Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

По нашим наблюдениям и данным литературы, операцию следует проводить под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов деполяризующего действия). Некоторые хирурги применяют местную анестезию 0,25% раствором новокаина.
Техника операции. Косой послойный разрез длиной 7— 9 см производят справа параллельно реберной дуге, отступя от нее на 1,5—2 см. Вскрывают послойно брюшную полость. Край печени, обычно оказывающийся ниже уровня разреза передней брюшной стенки, оттягивают тупым крючком вверх, после чего становится возможной ревизия наружных желчных протоков. Дальнейший ход операции зависит от вида атрезии, окончательно устанавливаемой только во время хирургического вмешательства путем тщательной ревизии ворот печени. Это облегчается введением в желчные ходы небольшого количества (около 1 мл) раствора новокаина, подкрашенного метиленовой синькой. В отдельных случаях для выяснения степени атрезии на операционном столе пользуются контрастной холангиографией (рис. 110). Для контрастирования желчных протоков мы пользуемся подогретым йодированным маслом пли кардиотрастом. Контрастное вещество вводят в желчный пузырь путем пункции его тонкой иглой (Г. А. Баиров; Μ. Н. Степанова, А. В. Одинокова, 1962; Ericsson, Rudhe, 1954).
Наличие одного из наружных желчных ходов позволяют создать соустье между последним и двенадцатиперстной кишкой. Некоторые хирурги образуют анастомоз наружных желчных ходов с более подвижным желудком Этот невыгодный путь может быть использован только в исключительных случаях при плотно фиксированной двенадцатиперстной кишке, что обычно наблюдается при повторных операциях.
Если наружные печеночные ходы отсутствуют, то применяют операцию создания обходных анастомозов между внутрипеченочными желчными протоками левой доли печени с желудком, а правой доли — с двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Операцию по поводу атрезии желчных ходов всегда проводят под капельным переливанием крови.

Рис. 110. Контрастная холангиография на операционном столе.
а - атрезия дистального отдела общего желчного протока; б — атрезия наружных желчных протоков; в — атрезия внутрипеченочных желчных протоков при наличии рудиментарного желчного пузыря и общего желчного протока.
Соустье желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой показано при атрезии общего желчного протока (рис. 111). Область операции изолируют узкими марлевыми полосками, пропитанными раствором антибиотиков. Двенадцатиперстную кишку подтягивают кпереди и подшивают к желчному пузырю отдельными серо-серозными швами (4—5 швов), образуя на задней губе будущего анастомоза первый ряд швов.

 Для предупреждения прокола слизистой оболочки истонченного пузыря и прорезывания швов применяют атравматические иглы. Затем вскрывают просвет двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря на протяжении 2—2,5 см (рис. 111, а). Задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (рис. 111, б), после чего таким же швом соединяют передние губы. Передние края анастомоза укрепляют вторым рядом серо-серозных шелковых швов (рис 111, в).

Рис 111. Образование соустья желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой

а — наложен первый ряд узловатых швов на заднюю губу анастомоза, вскрыт просвет желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, б - задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывном швом, в — передние края анастомоза укреплены вторым рядом серо-серозных швов
Мы применили холецистодуоденостомию 6 детям. Операцию перенесли 4 ребенка в возрасте до 3 месяцев. Отдаленные результаты прослежены от 3 до 9 лет. Первой успешно оперированной была девочка Марина X. в 1955 г в возрасте 2 месяцев 10 дней. При ревизии желчных путей обнаружена атрезия общего желчного протока. Наложен двухрядный анастомоз между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой Послеоперационное течение гладкое. Моча и кал приняли нормальную окраску на 7-й день после операции. Желтушность кожных покровов ликвидировалась спустя 1 месяц. Девочка физически и умственно развивается соответственно возрасту. Неоднократное обследование показало нормальную функцию печени.

Соустье общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой. Применяют при атрезии дистального отдела общего желчного протока и желчного пузыря. Расширенную дистальную часть имеющегося общего желчного протока выделяют на протяжении до 1,5 см и вершину его подшивают узловатыми серо-серозными швами к двенадцатиперстной кишке, образуя на задней губе будущего анастомоза первый ряд швов.
Рис. 112 Образование соустья между расширенным общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.


а — наложен первый ряд серосерозного узловатого шва, просветы желчного протока и двенадцатиперстной кишки вскрыты, б —образование краевого непрерывного шва на задние губы анастомоза, в — наложен завершающий серо-серозный шов на передние губы анастомоза. В просвете соустья составлен тонкий резиновый дренаж (обозначен пунктиром). Черным цветом изображен недоразвитый желчный пузырь

Отступя от линии швов на 2—3 мм, узким остроконечным скальпелем вскрывают просвет протока и кишки (рис. 112, а). Длина разреза не должна превышать диаметра протока. На задние губы анастомоза атравматическими иглами накладывают краевой непрерывный шов (рис. 112, б), после чего в просвет соустья вводят тонкую резиновую трубку-дренаж длиной 2—3 см. Передние губы анастомоза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки соединяют тем же краевым швом и накладывают завершающий серо-серозный шов (рис. 112, в).

Рис. 113. Образование соустья печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой.

а — наложен первый ряд швов на заднюю полуокружность анастомоза. Вскрыт просвет расширенной части печеночных протоков и двенадцатиперстной кишки, б —задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом, в — передние края анастомоза укрепляют непрерывным серосерозным швом
Двум детям в возрасте 3 месяцев и 24 дней нами создан анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Младший ребенок, оперированный в 1957 г., хорошо перенес вмешательство. Послеоперационный период протекал гладко Окрашивание стула появилось на второй день после вмешательства. Через месяц желтушность кожи, склер и видимых слизистых ликвидировалась, билирубин крови снизился с 8,3 до 0,7 мг % по Гейманс — ван ден Бергу. Ребенок в настоящее время здоров, развивается нормально.

Соустье печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой производят при атрезии общего желчного протока и желчного пузыря. Отсепаровывают расширенные печеночные протоки правой и левой долей печени в проксимальном направлении на 1,5—2 см. Двенадцатиперстную кишку подтягивают кпереди и подшивают к мобилизованным протокам первым рядом серо-серозных швов (тонкими атравматическими иглами) на возможно большем протяжении. Отступя на несколько миллиметров от линии швов, вскрывают просвет кишки и протоков (длина разреза не более 1 см) (рис. 113, а), после чего накладывают краевой непрерывный шов на задние и передние губы анастомоза (рис. 113, б) и затем образуют второй ряд швов (рис. 113, в),укрепляющих переднюю губу анастомоза.
Соустье внутрипеченочных желчных протоков обеих долей печени с желудочно-кишечным трактом (по Г. А. Баирову) применяют детям при атрезии печеночных желчных протоков. Установить наличие внутрипеченочной атрезии можно только путем гистологического исследования взятого для биопсии участка печени.

  1. Соустье внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени с желудком. Переднюю стенку пилорического отдела желудка подшивают отдельными шелковыми швами на протяжении 4—5 см к нижней поверхности средней части левой доли печени, отступя от ее переднего края на 1,5—2 см. Над линией швов нижний край печени срезают с таким расчетом, чтобы образовалась овальной формы рана 2X1,5 см, глубиной до 1 см. В центре этой раны стилетом от троакара создают добавочный ход, идущий в глубину печеночной ткани на 2—3 см. Из-за цирроза печени кровотечение при этом не бывает обильным и обычно прекращается от временной тампонады раны марлевой салфеткой. В созданное троакаром отверстие вводят тонкую резиновую трубку-дренаж до 3 см (рис. 114, а). Затем просвет желудка вскрывают соответственно размерам раны печени, отступя от линии первого ряда швов на 1 см. Стенку желудка по краю образованного отверстия подшивают через все слои отдельными кетгутовыми швами к ткани печени вокруг раны (рис. 114, б). Передние губы анастомоза укрепляют вторым рядом узлового шелкового шва (рис. 114, в). Таким образом, рана печени с зияющими внутрипеченочными протоками и дренажем оказывается открытой в просвет желудка.
  2. Соустье внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с двенадцатиперстной кишкой применяют при сохранившемся желчном пузыре, стенки которого используют для создания анастомоза. Желчный пузырь на всем протяжении подшивают к стенке кишки непрерывным серо-серозным швом. Несколько отступя от первой линии швов, пузырь вскрывают на протяжении
  3. 2 см. Край его прошивают нитью-«держалкой» и отводят (рис. 115, а). Через дно пузыря троакаром наносят рану печеночной ткани в глубину на 2—3 см. Рану тупо слегка расширяют, и в нее вводят тонкую резиновую трубку-дренаж длиной до 3 см. Просвет кишки вскрывают соответственно протяженности разреза на пузыре, после чего накладывают шов на задние губы (рис. 115, б, в). Торчащий из раны печени конец дренажа проводят в просвет кишки и над ним накладывают двухрядный шов на передние губы анастомоза (рис. 115, г).


Рис. 114. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени с желудком.


а — передняя стенка желудка подшита к нижней поверхности левой доли печени. Над линией швов образована рана, в центре которой создан добавочный ход в печеночную ткань, куда введена дренажная трубка. Просвет желудка вскрыт, б —стенку желудка по краю образованного отверстия подшивают отдельными кетгутовыми швами к ткани печени вокруг раны, в — передние губы анастомоза укрепляют вторым рядом отдельных шелковых швов
3.         Соустье внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с тощей кишкой делают при отсутствии желчного пузыря. Берут петлю тощей кишки на расстоянии 20—25 см от ее начала, проводят через созданное в брыжейке поперечной ободочной кишки отверстие и подшивают узловыми шелковыми швами на
протяжении 4—5 см к нижней поверхности правой доли печени, отступя от ее переднего края на 1,5 см. Над линией швов образуют узкую рану печени (3X1,5 см), которую углубляют в центре проколом до 2 см. После проведения гемостаза в глубину раны печени вводят резиновую трубку-дренаж. Затем вскрывают просвет кишки и образуют соустье двухрядными шелковыми швами (рис. 116, а, б, в) по методике, описанной выше для анастомоза левой доли печени с желудком (стр. 291).

Рис. 115. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с двенадцатиперстной кишкой при сохранившимся рудиментарном желчном пузыре
а — желчный пузырь подшит к двенадцатиперстной кишке и продольно вскрыт, б —на дне пузыря образована рана, идущая в ткань печени, куда заведен дренаж, вскрыт просвет двенадцатиперстной кишки, в — задние губы анастомоза сшиты непрерывным краевым швом, передние губы сшивают над дренажем, г — вид соустья после второго ряда шелковых швов на переднюю губу анастомоза.
Операцию заканчивают наложением брауновского анастомоза. Это добавочное соустье между приводящим и отводящим коленом тощей кишки образуют на расстоянии 10—15 см от вершины петли, подшитой к печени. Края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют к серозной оболочке проведенной петли тощей кишки.
Рис. 116 Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с тощей кишкой.


а — петля тощей кишки подшита к печени и в ней образована рана, куда введен дренаж Вскрыт просвет кишки, б —стенка кишки подшита отдельными кетгутовыми швами к печени вокруг раны, в — передние губы анастомоза укреплены вторым рядом отдельных шелковых швов
После окончания анастомоза рану передней стенки живота послойно ушивают наглухо.
Внутрипеченочная холангиостомия с обеими долями печени нами применена у 24 детей в возрасте от 1 до 4 месяцев. Гистологическое исследование участков печени, взятых при операции у 14 детей, показало атрезию внутрипеченочных протоков (атрезия III группы, см. рис. 109, ж, з, и). Улучшения общего состояния операция не принесла, стул оставался ахоличным, функция печени прогрессивно ухудшалась. Оперативное лечение в таких случаях не может дать успеха. Однако во время операции практически невозможно провести дифференциальный диагноз этого вида атрезии с отсутствием только наружных протоков (атрезия II группы, см. рис. 109, г, д, е). Основываясь на этом, мы считаем, что в таких случаях следует создавать двойной анастомоз. Операция может оказаться нецелесообразной (при атрезии внутрипеченочных протоков), но выяснить это возможно только после гистологического исследования иссеченного при операции участка печени. Если микроскопия покажет наличие внутрипеченочных протоков, то удовлетворение хирурга будет полным и окупит труд, затраченный на вмешательство.
У 10 детей (атрезия II группы, см. рис. 109, г, д, е) гистологически выявлено резкое расширение и переполнение внутрипеченочных желчных протоков. У этих больных в первые 3—5 дней после операции появилось окрашивание кала желчью, начал снижаться билирубин крови. В послеоперационном периоде погибло 3 ребенка от осложнений. Трое оперированных в возрасте 6 недель имели временное улучшение, они прожили 4—8 месяцев. У остальных четырех детей из этой группы функция печени нормализовалась за 1 —1,5 месяца. Постоянное наблюдение в течение от 2 до 7 лет показало, что все они вполне здоровы, хорошо развиваются.
Приводим одно из наблюдений.
Костя Л., 1,5 месяца, поступил в клинику по поводу атрезии желчных протоков 20/V 1957 г. После недолгой подготовки ребенку произведена операция. Наркоз эндотрахеальный с частично управляемым дыханием. Поперечным разрезом справа ниже реберной дуги на 2—3 см послойно вскрыта брюшная полость. Выпот янтарно-желтого цвета в умеренном количестве. Печень плотная у краев, цвет ее багрово-синюшный. При тщательной ревизии наружных желчных ходов не обнаружено, за исключением рудиментарного желчного пузыря размером 0,5x1 см. При нагнетании в желчный пузырь раствора новокаина пузырный и общий желчный протоки не выявлены. Пузырь вскрыт, в просвете имелось скудное количество бесцветной слизи. Произведено соустье внутрипеченочных желчных протоков обеих долей печени с желудочно-кишечным трактом. После этого в брюшную полость введены антибиотики и последняя послойно ушита наглухо. Состояние мальчика после операции удовлетворительное. На 4-й день стул принял желтую окраску, моча стала нормального цвета. На 8-й день из первого анастомоза отторгнулся и вышел per vias naturalis дренаж. Выписан домой на 10-й день после операции. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые стали почти нормальной окраски, билирубин в крови снизился до 3,8 мг % по Реймане — ван ден Бергу. При контрольном осмотре через 2 месяца состояние ребенка хорошее, цвет кожи нормальный, билирубин в крови 0,8 мг %. При систематическом ежегодном обследовании на протяжении 7 лет установлено, что ребенок развивается нормально. Функция печени полностью восстановилась.

Послеоперационное лечение.

В течение первых трех суток после операции ребенку проводят парентеральное питание, назначают горчичники на грудь, токи УВЧ, возвышенное положение и постоянно увлажненный кислород. Антибиотики широкого спектра действия вводят 7—10 дней. Сердечные и обезболивающие средства обычно необходимы в первые 2—3 дня после операции. Внутривенно через день вводят кровь или плазму крови (чередуя), ежедневно назначают витамины С, В, К.
С третьего дня разрешают кормление через рот: сцеженное грудное молоко и 10% раствор глюкозы по 20 мл через 2 ч. Возрастная норма кормления дается с 7—10-го дня после операции. За ребенком необходим самый тщательный уход, предупреждающий возможные осложнения. В связи с тем, что реактивные силы ребенка значительно снижены, легко может возникнуть сопутствующее заболевание. Швы снимают на 10—12-й день.
В послеоперационном периоде на 8—10-й день повторяют анализы, произведенные до операции (билирубин, анализ мочи, кала на стеркобилин и т. д.). Перед выпиской домой проверяют функцию печени.
Дети после операции нуждаются в длительном диспансерном наблюдении хирурга и педиатра.
Изучение отдаленных результатов оперативного лечения детей с атрезией желчных протоков (сроком до 10 лет) показывает, что при своевременном хирургическом вмешательстве они хорошо развиваются, функция печени полностью восстанавливается (Г. А. Баиров, А. Ф. Левченко, 1965; Ladd, Gross, 1940, и др.).



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »