Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Пилоростеноз - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Врожденный пилоростеноз — заболевание детей первых месяцев жизни, вызванное пороком развития привратника желудка и присоединившимся вторично пилороспазмом.
Большинство хирургов (Д. Б. Авидон, В. М. Соловская, 1950, Н. А. Розанова, 1960, Б. Баев, Λ. А. Аврамов и др.), основываясь на клинико-анатомических данных, утверждают, что утолщение пилорического отделы  желудка подлежит исключению из понятия «рабочей гипертрофии». При врожденном пилоростенозе гистологически определяется утолщение всех слоев стенки привратника в 2—3 раза по сравнению с нормальным, значительное развитие соединительной ткани, увеличение гладких мышечных волокон и их ядер некоторый атипизм строения слизистой, сморщивание нервных клеток, деформация нервных волокон, в ряде случаев полное их отсутствие (М. А. Скворцов 1923, Н. А. Розанова, А. Г. Пугачев, 1964)
Частота врожденного пилоростеноза, по данным литературы, различна. По сборной статистике Gharib (1964) его количество колеблется от 1 : 13 291 до 1 :250 родившихся. По данным Д. Д. Лохова, на 8600 вскрытий наблюдалось 6 случаев пилоростеноза. Стеноз привратника встречается в 80—85% У мальчиков, обычно у доношенных и переношенных детей, родившихся от первой беременности (Т. П. Краснобаев, 1936; Ladd, Gross). Наши данные, основанные на анализе 50 наблюдаемых детей за последние 10 лет, подтверждают сведения литературы.
Клиническая картина. По характеру течения и времени появления первых симптомов различают острую и затяжную стадии заболевания. Зависит это, очевидно, от степени сужения пилорического отдела желудка и компенсаторных способностей организма. Наиболее характерным считают постепенное начало заболевания. В возрасте 2—4 недель мать замечает, что у ребенка появляются частые срыгивания, которые не отражаются на общем состоянии и весе больного. Затем срыгивания, становясь все чаще и обильнее, переходят в рвоту «фонтаном». Рвотные массы не содержат желчи, и их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению состояния, быстрому истощению ребенка, нарушению
водо-солевого обмена (гипохлоремия, гипокалиемия). Н. А. Розанова установила, что показателем тяжести заболевания можно считать ежедневную потерю веса по отношению к весу при рождении (в процентах). По этому признаку различают 3 формы пилоростеноза: легкую (0—0,1% ), среднетяжелую (0,2— 0,3%) и тяжелую (0,4% и выше). При тяжелых формах пилоростеноза ребенок в 2—2,5 месяца теряет 20—30% первоначального веса.
Задержка стула при пилоростенозе возникает вследствие недостаточного количества пищи, поступающей в кишечник. Н. И. Ланговой (1929) наблюдал запоры в 95% случаев, а у остальных диспепсический «голодный» стул.
С развитием заболевания снижается количество мочи и число мочеиспусканий вследствие резкого обезвоживания детей. Иногда в моче имеются незначительная альбуминурия и форменные элементы.
В редких случаях заболевание начинается бурно (острая стадия), нередко с первых дней жизни (В. Тошовский, О. Вихитил) и протекает по типу острой непроходимости желудка. В. Тошовский успешно оперировал ребенка 2 дней по поводу пилоростеноза. Мы наблюдали ребенка, у которого клиническая картина, проявившаяся с 25-го дня жизни, протекала по типу острой непроходимости желудка.
Мальчик Г. родился от 1-й беременности с весом 3500 г. До 25-го дня хорошо сосал и прибавлял в весе, срыгиваний и рвоты не было. В возрасте 25 дней внезапно началась обильная многократная рвота «фонтаном» почти после каждого кормления. Поступил в хирургическое отделение через 3 дня от начала заболевания в тяжелом состоянии, с явлениями эксикоза, гипохлоремии. При рентгенологическом исследовании выявлена задержка бария в желудке свыше 24 ч и почти полное отсутствие эвакуации в нижележащие отделы кишечника. После 48-часовой предоперационной подготовки 1/X 1964 г. произведена операция Weber—Ramstedt, во время которой выяснено, что пилорический отдел желудка 3x1 см., очень плотный. Послеоперационное течение гладкое. Выписан домой в удовлетворительном состоянии через 21 день после операции.
Иногда заболевание проявляется только в возрасте 1—l,5 месяцев (М. С. Маслов, 1960).
Дети, поступающие в хирургическое отделение в поздние сроки заболевания, находятся в довольно тяжелом состоянии, беспокойны. Кожные покровы сухие, серовато-бледные. Черты лица заострены. Выражение глаз — страдальческое. Подкожный жировой слой выражен слабо или отсутствует. При осмотре обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области. В нижних отделах живота видно некоторое западение. Вскоре после приема пищи или при легком массаже брюшной стенки отмечается видимая перистальтика желудка, которая особенно хорошо заметна у истощенных детей. Волна перистальтики начинается от левого подреберья и распространяется вправо, напоминая «песочные часы» (после рвоты перистальтика прекращается). Этот симптом, по мнению большинства авторов (С. Д. Терновский, 1948; Г. П. Краснобаев, Н. И. Ланговой, 1929), является характерным и постоянным проявлением врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для диагностики.
При пальпации брюшной полости можно отметить увеличенный желудок. Иногда удается прощупать утолщенный его пилорический отдел. По вопросу о прощупываемости привратника и важности этого симптома для диагностики существуют различные мнения. Отечественные авторы (Н. И. Ланговой, Н. А. Розанова, С. Д. Терновский) считают, что привратник прощупывается только в отдельных случаях. Иностранные хирурги (Ladd; Rinvik, 1940; Hendren, 1961) придают большое диагностическое значение этому симптому, рекомендуя прощупать привратник на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, несколько вправо от средней линии.
У детей с врожденным пилоростенозом вследствие частых и обильных рвот развивается обезвоживание, объективным показателем которого является повышение гематокрита. В тяжелых случаях количество хлоридов крови значительно снижается (до 150—300 мг%), а щелочной резерв повышается, что возникает вследствие больших потерь соляной кислоты при рвотах, на пополнение которой расходуются хлориды крови, причем ионы натрия вступают в соединение с бикарбонатами (М. С. Маслов). Состояние алкалоза ведет к повышенной возбудимости. Гипохлоремия проявляется поверхностным дыханием, зевотой, мышечной гипертонией, сонливостью, тремором конечностей. По мнению М. С. Маслова и Н. А. Розановой, гипохлоремическая кома не развивается у этих детей в связи с задержкой кислых метаболитов (вследствие олигурии), которые компенсируют алкалоз. Изменение других видов водно-солевого обмена не выявляется.
Рентгенологическое обследование детей с врожденным пилоростенозом имеет большое значение для диагностики заболевания. Вначале производят обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении ребенка. При этом виден желудок, растянутый воздухом и жидким содержимым. В петлях кишечника газа меньше обычного. Затем приступают к контрастному исследованию желудка, который предварительно промывают 2% содовым раствором. В качестве контрастного вещества применяют 5% взвесь бария в грудном молоке (25—30 мл). После дачи контрастного вещества производят серийное рентгенологическое исследование при вертикальном положении ребенка. Рентгенограммы производят через 15—20 мин после дачи контраста, затем через 3, 6 и 24 ч. Нормальный желудок ребенка опорожняется спустя 3—4 ч. Задержка большей части бариевой смеси после этого срока указывает на нарушение проходимости пилорического отдела. Наличие глубокой сегментирующей
перистальтики в виде песочных часов, отсутствие начала опорожнения желудка в первые 15—20 мин после приема бария, задержка опорожнения в течение 6—10 ч, сохранение остатков контраста в желудке до 24 ч говорят о наличии пилоростеноза (рис. 132, а). Если через 3 ч в двенадцатиперстной кишке нет следов бария или через 24 ч большая часть контрастного вещества находится в желудке, то следует рекомендовать оперативное вмешательство (Н. А. Розанова).
Пилоростеноз
Pис. 132. Пилоростеноз (контрастная рентгенография с взвесью сернокислого бария.

а - видна сегментирующая перистальтика желудка в виде песочных часов (переднезадняя проекции); б —на боковой рентгенограмме виден суженный и удлиненный пилорический канал.

О. Л. Цимбал (1959) решающее значение придает рентгенограмме, произведенной через 4 ч. Если в желудке осталось больше половины бария, то имеет место тяжелый стеноз привратника. Часть авторов (Russel, Miller, 1945) считают, что наиболее специфическим симптомом пилоростеноза является нахождение на рентгенограммах суженного пилорического канала. Для получения суженного канала необходимо сделать снимок в момент начала поступления контрастного вещества в пилорический отдел желудка. Hefke (1944) предлагает для итого помещать ребенка в правое косое положение и делать рентгенограмму через 30 мин. после дачи взвеси бария. При пилоростенозе канал привратника удлинен (до 1—2 см при норме 2—4 мм.) и сужен, иногда он тонок, как нитка, и имеет волнообразную форму (рис. 132, б). Для выявления этою симптома приходится производить снимки каждые 30 мин в течение 3 ч. Н. А. Розанова, не отрицая специфичности этого симптома, считает, что вследствие технических трудностей, большого облучения ребенка и персонала не следует добиваться получения снимков, где виден суженный канал пилоруса.
Дифференциальный диагноз. Диагностика врожденного пилоростеноза, основанная на ярко выраженной клинической и рентгенологической картине, не представляет больших трудностей. Наибольшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз пилоростеноза и пилороспазма. Особенная сложность при распознавании этих заболеваний возникает в начальном периоде у детей с легкими стадиями пилоростеноза, при стертости клинической и рентгенологической картины. Между тем отличить эти два заболевания необходимо вследствие различной тактики, применяемой при их лечении. Наиболее полно дифференциальная диагностика пилоростеноза и пилороспазма представлена в таблице Н. И. Лангового (табл. 12), не утратившей своего значения до настоящего времени.
На основании данных таблицы обычно можно правильно поставить диагноз. Однако следует всегда учитывать особенности рентгенологического обследования ребенка. При пилороспазме опорожнение желудка начинается через 10 мин после приема бария и оканчивается через 3—6 ч (Н. А. Розанова, О. Л. Цимбал), в то время когда при пилоростенозе выхождение бария из желудка начинается через 20—30 мин, а полное опорожнение не наступает даже через 24 ч. В случаях больших затруднений в дифференцировании пилоростеноза и пилороспазма применяют наиболее эффективный дифференциальный прием — назначение консервативного лечения с применением противоспазматических средств в течение 5—7 дней: атропин — 0,1% раствор по 2—3 капли 3 раза в день, аминазин, пипольфен (А. Г. Пугачев). Если эффекта от лечения не наступает, нужно думать, что имеет место пилоростеноз. На основании всего изложенного следует считать, что дифференциальный диагноз этих столь сложных заболеваний основывается на тщательно собранном анамнезе, внимательном осмотре и сопоставлении клинических и рентгенологических данных.
Врожденные сужения пищевода и кардиостеноз, при которых так же, как при пилоростенозе, основным симптомом является срыгивание и рвота, чаще всего проявляются после введения прикорма. Срыгивание возникает во время еды. Причем выходящая пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит много слизи и слюны в отличие от обильной рвоты «фонтаном» при пилоростенозе. Эзофагоскопия и рентгенологическое обследование пищевода с контрастным веществом (наличие сужения и супрастенотическое расширение) полностью исключают пилоростеноз.
Таблица 12
Диагностическая таблица Н. И. Лангового


Пилороспазм

Пилоростеноз

а) Почти всегда невропатическая наследственность

а) Отсутствие резкой невропатической наследственности

б) Рвота с рождения

б) Рвота чаще всего с 2 недельного возраста

в) Рвота частая

в) Рвота более редкая

г) Частота рвоты резко колеблется по дням

г) Частота рвоты более постоянная

д) Рвота меньшими количествами

д) Рвота большими количествами, «фонтаном»

е) Количество вырванного молока меньше, чем высосанного

е) Количество вырванного молока больше, чем высосанного

ж) Запоры, но иногда стул самостоятельный

ж) Почти всегда резкие запоры

з) Число мочеиспусканий уменьшено (около 10)

з) Число мочеиспусканий резко уменьшено (около 6)

и) Кожа не очень бледная

и) Резкая бледность кожи, кожа в складках, морщины на лбу

к) Перистальтика желудка наблюдается редко

к) Перистальтика желудка наблюдается очень часто, иногда в виде песочных часов

л) Ребенок криклив

л) Ребенок более спокоен

м) Вес стоит или падает умеренно

м) Резкое падение в весе

н) Вес при поступлении больше, чем при рождении

н) Вес при поступлении меньше, чем при рождении

Врожденные аномалии двенадцатиперстной кишки, при которых препятствие расположено ниже фатерова сосочка, обычно проявляются с первых дней жизни и их легко отличить от пилоростеноза по окрашенным желчью рвотным массам, а также по характерной обзорной рентгенологической картине. В тех случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки, когда препятствие расположено выше фатерова сосочка, диагностика становится затруднительной. Следует помнить, что при врожденной непроходимости кишечника рвота начинается с первого дня жизни, в то время как при пилоростенозе — с 2—4-й недели. Пальпаторное определение утолщенного привратника и установление удлинения и сужения пилорического канала при рентгенологическом исследовании говорят в пользу пилоростеноза. Крайне редко при пилоростенозе контрастное вещество, оставшееся в желудке, может иметь вид двух депо, расположенных по обе стороны позвоночника. Такая рентгенологическая картина сходна с рентгенограммой брюшной полости при высокой непроходимости кишечника. В этих случаях диагностике помогает боковая рентгенография брюшной полости; расширенная двенадцатиперстная кишка обычно расположена кзади от желудка (см. рис. 137).
При диафрагмальной грыже пищеводного отверстия рвота и срыгивания с примесью крови являются основными признаками начавшегося заболевания (С. Я. Донецкий). В отличие от пилоростеноза, рвота почти постоянно содержит некоторое количество крови. Окончательно диагноз устанавливают рентгенологически.
Привычное срыгивание наблюдается у детей более старшего возраста (3—4 месяца), характерных рвот при этом нет. Общее состояние ребенка не нарушается, вес не изменяется.
Токсическая диспепсия и дизентерия характеризуются тяжестью состояния, острым развитием заболевания, повышенной температурой, иногда судорогами, частым жидким стулом, соответственными данными копрограммы. Только при недостаточном знании детской патологии возникают трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний с пилоростенозом.
Лечение. Единственным методом лечения пилоростеноза является операция (Г. П. Краснобаев, А. Н. Рябинкин, 1947; Н. Э. Берг, 1945; Н. А. Розанова, Д. Б. Авидон, В. М. Соловская, Gross и др.).
Хирургическое лечение пилоростеноза имеет поучительную историю Все первые попытки оперативного лечения (еюностомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, резекция привратника, расширение привратника через разрез желудка) давали летальность 60—80%. Поэтому большинство педиатров придерживалось неоперативной тактики лечения пилоростеноза. В 1908 г. Fredet произвел успешную пилоропластику путем рассечения всех слоев привратника, кроме слизистой, и сшивания раны в поперечном направлении. В 1911 г. Ramstedt при пилоропластике не смог сшить утолщенный привратник в поперечном направлении и в дальнейшем стал ограничиваться только разделением тканей привратника до подслизистой. В СССР первая операция при пилоростенозе была произведена Т. П. Краснобаевым в 1922 г., а в 1936 г. он сообщает уже о 105 операциях.
Предоперационная подготовка. Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от сроков поступления в отделение, тяжести состояния, степени истощения и глубины нарушения водно-солевого обмена.
Значительная часть авторов считает необходимым во всех случаях проводить консервативное лечение в течение 7—14 дней. Только при отсутствии эффекта дети подвергаются операции.

Вряд ли имеет смысл проводить длительное консервативное лечение у детей поздно поступивших, истощенных, которых может спасти только оперативное вмешательство. В этих случаях промедление с операцией «смерти подобно». У детей с тяжелыми формами пилоростеноза следует подготовку проводить в течение 1-3 дней.
Основным консервативным мероприятием при лечении врожденного пилоростеноза является правильность питания (М. С. Маслов). Необходимо вскармливание грудным сцеженным молоком по 20—30 мл через 2 ч. После кормления полезно некоторое время подержать ребенка в вертикальном положении. Перед грудным молоком дают концентрированные смеси (каша Марро, густая манная каша). Лекарственное лечение состоит в применении спазмолитических средств: 0,1% атропина, по 2—3 капли на прием или 0,1% эфедрина, начиная с 3—5 капель 2 раза в день с повышением дозы до 12—20 капель. Рекомендуется сочетание эфедрина с папаверином (по 0,003 в свечах). Для уменьшения отека слизистой назначают адреналин подкожно (0,1 % 0,2—0,3 мл) или 2% анестезин по чайной ложке перед едой. Благоприятно действие витамина Β1 по 10—15 мг. В настоящее время в тех случаях, где нет эффекта от атропина, применяют пипольфен и 0,25% раствор аминазина из расчета 1 мг на 1 кг веса в сутки в течение 10 дней (А. И. Ленюшкин, 1963). На область желудка назначают грелку, диатермию, проводят курс гемотерапии.
Недостающее количество жидкости и солей восполняют путем внутривенного, подкожного или ректального введения. Ребенок в сутки должен получить всего не менее 500—600 мл жидкости, из них внутривенно не более 2/3 суточного количества.
В период предоперационной подготовки следует произвести не менее 1—2 трансфузий крови (по 25—30 мл) и 2—3 трансфузии плазмы (по 40—60 мл). Следует помнить, что во избежание осложнений наилучшим способом введения плазмы является капельный. Для восполнения хлоридов рекомендуется раствор Рингера в соотношении к 5% раствору глюкозы 1 : 3 и раствор Даррова 30—50 мл (капельно). М. С. Маслов для уменьшения гипохлоремии предлагает давать через рот 0,5— 1 г. поваренной соли. Производится парентеральное введение витаминов (витамин С 5% — 1,0; витамин Β1 — 0,3). В случаях сочетанных заболеваний (пневмония, отит) необходимо назначение антибиотиков, физиотерапевтического лечения. При проведении предоперационного лечения следует помнить о том, что длительная подготовка не целесообразна и может привести к еще большему истощению ребенка. При легких формах предоперационная подготовка продолжается не более 1—2 дней. За 12 ч до операции прекращают кормление ребенка. В случае резкого беспокойства дают чай или 5% раствор глюкозы малыми порциями. Непосредственно перед операцией производят промывание желудка теплым 2% содовым раствором или раствором Рингера, вводят сердечные средства.
Проведение консервативных мероприятий целесообразно в случаях, когда трудно решить вопрос в пользу пилороспазма или пилоростеноза.
Обезболивание. Наилучшим способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз или местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Рекомендуемый зарубежными авторами масочный наркоз (Ramstedt, Ombredanne, Ladd) вряд ли следует считать целесообразным вследствие большой опасности этого наркоза у ослабленных маленьких детей. Во время операции необходимо постоянное наблюдение за ребенком врача или опытной сестры. При беспокойстве в рот ребенка вкладывают соску, смоченную 40% раствором глюкозы с примесью спирта.
Техника операции пилоротомии по Fredet — Ramstedt. Разрез верхний пара- или трансректальный справа длиной 3— 4 см. Robertson (1940) пользуется поперечным разрезом в правом подреберье на расстоянии 1 см от реберной дуги, начиная от края прямой мышцы живота и латеральнее. При правильном вскрытии брюшной полости печень полностью выполняет рану, петель кишечника не видно. Печень осторожно отодвигают вправо и вверх и в рану выводят пилорический отдел желудка, который хирург фиксирует пальцами левой руки. В бессосудистом участке в продольном направлении рассекают серозную оболочку и поверхностные слои мышц пилорического отдела (рис. 133, а). Затем тупым путем с помощью анатомического пинцета или желобоватого зонда раздвигают мышечные волокна до полного освобождения подслизистой привратника и выбухания ее в рану (рис. 133, б). Особенно осторожным нужно быть при разделении мышц в дистальном отделе привратника, рядом с двенадцатиперстной кишкой. Именно в этом месте наиболее часто происходят ранения слизистой вследствие того, что двенадцатиперстная кишка здесь делает складку, заходящую на область привратника (рис. 133, в). Кровотечение из раны привратника бывает редко, но при его появлении необходимо произвести обшивание мышечной оболочки кетгутовыми швами. Перед погружением желудка в брюшную полость, следует проверить целость слизистой, что достигают надавливанием на желудок и перемещением газа в двенадцатиперстную кишку. При повреждении слизистой в ране появляются пузырьки газа или капля желудочного содержимого. Это осложнение опасно только в нераспознанных случаях. Обнаруженное повреждение слизистой ушивают отдельными шелковыми швами так, чтобы вновь не вызвать сужения привратника. Желудок опускают в брюшную полость. Рану послойно ушивают наглухо после введения раствора антибиотиков. Операцию производят под капельным переливанием крови.
Послеоперационное лечение. Через 2—3 ч после операции, если не было отмечено ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ребенку дают через соску 7—10 мл 5% раствора глюкозы. Через час кормят 10 мл сцеженного грудного молока, а затем, при отсутствии рвоты, назначают через 2 ч по 10 мл молока. В последующем ежедневно добавляют общее количество молока по 100 мл в сутки. Через неделю ребенка прикладывают к груди с переводом на 7-разовое кормление.
Операция при пилоростенозе
Рис. 133. Операция при пилоростенозе по Fredet — Ramstedt.
а — линия, разреза серозной оболочки желудка в бессосудистом участке (показана пунктиром); б —ткани расслоены тупым путем, в рану выступает подслизистый слой желудка; в — расположение слизистой оболочки привратника при пилоростенозе.
В случаях повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кормление следует начинать через 24 ч после операции. Если у ребенка несколько дней после операции держится рвота, количество молока несколько сокращают и назначают 1% раствор новокаина по 1 чайной ложке 3 раза в день. Недостающее количество жидкости и солей восполняется парентеральным способом с учетом сравнительных данных анализов крови. Ежедневно производят внутривенное введение 5% раствора глюкозы, Рингера и физиологического раствора из расчета 150 мл жидкости на 1 кг веса ребенка с учетом кормления. Обязательным являются трансфузии крови (2 раза в неделю) и плазмы — через день, до полного перехода на кормление через рот. Пока ребенок находится на парентеральном питании, необходимо контролировать правильность его проведения путем биохимического исследования крови (гематокрит, хлориды, белки, ионы К', Na', резервная щелочность). С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений у ослабленных детей во всех случаях применяют антибиотики (5—7 дней после операции). Витаминотерапию, начатую в предоперационном периоде, продолжают, что способствует лучшему заживлению раны. Снятие швов после пилоротомии производят не ранее 12—14-го дня после операции вследствие плохого заживления раны у маленьких и истощенных детей.
Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения детей с врожденным пилоростенозом, которым была произведена операция Fredet — Ramstedl, следует считать вполне удовлетворительными. При современной диагностике и правильном лечении летальность минимальна. У В. Тошовского на 120 пилоротомий не было ни одной смерти. Н. А. Розанова указывает на полное выздоровление всех 72 оперированных больных. По данным Hendren (1961), на 435 больных, леченных оперативно, летальность 0,69 %. По данным нашей клиники, за последние 10 лет среди 50 детей с пилоростенозом погиб только 1 ребенок в 1955 г. от сепсиса. Существующее положение о том, что большинство детей с пилоростенозом вследствие возбудимости нервной системы в дальнейшем заболевают язвенной болезнью, опровергается Ferguson, Jewett. При проверке отдаленных результатов через 22—24 года после операции из 57 детей, оперированных по поводу пилоростеноза, только у одного они обнаружили язву и у двоих язвенное состояние.
В заключение следует еще раз подчеркнуть необходимость своевременной и правильной диагностики пилоростеноза. Педиатры и детские хирурги должны быть едины в своем мнении о том, что факт установления диагноза пилоростеноза является показанием к оперативному лечению и что операцией выбора при этом заболевании является операция Fredet — Ramstedt.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »