Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Паховые грыжи - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Паховые грыжи наблюдаются у детей наиболее часто. В нашей клинике среди грыж различной локализации паховые грыжи составили 91%. У мальчиков они встречаются в 9—10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние — 25%, двусторонние — 15% (С. Я. Донецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка.
Около четвертого месяца утробной жизни яички с обеих сторон расположены внебрюшинно на задней стенке живота. С 6-Го месяца начинается прохождение яичка через паховой канал, и к рождению ребенка процесс опускания яичка уже закончен. Влагалищный отросток облитерируется на всем протяжении, кроме самой дистальной части его, которая образует собственную влагалищную оболочку яичка. У девочек брюшинный отросток также полностью облитерируется, а в паховом канале проходит только круглая маточная связка. Однако заращение влагалищного отростка к моменту рождения заканчивается не всегда. А. П. Крымов, исследуя паховую область на детских трупах, нашел полностью или частично сохранившийся влагалищный отросток брюшины в 25,5% случаев.
Незаращение влагалищного отростка является предрасполагающим фактором в образовании врожденных паховых грыж, которые всегда бывают косыми (Н. В. Шварц). Различают грыжи яичковые (тестикулярные) и канатиковые (фуникулярные). Но данным О. С. Бокастовой (1937), канатиковые грыжи встречаются в 90% случаев, а яичковые — только в 10%.
Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишечника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют брыжейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие внутренности попадают в грыжевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть пристеночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи называют скользящими. Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre).
Клиническая картина. Паховые грыжи проявляются выпячиванием, которое имеет овальную форму и выполняет наружное отверстие пахового канала. Оно становится напряженным при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется. У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции безболезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осуществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание. После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.
Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному диагнозу помогает симптом «просвечивания», который характерен для водянки.
Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По данным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев. По материалам нашей клиники, оно значительно меньше и составляет 13%.
Ущемление чаще всего возникает без видимых к тому причин. Ребенок начинает сильно беспокоиться, кричит, сучит ножками. Старшие дети жалуются на сильную боль в паховой области. В начале ущемления возможна однократная рвота, реже повторная. Она носит рефлекторный характер. Грыжевое выпячивание в паховой области делается напряженным, невправимым и резко болезненным. Паховое кольцо прощупать не удается. Попытка вправления остается безрезультатной. В ближайшие часы после ущемления кожа над грыжевым выпячиванием сохраняет нормальный цвет и подвижность. В поздние сроки (после 1 суток) ребенок с ущемленной грыжей делается вялым, сонливым, малоактивным, нарастает интоксикация. Присоединяются явления кишечной непроходимости. Местно появляются воспалительные изменения мягких тканей, гиперемия кожи, повышение температуры. Постепенно развивается перитонит.
Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появление невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, — все это позволяет своевременно и правильно ставить диагноз.
Трудности диагностики возникают тогда, когда сопровождающие ребенка лица не могут указать на существование у него грыжи, или первым проявлением грыжи явилось ущемление.
Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика. Внезапное начало, с болями и появлением невправимого выпячивания в паховой области делает сходными эти два заболевания. Однако очень часто при остро развившейся водянке удается определить свободный край пахового кольца и пройти в канал, что позволяет поставить правильный диагноз. При невозможности распознавания вопрос должен быть решен в пользу ущемления грыжи и ребенок подвергнут срочной операции.
Паховый лимфаденит диагностируют на основании повышения температуры, как местной, так и общей, отека и гиперемии, не имеющих четких границ, наличия инфекционного очага, который явился причиной развития лимфаденита.
Лечение. Лечение паховых грыж только оперативное. Дети с паховыми грыжами должны направляться в хирургический стационар в возрасте после 6 месяцев (С. Д. Терновский). Операция в этом возрасте предупреждает возможные ущемления, связанные с возрастающей активностью ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики в связи с расширением диеты.
Предоперационная подготовка сводится к общей гигиенической ванне, постановке очистительной клизмы и премедикации.
Операцию грыжесечения проводят под общим обезболиванием. Местную анестезию можно применять при наличии противопоказаний к наркозу и у детей старшего возраста.
Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хирургической практике используют принцип операции Ру. Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Мы применяем операцию Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мартынова — Жирара (1901) или Боброва (1892).
Техника операции. Косой разрез длиной 5—6 см проводят по ходу пахового канала. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию до апоневроза наружной косой мышцы живота. Извлекают в рану грыжевой мешок вместе с яичком и отделяют его от покрывающих оболочек и элементов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое. Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоятельно погружается в предбрюшинное пространство. Если выделение всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сращений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.
Особенно трудно бывает изолировать тонкостенный мешок при так называемых тестикулярных грыжах, из--за интимной связи его с элементами семенного канатика и яичком. В таких случаях выделяют грыжевой мешок у шейки с последующим поперечным рассечением его, прошиванием и перевязкой культи проксимального отдела. Дистальную часть мешка выворачивают серозным покровом наружу или только продольно рассекают.
При выделении и обработке грыжевого мешка необходимо помнить о возможности скользящих грыж. Чтобы не поранить орган, составляющий стенку грыжевого мешка, последний следует ушивать лишь в свободной части.
После удаления грыжевого мешка яичко с его оболочкой возвращают в мошонку и приступают к пластике грыжевых ворот.
Способ Ру — Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для прохождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2—3 шелковыми швами (рис. 108).
Пластика пахового канала
Рис. 108. Пластика пахового канала по способу Ру—Краснобаева.

У детей со слабым апоневрозом в паховой области и широком паховом кольце целесообразно применение пластики пахового канала по способу Ру — Оппеля. При этом методе также укрепляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежащие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).
Способ Мартынова — Жирара. Отдельными узловыми шелковыми швами захватывают верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, подлежащие внутреннюю косую и поперечные мышцы и подшивают к внутренней поверхности пупартовой связи над семенным канатиком. Нижний листок апоневроза кладут поверх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы пальто).
Способ Боброва. Пластику производят однослойно — в шелковые узлы захватывают верхний листок апоневроза вместе с подлежащими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.
При операции у девочек наружное отверстие пахового канала после иссечения грыжевого мешка ушивают наглухо.
Операцию заканчивают орошением подкожной клетчатки раствором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.
Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной операции. Однако считается допустимым в первые 8—12 ч после ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячивания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10— 15 мин, ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильственное вправление руками не допускается. Не следует пытаться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бывают ущемлены, как правило, вправиться не могут (С. Д. Терновский). Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1—1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное оперативное вмешательство. Операцию производят под общим обезболиванием.
Техника операции. Косым разрезом в паховой области, идущим параллельно пупартовой связке, послойно рассекают мягкие ткани до апоневроза наружной косой мышцы живота. Осторожно выводят в рану грыжевое выпячивание, отграничивают его марлевыми салфетками от окружающих тканей, чтобы предупредить инфицирование «грыжевой водой», и вскрывают грыжевой мешок. Ущемленные органы захватывают теплой влажной салфеткой, после чего по зонду Кохера осторожно рассекают наружное паховое кольцо (кольцо ущемления) и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную полость. После этого обрабатывают грыжевой мешок и производят пластику пахового канала по способу Мартынова — Жирара или Боброва. При выраженных расстройствах кровообращения в сосудах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган подвергают резекции в пределах здоровых тканей.
В послеоперационном периоде мы не ограничиваем активность ребенка. Уже в первые сутки после операции дети поворачиваются в постели, а на вторые-третьи сутки самостоятельно садятся. Для предупреждения осложнений со стороны послеоперационной раны необходимо следить за чистотой наклейки и при загрязнении менять ее, обработав при этом линию швов йодом и спиртом. После операции грыжесечения детям назначают обычную для их возраста диету. С целью профилактики и лечения отека мошонки ей придают возвышенное положение (суспензорий) и назначают физиотерапевтическое лечение (соллюкс). Швы снимают на 5—6-й день, после чего ребенку разрешают ходить и выписывают домой. При возникновении осложнения — нагноении необходимо снять кожные швы и развести края раны.
За последние годы в нашей клинике не наблюдали летальных исходов при ущемленных паховых грыжах.
Рецидивы, по данным С. Я. Долецкого, составляют 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники проведения операции.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »