Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Кисты поджелудочной железы - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

В детском возрасте кисты поджелудочной железы встречаются несравненно реже, чем у взрослых (Ф. А. Мурсалова, 1959; Miles, 1959, и др.). В последние годы публикаций о
наблюдаемых кистах у детей стало несколько больше (Д. Э. Абкин; Г. В. Чистович-Цимбалина, 1963; А. Е. Звягинцев, Г. А. Гаджимирзаев, 1964; Andreasson, Lindenbrg, 1961; Labun, 1962, и др.). Однако авторы приводят единичные наблюдения, обобщающих работ нет.
Киста поджелудочной железы у ребенка
Рис. 123. Киста поджелудочной железы у ребенка 12 лет.
Рентгенологическое исследование с контрастным веществом, а - передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

По данным литературы, кисты поджелудочной железы принято разделять на врожденные, опухолевые, паразитарные и травматические (McPherson, Heersman, 1948; Cavington, 1959, и др.). Врожденные кисты (истинные), имеющие эпителиальную выстилку, могут локализоваться в любом участке ткани железы и чаще бывают многокамерными.
В нашей клинике было оперировано 6 детей в возрасте от 1 года до 13 лет с кистами поджелудочной железы, которые у троих имели врожденный характер.
Клиническая картина. Врожденная киста поджелудочной железы длительное время может оставаться незамеченной. Основным клиническим симптомом является наличие опухолевидного образования с гладкими контурами, расположенного в верхних отделах брюшной полости. Пальпация кисты безболезненна, подвижность
резко ограничена. При врожденных кистах ребенок обычно не жалуется на болевые ощущения, однако они периодически могут возникать и сопровождаться рвотой. При наличии кисты больших размеров живот равномерно увеличен, на передней брюшной стенке видна сеть расширенных венозных сосудов В зависимости от локализации могут наблюдаться симптомы сдавления общего желчного протока, а также признаки непроходимости желудочно- кишечного тракта. Периодически киста может увеличиваться или уменьшаться в своих размерах. Дети часто страдают понижением аппетита, тошнотами, задержкой стула или поносами.
При воспалении кисты появляются боли, повышается температура тела, увеличивается число лейкоцитов крови. Некоторую помощь в установлении диагноза оказывают лабораторные данные, которые в ряде случаев выявляют нарушения функции поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование часто позволяет уточнить диагноз кисты. Располагаясь в полости малого сальника, она смещает желудок кверху и кпереди, а поперечную ободочную кишку — книзу. Это особенно четко прослеживается на рентгенограммах при контрастном исследовании желудочно- кишечного тракта (рис. 123, а, б). Кроме того, при заполнении желудка взвесью сернокислого бария удается заметить овальную линию вдавления его контура, чаще по большой кривизне; рисунок слизистой оболочки при этом остается неизменным. Бариевая клизма позволяет отметить сужение просвета поперечной ободочной кишки; если киста расположена в области хвоста железы, то селезеночная кривизна ее оттеснена кпереди, вправо и деформирована. Следует подчеркнуть, что исследование в боковой проекции нередко имеет определяющее значение.
Дифференциальный диагноз проводят с кистами брюшной полости, исходящими из других органов, гидронефрозом, опухолями почек, асцитом, туберкулезным перитонитом. В ряде случаев приходится прибегать к дополнительным исследованиям мочевыделительной системы, определению содержания ферментов поджелудочной железы при дуоденальном зондировании, спленопортография (Rosch, 1964) и др. Однако распознавание кисты бывает в ряде случаев невозможно без последнего этапа диагностики — пробной лапаротомии.
Мальчик В., 8 лет, поступил в клинику 25/VII 1956 г с жалобами на увеличение живота, боли в эпигастральной области, рвоту, прогрессирующее истощенно и слабость. Впервые увеличение живота мать обнаружила в 10 месячном возрасте; обострения и ремиссии чередовались. В 1955 г, когда размеры живота стали значительными, по поводу «асцита», «цирроза печени» лечился в больнице по месту жительства. В педиатрической клинике  был исключен цирроз печени. В связи с увеличением асцита высказано предположение о наличии туберкулёзного перитонита, но поводу чего мальчик получал соответствующее медикаментозное лечение, но без эффекта.
При поступлении в хирургическую клинику общее состояние среднетяжелое. Огромных размеров живот, выражена венозная сеть на передней брюшной стенке. Печень и селезенка не пальпируются, перкуторно тупость звука во всех отделах живота. Кожные покровы желтовато-коричневого цвета, склеры светлые. Решено сделать пробную лапаротомию. Во время операции найдена киста поджелудочной железы, выполняющая всю брюшную полость (размером 30 x 40 см). После удаления значительной части кистозной стенки и разрушения перегородок между полостями произведена марсупиализация. Выздоровление. При гистологическом исследовании иссеченных оболочек обнаружен хорошо сохранившийся слой эпителиальных клеток по внутренней поверхности кисты.
Лечение. Хирургическая тактика при лечении зависит от размера и строения кисты поджелудочной железы, а также общего состояния ребенка. Следует отметить, что врожденные и приобретенные кисты обычно окончательно дифференцируются только на основании гистологического исследования удаленных оболочек.
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и защитного переливания крови.
Техника операции. Производят широкую срединную лапаротомию. Рассекают (после лигирования сосудов) малый сальник. Дальнейший ход операции обусловлен найденной патологией.
Иссечению подлежат все многокамерные кисты без признаков перенесенного воспаления и кисты средних размеров. Кисту пунктируют, отсасывают содержимое и вскрывают. Остро и тупым путем с помощью гидравлической препаровки ее мобилизуют до основания и затем осторожно отделяют внутреннюю часть оболочки от ткани железы. Образовавшуюся раневую поверхность тщательно перитонизируют, подшивая сальник. Вмешательство заканчивают дренированием ложа кисты. Тампон вводят через дополнительный разрез в задне-латеральном отделе передней брюшной стенки (справа или слева, в зависимости от локализации кисты).
Марсупиализация показана в тех случаях, где при ревизии вокруг кисты обнаружены значительные плотные сращения, киста однокамерная или состоит из нескольких крупных полостей, а также при тяжелом общем состоянии ребенка, не позволяющем произвести радикальную операцию.
Выполняя марсупиализацию для уменьшения остаточной полости, иссекают возможно большую часть стенки кисты. Подшивая края оставшейся части кисты к коже, следует создавать достаточно широкое отверстие для введения тампонов. В противном случае рана, несмотря на постоянное дренирование, закроется раньше, чем облитерируется остаточная кистозная полость.
Внутренний дренаж, учитывая сравнительную техническую сложность создания анастомоза кисты с желудком или тощей кишкой и возможность опасных осложнений (недостаточность швов, инфицирование кистозной полости, сужение анастомоза), большинство авторов у детей не производят, отдавая предпочтение методу иссечения или марсупиализации (Г. В. Чистович-Цимбалина; Cavington, Power, 1961, и др.).
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают сердечные и обезболивающие средства, антибиотики. После иссечения кисты тампон из брюшной полости удаляют на 10—14-й день. В тех случаях, когда произведена марсупиализация кисты и отделяемое содержит ферменты поджелудочной железы в высоких концентрациях, следует уменьшить секрецию и предохранять кожу вокруг раны от переваривающего их действия. Для этих целей ребенку систематически первую неделю назначают атропин 3 раза в день и порошки питьевой соды (каждые 1—2 ч по 0,2—0,3 в течение дня).
Некоторое значение имеет специальная диета с ограничением углеводов и жиров. Кожу вокруг раны несколько раз в сутки густо смазывают мазями. Первую смену тампонов производят на 10—14-й день. В последующем их меняют через 2—4 дня, стараясь предотвратить раннее закрытие наружного отверстия остаточной полости кисты, полная облитерация которой наступает через 2—3 месяца.
Отдаленные результаты оперативного лечения, судя по имеющимся сведениям из литературы и нашим наблюдениям, вполне удовлетворительные.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »