.
Девочка Ч., переведена в хирургическую клинику 2/II 1961 г. через 45 мин после рождения (рис. 104, а). Родилась с весом 2700,0, длиной 49 см. Общее состояние среднетяжелое. При выслушивании грудной клетки определяется  приглушение тонов сердца, в легких — пуэрильное дыхание. Живот втянут, недоразвит. В центре его — выпячивание 10X10X8 см, полушаровидной формы. Оболочки прозрачные, блестящие. Нижняя половина выпячивания, больше слева, выполнена атипично расположенной печенью, верхняя — петлями тонкой и толстой кишки (рис. 104, б).
После кратковременной предоперационной подготовки произведен первый этап двухмоментной операции. Ребенок хорошо перенес вмешательство, однако послеоперационный период протекал тяжело из-за явлений частичной кишечной непроходимости, вызванной неправильным расположением печени.
При осмотре через 1 год 2 месяца выявлено, что девочка отстает в физическом развитии, весит 8 кг 400 г. Встает на ноги, но не ходит. Несмотря на постоянное бинтование живота, грыжевое выпячивание увеличилось в размерах и достигает 18x16x15 см. В положении стоя грыжа отвисает, причем вершина ее находится на уровне промежности. Нормальной кожей покрыты лишь боковые поверхности грыжи, а вершина ее представляет истонченную, рубцовоизмененную синюшного цвета ткань (рис. 104, в). Вправление содержимого невозможно из-за недоразвитой, с уплощенными боковыми поверхностями брюшной полости. Пластическая операция по поводу -вентральной грыжи у этого ребенка проведена в два этапа по изложенной выше методике и привела к полному выздоровлению (рис. 104, г).
Предлагаемая техника второго этапа операции позволила излечить  наблюдаемых больных. Рецидивов грыжи не отмечено. Все дети практически здоровы.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »