Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Свищи желточного протока - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Полный свищ пупка.

При полном свище на дне пупка, если развести его края, обнаруживается венчик слизистой оболочки, диаметром обычно не более одного сантиметра, ярко-красного цвета, с фестончатыми краями. В центре розетки имеется свищевой ход, из которого периодически отделяется кишечное содержимое. Кожа вокруг пупка мацерирована, иногда изъязвлена. Описанные признаки позволяют диагностировать порок вскоре после отпадения культи пупочного канатика.
Некоторые трудности для диагностики представляют полные свищи пупка, просвет которых очень узкий. Они обычно выполнены слизистой пробкой, и поэтому выделение кишечного содержимого происходит не сразу, а после отторжения этой пробки. В неясных случаях для уточнения диагноза предпринимают фистулографию с контрастным веществом (сергозин, йодолипол). Попадание контрастного вещества в кишку делает диагноз несомненным.
Полный свищ пупка может осложниться эвагинацией предлежащего отдела тонкой кишки. Подобное осложнение встречается очень редко (И. П. Шуляк, 1959; Р. С. Драч, 1965). Мы наблюдали его в 5 случаях. Клиническая картина эвагинации довольно характерна — в области пупка на передней брюшной стенке обнаруживают выворот слизистой оболочки кишки в виде двухстволки. Петля кишки, выпавшая через желточный проток, ущемляется в пупочном кольце. Слизистая оболочка ее цианотична, застойна, легко кровоточит. Выделений кала из приводящего отдела кишки нет (рис. 105). Эвагинация желточного протока приводит к явлениям кишечной непроходимости.
Лечение. Лечение полного свища пупка только оперативное. Операцию следует производить сразу после постановки диагноза, так как наличие тонкокишечного свища неблагоприятно отражается на общем состоянии новорожденного. При узком свище, когда выделение кишечного содержимого незначительно и общее состояние больного заметно не страдает, операция может быть отложена до конца первого месяца жизни ребенка.

Предоперационная подготовка предусматривает тщательную обработку кожи вокруг пупка, ультрафиолетовые облучения и общеукрепляющую терапию.
Осложнение полного свища пупка эвагинацией требует неотложного хирургического вмешательства. В этих случаях предоперационную подготовку ограничивают наложением аппарата внутривенного капельного вливания и премедикацией. Операцию производят под общим обезболиванием.

Рас. 105. Эвагинация желточного протока.
Техника операции. Рассекают кожу вокруг свища и просвет последнего ушивают непрерывным шелковым швом. Затем рану брюшной стенки послойно расширяют кверху и книзу, вскрывают брюшную полость. Постепенно выделяя свищевой ход и одновременно потягивая за пего, находят соответственную петлю подвздошной кишки и выводят ее в рану. При узком желточном протоке производят клиновидную резекцию и рану в кишке ушивают в поперечном направлении двумя рядами швов. Если желточный проток широкий, т. е. просвет его равен или превышает поперечник кишки, то резецируют часть кишки с последующим анастомозом конец в конец. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки.
Послеоперационное лечение. С целью предупреждения перенаполнения кишечника и создания благоприятных условий для заживления кишечной раны целесообразно в течение 1—2 дней проводить парентеральное питание. Затем назначают кормление дробными дозами (через каждые два часа), дополняя питание через рот парентеральным введением белков и жидкости. При гладком течении к 7—8-му дню после операции ребенок должен получать необходимое по его весу и возрасту количество молока и может быть приложен к груди матери. Антибактериальную и стимулирующую терапию проводят по общим правилам. Швы снимают на 8—10-й день и к концу второй недели после операции больного можно выписать домой.
Неполный свищ пупка. В клинической картине неполного свища ведущим признаком является длительное выделение из пупка слизисто-гнойного секрета. При осмотре пупка на дне его обнаруживают выворот слизистой ярко-красного цвета в виде розетки, в центре которой виден точечный свищевой ход с гноевидным содержимым. Окончательный диагноз ставят после обследования пупочной ранки пуговчатым зондом: введение последнего на некоторую глубину указывает на наличие свищевого хода. Обычно протяженность его не превышает 2—3 см.
При дифференциальном диагнозе следует помнить о так называемой гранулеме (фунгусе) пупка. В основе этого заболевания лежит чрезмерное разрастание грануляционной ткани вследствие длительного незаживления пупочной ранки и неправильного ухода за ней после отпадения культи пупочного канатика. При осмотре пупка в таких случаях на дне его обнаруживают розового цвета дольчатые разрастания грануляционной ткани. Образование имеет жестковатую консистенцию. Кожа вокруг пупка мацерирована вследствие постоянного отделения гнойного секрета. Гранулемы бывают различными по форме: нередко они сидят на широком основании, но могут иметь длинную, узкую ножку. При попытке зондирования свищевой ход не выявляется. Лечение гранулем неоперативное.
Лечение неполного свища проводят амбулаторно. Оно заключается в тщательном туалете пупка и вымывании инфицированного секрета из его полости. Целесообразно ежедневное купание ребенка. Не допустимо прижигание слизистой оболочки, ибо оно может привести к некрозу ее и развитию перитонита. Нам подобных осложнений наблюдать не приходилось.
Опыт лечения неполных свищей пупка в поликлинике нашего института показывает, что в подавляющем большинстве случаев в течение первого полугодия жизни они самопроизвольно облитерируются (Э. А. Сусленникова, 1962). Лишь по истечении этого срока, при неуспешности консервативной терапии, появляется необходимость оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка сводится к гигиенической ванне, промыванию свища раствором антибиотиков. Операцию проводят под местной анестезией или применяют наркоз.
Техника операции. Двумя полуовальными разрезами, охватывающими пупок справа и слева, рассекают кожу и подлежащие ткани до брюшины. Выделяют короткий свищевой ход и иссекают его вместе с пупком. Операционную рану зашивают послойно, наглухо. Кожные швы прикрывают асептической повязкой и делают наклейку. Швы снимают на 7—8-й день после операции и выписывают ребенка домой.

Свищи мочевого протока

Мочевой проток (урахус) в период эмбрионального развития соединяет мочевой пузырь с аллантоисом. С 5-го месяца внутриутробной жизни начинается облитерация мочевого протока, он превращается в фиброзный тяж, который проходит в срединной брюшинной складке, идущей от дна мочевого пузыря к пупку. Нарушение процесса обратного развития мочевого протока вызывает ряд патологических состояний: при незаращении мочевого протока на всем протяжении формируется полный свищ пупка (рис. 106, а), незаращение его со стороны пупка проявляется неполным свищом (рис. 106, б), если проток не облитерируется в средней трети, то возникает киста (рис. 106, в); при незаращении части протока, впадающей в мочевой пузырь, образуется дивертикул последнего (рис. 106, г).

Рис. 106. Патология урахуса.
а — полный свищ пупка; б — неполный свищ пупка; в — киста мочевого протока; г — дивертикул мочевого пузыря (по Л. Н. Верещагиной)

Наиболее часто встречаются и имеют значение в хирургической практике полные свищи мочевого протока (Р. С. Драч; Э. А. Сусленникова; А. А. Троицкий, 1965).
Полный свищ мочевого протока. Клиническая картина полного свища мочевого протока характеризуется выделением из пупка мочи. При осмотре пупка на дне его обнаруживают венчик слизистой ярко-красного цвета. В связи с постоянным раздражением мочой кожа вокруг пупка мацерируется. Подтвердить диагноз можно исследованием секрета, фистулографией с контрастным веществом (сергозин) или введением синьки. При этом моча, полученная катетеризацией мочевого пузыря, будет окрашена в синий цвет.
Мы наблюдали новорожденного ребенка, у которого мочевой свищ открылся через две недели после рождения. В течение 2—3 дней моча отделялась только через пупок. Однако спустя 10 дней выделение мочи из пупка прекратилось и пупочная ранка зарубцевалась. В последующем мочеиспускание происходило естественным путем, без нарушений.
Подобные наблюдения позволяют считать, что с активным хирургическим лечением мочевых свищей пупка не следует спешить и предпринимать его нужно в возрасте после 6 месяцев. Однако в литературе имеются указания на длительное существование незаращенного мочевого протока (Н. Л. Глицкий, 1966).
Операцию проводят под общим обезболиванием.
Техника операции. Двумя дугообразными разрезами рассекают кожу вокруг свища и последний ушивают. Далее рану расширяют книзу по средней линии и выделяют внебрюшинно свищевой ход до мочевого пузыря. У верхушки пузыря мочевой проток перевязывают шелковой лигатурой, отсекают и удаляют вместе с кожным пупком. Культю свища на мочевом пузыре смазывают йодом и погружают кисетным швом. При широком основании протока после его отсечения рану мочевого пузыря зашивают послойно 3 рядами швов. В послеоперационном периоде целесообразно оставить в мочевом пузыре постоянный катетер на 1—2 суток.
Неполные свищи мочевого протока. Клиническая картина неполных свищей пупка, образовавшихся в результате незаращения мочевого протока, сходна с таковой при неполных свищах желточного протока. При дифференциальной диагностике следует помнить, что зонд, введенный в мочевой проток, идет по направлению к лону и в толще мягких тканей передней брюшной стенки. Фистулография помогает диагностике.
В течение первого полугодия жизни ребенка лечение неполного мочевого свища сводится к туалету пупка, промыванию его раствором антибиотиков. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. Техника операции такая же, как и при неполном свище желточного протока.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »