Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Острая непроходимость кишечника - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Клиническая картина врожденной непроходимости кишечника настолько разнообразна и вариабельна в каждом отдельном случае, что для постановки правильного диагноза необходимо подробное знание анамнеза, тщательное и многократное клиникорентгенологическое обследование ребенка. Очень важно личное наблюдение за проявлением заболевания и рентгенологическими изменениями в динамике. Особенно трудно поставить диагноз тогда, когда просвет кишки закрыт частично, т. е. у детей со стенозами и заворотами. В ряде случаев причина заболевания устанавливается настолько поздно и изменения в организме ребенка зашли так глубоко, что являются необратимыми. Между тем знание симптомов непроходимости и внимательное обследование ребенка позволяют не только поставить диагноз непроходимости кишечника, но даже предположить вид аномалии.
Клиническая картина острой высокой непроходимости кишечника проявляется с 1-го дня жизни, иногда первых часов. Рвота является основным симптомом этого вида непроходимости. Рвотные массы почти всегда окрашены желчью, так как препятствие редко расположено выше фатерова сосочка. Частота рвоты и количество рвотных масс зависят от вида аномалии. Начинаясь иногда со срыгиваний, рвота быстро переходит в обильную и многократную, особенно усиливающуюся после кормления (характерно для атрезий двенадцатиперстной или тощей кишки). При стенозах рвота возникает на 2—3-й день жизни, чаще только после кормления, причем не сразу, а спустя 30—40 мин, что, очевидно, соответствует времени максимального наполнения двенадцатиперстной кишки над сужением вследствие поступления содержимого желудка. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть примесь крови, иногда бывают обильные кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Ряд авторов (Д. Б. Авидон, Г. И. Зайцева, 1956) объясняют это следствием авитаминоза К, проявляющемся при высокой непроходимости кишечника.
Меконий отходит почти у всех детей с данной аномалией. Количество мекония несколько меньше, чем у нормального ребенка. При высокой атрезии чаще бывает однократное отхождение мекония, а при множественных атрезиях тонкой кишки, как правило, меконий отсутствует. При стенозах отхождение мекония бывает до 4—5-го дня, а переходный стул появляется только на 6-е сутки.
Некоторые авторы (С. Я. Долецкий и С. Г. Звягинцева) прядают большое значение пробе Farber (1933), помогающей дифференцировать полную непроходимость желудочно-кишечного тракта от частичной. Сущность этой пробы заключается в нахождении в меконии ребенка ороговевших клеток и волосков (vernix caseosa, lanugo) с поверхности кожи плода. Нахождение их в меконии исключает полную непроходимость кишечника. Следует помнить, что пробу Farber имеет смысл проводить только в первые 48 ч, так как за это время ороговевшие клетки эпителия и волоски у здорового ребенка полностью отходят с меконием.
Техника пробы Farber: кусочек мекония растирают в дистиллированной воде, центрифугируют и приготавливают тонкий мазок на предметном стекле. Предварительно обезжиренный эфиром (в течение 2 мин) мазок окрашивается генцианвиолетом в течение минуты. Затем производят промывание водой и обработку кислым спиртом, который обесцвечивает весь препарат, кроме ороговевших клеток эпителия и волосков. Они хорошо видны при микроскопии мазка.
Ребенок с высокой непроходимостью кишечника обычно спокоен, плачет только перед кормлением, сосет хорошо. После рвоты от груди не отказывается. Характерным является большое падение веса (200—300 г) за 1 сутки. Уменьшается количество мочеотделений. Постепенно, вследствие частых рвот, развивается обезвоживание, гипохлоремия, изменения соотношения ионов К- и Na-, увеличивается гематокрит. Вследствие сгущения крови изменяется и ее клеточный состав: увеличивается число эритроцитов и лейкоцитов, возрастает уровень гемоглобина.
Живот у таких детей обычно вздут только в эпигастральной области, а в нижних отделах отмечается некоторое западение. При пальпации живот мягкий, ребенок при этом остается спокойным. Если непроходимость вызвана опухолью или кистой, то эти образования можно легко прощупать через тонкую брюшную стенку. В некоторых случаях при врожденном завороте удается пропальпировать, чаще около пупка, конгломерат спавшихся кишечных петель.
Рентгенологическое обследование детей с врожденной непроходимостью кишечника имеет большое значение при постановке диагноза. Особенно большую роль мы отводим обзорной рентгенограмме брюшной полости при вертикальном положении ребенка. Характерными симптомами для высокой врожденной непроходимости кишечника является наличие 2 горизонтальных уровней жидкости и 2 газовых пузырей, соответствующих растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке (рис. 136, а). На остальном протяжении кишечника газ полностью отсутствует. При наличии такой рентгенологической картины и соответствующих клинических симптомах можно считать обследование закопченным. Иногда на обзорной рентгенограмме брюшной полости видно полное затемнение («немой живот», рис. 136, б, в). Уровней жидкости в желудке и кишечнике не видно. Это чаще всего бывает у недоношенных детей и является следствием переполнения желудка и двенадцатиперстной кишки жидкостью. Если произвести рентгенологическое обследование вновь после рвоты или отсасывания желудочного содержимого, то можно увидеть характерную картину с наличием уровней.
При стенозах, помимо двух горизонтальных уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, имеется небольшое количество газа в нижележащих отделах кишечника (рис. 136, г, д). При подозрении на непроходимость, вызванную нарушением вращения «средней кишки», производят обследование с контрастным веществом, в качестве которого применяют у новорожденных йодолипол. Барий как контрастное вещество противопоказан, так как в случае аспирации последнего ребенок может погибнуть от аспирационной пневмонии.
Высокая врожденная непроходимость кишечника
Рис. 136. Высокая врожденная непроходимость кишечника (обзорные рентгенограммы брюшной полости при вертикальном положении ребенка).
а — атрезия двенадцатиперстной пивши, видны два горизонтальных уровня жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке. На остальном протяжении газ кишечника отсутствует; б и в — атрезия двенадцатиперстной кишки, газ в желудочно-кишечном тракте отсутствует — немой, живот (передне-задняя и боковая проекции); г и д —стеноз двенадцатиперстной кишки (передне-задняя и боковая проекции), имеются горизонтальные уровни в желудке и двенадцатиперстной кишке и умеренное количество газа в нижележащих отделах.
Обычно 3—5 мл йодолипола, вводимого через рот, бывает достаточно для обследования (большие количества йодированного масла могут вызвать диспепсические явления). При контрастном рентгенологическом обследовании видно 2 горизонтальных уровня контрастного вещества в желудке и двенадцатиперстной кишке (рис. 137, а, б). Иногда контраст начинает проходить в тонкую кишку (при стенозах) в виде отдельных кусочков (рис. 137, в). Прохождение его по кишечнику резко замедлено.

При атрезиях следы контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке видны длительное время. В некоторых случаях рентгенологически можно наблюдать обратное забрасывание контраста из двенадцатиперстной кишки в желудок (симптом «сообщающихся сосудов»). При подозрении на непроходимость, возникшую вследствие нарушения нормального вращения «средней кишки», применяют ирригоскопии) толстой кишки с 20% раствором сергозина. Неправильное расположение толстой кишки и высокое нахождение слепой подтверждают диагноз. Нефункционирующая толстая кишка представлена в виде тонкого шнура (см. рис. 140). Сернокислый барий не рекомендуют применять и в этом случае, так как прохождение его по аномалийно суженному кишечнику может вызвать закупорку просвета кишки (Gross).
Дифференциальный диагноз при высокой непроходимости кишечника у новорожденных проводят в первую очередь с заболеваниями, сопровождающимися рвотой. Анатомо-физиологические особенности желудка у новорожденных, т. е. недоразвитый мышечный слой, недостаточный тонус кардиального отдела, повышенная чувствительность слизистой оболочки, горизонтальное положение, являются причиной легкого возникновения рвоты и срыгивания.
Заболевания функционального характера. Нередко причиной рвоты у новорожденных является аэрофагия — заглатывание воздуха перед сосанием. Жадное сосание при тугой груди матери в ряде случаев вызывает упорное срыгивание или рвоту. Прекращение рвоты при устранении перечисленных причин и вертикальном положении ребенка говорит в пользу функционального характера заболевания. Следует иметь в виду, что рвота бывает и невропатического характера («привычная рвота невропатов»). При этом для окончательного установления диагноза приходится провести рентгенологическое обследование.

Отсутствие характерной для непроходимости рентгенологической картины исключает патологическое состояние кишечника.


Рис. 137. Высокая непроходимость кишечника (контрастное обследование).
Видно два уровня йодолипола в желудке и двенадцатиперстной кишке, а — передне-задняя проекция; б —боковая проекция; в — наличие контрастного вещества в петлях кишки указывает на стеноз.

Родовая травма головного мозга является нередко причиной рвоты. Но наличие соответствующих изменений со стороны центральной нервной системы и отсутствие других симптомов, говорящих в пользу непроходимости кишечника, исключает последнюю. В некоторых случаях приходится производить рентгенологическое обследование. При этом следует помнить об очень осторожном отношении к детям с родовой травмой.
Атрезия пищевода. В некоторых случаях, несмотря на характерную симптоматологию, при атрезии пищевода обильное выделение слюны и вытекание молока изо рта при кормлении принимают за рвоту или срыгивание. Однако следует помнить, что у детей с атрезией пищевода вытекающее молоко не окрашено желчью и при каждой попытке кормления возникает резкий цианоз, иногда асфиксия. Окончательно поставить диагноз помогает зондирование, при котором зонд проходит в пищевод от уровня десен на 9—12 см. Этот прием позволяет дифференцировать атрезию пищевода от непроходимости кишечника без рентгенологического обследования.
Пилороспазм проявляется с первых дней жизни рвотой, которая возникает через 2—3 кормления. Рвотные массы не окрашены желчью. Правда, такой характер рвоты может быть и при непроходимости кишечника, когда препятствие расположено выше фатерова сосочка. Решающим дифференциальным способом является рентгенологическое обследование, при котором наличие 2 горизонтальных уровней и отсутствие газа в нижележащих отделах говорит в пользу высокой непроходимости. Задержка контрастного вещества при пилороспазме временная и происходит не в двенадцатиперстной кишке, а в желудке. Контраст через 6—12—18 ч достигает толстой кишки.
Начальные стадии пилоростеноза приходится дифференцировать с субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки или непроходимостью, вызванной нарушением вращения «средней кишки». Изучение характера рвоты (отсутствие ее окрашивания) говорит в пользу пилоростеноза.
Окончательный ответ дает рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом, которое задерживается в желудке (при пилоростенозе), нередко в течение 24 ч.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »