Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Кисты брюшной полости - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Врожденные кисты брюшной полости редко встречаются в детском возрасте. Сборные мировые статистические данные свидетельствуют об этом достаточно убедительно (Warfield, 1932; Burnett, Rosemond, 1950; Farrel, Grube, 1964).
Происхождение врожденных кист принято связывать с неправильностями формирования лимфатической системы. Эмбриональная изоляция какой-либо ее части в последующем, по мере накопления секрета лимфатических структур, приводит к образованию кисты. Второй признаваемой возможностью считают эмбриональную секвестрацию части формирующегося органа, в дальнейшем приводящую к образованию кисты соответствующего строения Обнаружение тератогенных кист объясняют проникновением дермальных зачатков в формирующиеся внутренние органы. В отличие от них причиной возникновения большинства приобретенных кист признают травму, сопровождающуюся кровоизлиянием, которое рассасывается с образованием кистозной полости Сосудистые инфекционные или воспалительные поражения паренхимы, а также застой и нарушения естественного оттока могут быть следствием любой из перечисленных причин.
Классификации кист брюшной полости построены главным образом по анатомическому и этиологическому принципам.
Принято объединять в отдельные группы кисты, исходящие из одного органа (мезентериальные, кисты сальника, селезенки, поджелудочной железы, урогенитальные). Каждая из этих групп включает в себя различные по строению кистозные образования (лимфангиомы, тератодермоидные и др.), которые могут быть врожденными — «истинными» (при гистологическом исследовании выявляют эпителиальную выстилку соответствующего органа) или приобретенными — «ложными» (эпителиальная выстилка отсутствует). Клиническая картина различных по своей первичной локализации кист брюшной полости иногда оказывается сходной (наличие в брюшной полости кистозной массы, давление на окружающие внутренние органы, нарушение их функции), но имеются и существенные различия. Лечебные мероприятия и хирургическая тактика в значительной мере определяются локализацией и происхождением кисты, а также характером возникающих осложнений.

МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЕ КИСТЫ

За последние 15 лет в клинике накоплен опыт хирургического лечения 56 детей с кистами различного происхождения и строения. локализовавшимися в брыжейке. В первый период (до 1960 г.) мы пользовались классификационными схемами Д. Б. Авидона (1947), Peterson (1932), Ewig (1940), однако по мере накопления опыта становилось ясно, что следует, особенно по тяжести клинического течения и возможностям исхода, принципиально делить мезентериальные кисты у детей на осложненные и неосложненные. Анализ результатов лечения и исходов в этих двух группах диктовал необходимость ранней диагностики и планового лечения, до наступления осложнений. Кроме того, особенности клиники, трудности радикального хирургического лечения и серьезность прогноза при редко встречающихся поликистозных диффузных лимфангиомах брыжейки сделали целесообразным расширение принятых классификационных схем за счет уточнения патологоанатомической характеристики кист брыжейки. В связи с этим в последние годы в нашей клинике придерживаются следующей классификационной схемы (Д. Э. Абкин, 1963):

  1. Кисты брыжейки лимфатического происхождения:

а)  поликистозная лимфангиэктазия;
б)  простые кисты: одиночные, множественные, однокамерные и многокамерные.

  1. Тератодермоидные кисты брыжейки.
  2. Кисты урогенитального происхождения.

 

Клиническая картина. Неосложненные кисты брыжейки любого происхождения отличаются скудостью симптоматологии. У наблюдаемых нами детей они чаще всего сопровождались только несильными болями неопределенного характера и увеличением живота.
Киста брыжейки огромных размеров у ребенка
Рис. 121. Киста брыжейки огромных размеров у ребенка 5 дней.
Рентгенологическое исследование (передне-задняя проекция).
Изредка кисты брыжейки оказываются случайной находкой при операции, предпринятой с предположением о другом заболевании. В неосложненных случаях нередко удается обнаружить «классические» симптомы: расположение кисты в мезогастральной области и возможность смещения «вокруг» пупка (Moynihan, 1897). Свободная подвижность в брюшной полости (больше поперечная) иногда настолько значительная во всех направлениях, что кисту можно «потерять» на неопределенное время (К. В. Волков, 1924). Но эти признаки непостоянны, зависят от размеров кисты, окружающих ее сращений, длины брыжейки в зоне ев локализации и встречаются только у 20% детей (Handelsman, Ravitch, 1954; Collins, Holcomb, 1958, и др.). Следует весьма критически относиться к методу перкуторного определении полосы тимпанита вокруг зоны ограниченной тупости, когда кишка окаймляет кисту брыжейки η виде «кольца Сатурна». У детей проследить этот симптом с достаточной убедительностью почти никогда не удается. В отдельных случаях, при наличии крупных, тонкостенных и с низким давлением содержимого кист, удается отметить зыбление, что должно наводить на мысль о кисте. Важнейшим диагностическим признаком у детей следует признать обнаружение в брюшной полости опухолевидной кистозной массы, а главным приемом исследовании — пальпацию, позволяющую выявить характерные признаки (И. С. Венгеровский, 1939; Arngame et nl., 1959; Sprague, I960; Enrol, Clogett, Harrison, 1961; Stovicok, Reilia, Bcran, 1965).
У беспокойных детей младшего возраста пальпаторному выявлению касты способствует дача неглубокого эфирно-кислородного наркоза или применении мышечных релаксантов короткого типа действия (С. Я. Долецкий, Л. А. Лашерстник, 1962; Д. Э. Абкин; И. Н. Григович, 1965).
Важным средством диагностики является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорных снимков брюшной полости.
Киста брыжейки у ребенка 1 года
Рис. 122. Киста брыжейки у ребенка 1 года 3 месяцев.
Рентгенологическое исследование с контрастным веществом, введенным через прямую кишку (передне-задняя проекция).

Гомогенное затенение с четкими овальными контурами, сдавление и перемещение кишечника с оттеснением его кпереди, высокое стояние куполов диафрагмы являются основными признаками. При высокой рентгенопроницаемости кисты (хилосодержащие лимфангиомы) косвенным признаком может Служить своеобразное положение наполненных газом кишечных петель вокруг смещающего их образования (рис. 12:1). Иногда отмечаются кальцификация кисты или характерные для тератоидных образований участки костной ткани. Пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум и их сочетания повышают диагностические возможности, но практически большее значение имеет контрастирование кишечника взвесью сернокислого бария, который вводят ребенку per rectum (рис. 122). Серийное обследование с пальпацией и перемещением подозреваемого образования и контрастированием кишечных нетель уточняет их взаимоотношения.
Осложненные кисты брыжейки, наблюдавшиеся нами у 36 детей, проявлялись симптоматологией хронической или острой непроходимости. Часть детей поступила с явлениями перитонита.
Осложнения могут возникнуть в любом возрасте, начиная от периода новорожденности (У. К. Тараканова, 1953; Н. В. Булыгина, 1955; Д. Б. Авидон, 1956; Lary, Mikell, 1960, и др.).
В случаях сдавления кистой просвета кишки периодически возникают приступообразные боли в животе, локализацию которых выявить у детей младшего возраста невозможно. Более старшие дети жалуются на боль ниже пупка. Приступы сопровождаются рвотой (иногда задержкой стула). Однако часто боль самостоятельно проходит, и ребенок вновь себя чувствует совершенно здоровым. При осмотре во время приступа может отмечаться асимметрия живота за счет выступающего опухолевидного образования и видимой перистальтики кишечника.
Поверхностной осторожной пальпацией в таких случаях удается определить в брюшной полости умеренно подвижную и болезненную кистозную массу. Ее наличие подтверждается пальцевым исследованием через прямую кишку. Определение кисты брыжейки небольших размеров крайне сложно из-за легкой ее смещаемости и затруднений, связанных с обычным для таких случаев беспокойством ребенка
В период стихания болей настойчивое и правильно проводимое пальпаторное исследование обычно выявляет кисту или помогает уточнить диа1ноз.
Галя Ж, 10 лет, в течение последних лет часто жаловалась на приступообразные боли в животе, сопровождающиеся скоропроходящими явлениями кишечной непроходимости. В период острых болей девочка неоднократно осматривалась хирургом, но патологии органов брюшной полости не обнаруживали. Неоднократно обследовалась педиатром и гинекологом. В связи с продолжающимися болями и семейным контактом по туберкулезу была помещена в специализированное отделение с диагнозом туберкулезного мезаденита. При повторной консультации в брюшной полости обнаружено округлое образование размером с крупное гусиное яйцо, расположенное слева от пупка, свободно подвижное. Исследование через прямую кишку патологии внутренних половых органов не выявило Ребенок был переведен в хирургическое отделение и оперирован с предположительным диагнозом «киста брыжейки?». При операции найдена множественная, многокамерная киста, исходившая из среднего отдела брыжейки тощей кишки. Резекция кишки с кистой. Выздоровление.
Киста брыжейки, осложненная заворотом прилегающей петли кишки, проявляется картиной острой кишечной непроходимости. У ребенка среди полного здоровья внезапно начинаются очень сильные приступы болей, многократная рвота, задержка отхождения газов, стула, умеренное вздутие живота в верхних отделах и затрудненное ощупывание брюшной стенки. Клинические признаки и рентгенологическое исследование в таких случаях редко помогают распознать истинную причину заболевания. Обычно ребенка оперируют с диагнозом более часто встречающихся видов острой механической непроходимости (инвагинация, глистная обтурация).
Воспаление и перфорация кисты сопровождаются повышением температуры тела, постоянными болями в животе, ухудшением общего состояния. Рвота может быть однократной или изнурительно частой. При обследовании выявляется картина острого перитонита. Локализация болей непостоянна. Из-за напряжения мышц брюшной стенки прощупать кисту обычно невозможно. Детей с подобной клинической картиной, как правило, оперируют по срочным показаниям с диагнозом «острый аппендицит» или «гематогенный перитонит». Даже в тех случаях, когда удается пальпаторно определить кисту, хирург склонен трактовать ее как аппендикулярный инфильтрат.
Дифференциальный диагноз неосложненной кисты брыжейки с другими кистозными образованиями брюшной полости возможен при внимательном анализе клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Вероятные ошибки диагностики не влекут серьезных последствий, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях идентичны.
Опухоль почки, гидронефроз или дистопия могут быть ошибочно приняты за кисту брыжейки (Hendren, 1964). В связи с этим при ограниченной подвижности прощупываемого в брюшной полости образования или при больших кистах, расположенных латерально, показана экскреторная урография.
При дифференциальной диагностике следует считаться с возможностью обнаружения опухоли кишечника, яичника, лимфатических узлов брыжейки. В литературе приведены случаи, когда за кисту принимали натечный абсцесс и даже аневризму аорты (Holmes, 1959).
Осложненные кисты приходится дифференцировать с механической кишечной непроходимостью (хронической и острой), вызванной другими причинами, а также аппендицитом или гематогенным перитонитом. Распознавание истинной причины заболевания сложно из-за сходной симптоматологии и определенной настроенности хирурга, который не думает о возможном наличии редко встречающейся у детей кисты. Однако подробный разбор анамнестических данных (периодические приступы болей, запоры, рвоты, увеличение живота), клинической симптоматологии (наличие кистозной массы в брюшной полости и нетипичность проявлений предполагаемого заболевания) и некоторых рентгенологических находок должен настораживать в отношении осложненной кисты брыжейки.
Лечение. Дети с кистами брыжейки подлежат оперативному лечению вслед за установлением диагноза (независимо от возраста). Если киста обнаружена во время пробной лапаротомии или при операции, производимой по срочным показаниям в связи с осложнениями, также показано ее удаление.
Выбор метода оперативного вмешательства определяется характером кисты и состоянием больного.
Техника операции. Срединная лапаротомия (если операцию начинают по поводу ошибочно диагностированного аппендицита, то первый разрез после обнаружения кисты ушивают). Ревизией брюшной полости устанавливают локализацию кисты, ее размер, подвижность, характер и распространенность спаечного процесса, затем кисту удаляют одним из принятых способов.
Вылущивание возможно при изолированной однокамерной или небольшой многокамерной кисте брыжейки, не спаянной с кишечной стенкой. После введения 0,25% раствора новокаина брюшинный листок рассекают над полуокружностью кисты и осторожно ее удаляют, отслаивая тупым и острым путем элементы брыжейки. При значительных по размеру однокамерных лимфангиомах и тератомах более мелкие сосуды можно перевязать и пересечь. Образовавшийся в брыжейке дефект ушивают отдельными кетгутовыми швами.
Иссечение кисты вместе с резекцией прилегающей петли кишки применяют в случаях многокамерных множественных лимфангиом, часть стенки которых распространяется под серозную оболочку края кишки на значительном протяжении и во всех случаях, где имеются следы воспалительного процесса с обширными перифокальными сращениями. Наиболее обширные резекции производят при множественных кистозных лимфангиэктазиях брыжейки.
Вначале мобилизуют кисту у корня брыжейки. При иссечении кисты необходимо внимательно оценить топографию сосудов брыжейки, сохранив основные аркады. Затем по общим правилам производят резекцию соответствующего участка кишки вместе с кистой и накладывают анастомоз конец в конец.
Марсупиализация показана в случаях поздно диагностированных громадных кистозных лимфангиом, занимающих брыжейку на значительном протяжении и распространяющихся в забрюшинное пространство (С. Н. Трухманов, 1959), а также у ослабленных больных, радикальная операция у которых представляет непосредственную опасность.
Кисту пунктируют иглой с широким просветом, отсасывают содержимое и вскрывают. Имеющиеся перегородки и спайки разрушают и внутренние оболочки обрабатывают 3% йодом. Края стенки кисты частично иссекают и подшивают к брюшине, апоневрозу и коже по окружности раны брюшной стенки, которую уменьшают до размеров 4—6 см путем послойного ушивания. Полость кисты тампонируют.
Во всех случаях перед закрытием раны брюшной стенки в брюшную полость вводят антибиотики.
Послеоперационное лечение зависит от характера вмешательства. В случаях вылущивания кисты общее состояние ребенка обычно остается хорошим, и дополнительных лечебных мероприятий не требуется. При иссечении кисты с резекцией кишки ребенку назначают первые 2 дня парентеральное питание, сердечные средства, увлажненный кислород. Антибиотики продолжают до 5—7 дней. Диета обычная для детей, перенесших резекцию кишки.
После марсупиализации тампоны подтягивают через 6—7 дней с последующим постепенным удалением их к 14—16-му дню. Остаточную полость вновь рыхло тампонируют после промывания раствором антибиотиков, сменяя тампоны через 3—4 дня, предупреждая тем самым закрытие наружного отверстия. Облитерация полости обычно завершается к концу второго месяца.
Результаты оперативного лечения кист брыжейки вполне удовлетворительные. Среди оперированных 56 детей большинству удалось произвести радикальное вмешательство (вылущивание — 18, резекция с частью кишки — 24). Марсупиализация (14 наблюдений) несколько чаще применялась в начальный период нашей работы.
Все дети хорошо перенесли операцию и были выписаны домой. В ближайшие месяцы от нарушения питания и пневмонии погибло 2 ребенка после обширных резекций кишки, произведенных по поводу поликистозных лимфангиэктазий.
Изучение отдаленных результатов лечения показало нормальное развитие детей после радикальных вмешательств. В случаях марсупиализации можно ожидать в последующем развитие спаечной непроходимости, которую мы наблюдали у 6 детей. Троих из этой группы пришлось повторно оперировать.
Мальчик В., 1 года 6 месяцев, с 5-месячного возраста страдал болями в животе, запорами, рвотой. В течение последних 3 месяцев мать заметила быстрое увеличение живота (окружность 70 см) и повышение температуры тела до 38—39°.
Клинически и рентгенологически диагностирована киста брыжейки (?). При операции найдена воспаленная киста корня брыжейки тонкой кишки, содержавшая до 8 л мутной жидкости. Марсупиализация. Длительное послеоперационное течение. Через 52 дня после операции выписан со свищом Спустя 4 месяца появились признаки частичной спаечной непроходимости кишечника, по поводу чего неоднократно лечился консервативно Через год оперирован по поводу острой непроходимости в трудных условиях облитерации свободной брюшной полости распространенным спаечным процессом. Произведена обширная резекция тонкой кишки с участком брыжейки, включавшим остатки кистозных стенок. Выздоровление.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »