Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Предоперационная подготовка — одно из важных звеньев в лечении новорожденных с врожденной непроходимостью кишечника. В связи с различными биохимическими и патофизиологическими изменениями в организме детей при высокой и низкой непроходимости следует предоперационное лечение проводить индивидуально для каждой из этих форм. Подготовка к операции зависит также от возраста пациента, наличия осложнений и сочетанных аномалий.
Прежде чем приступать к предоперационному лечению, необходимо выяснить характер и степень изменений, наступивших в организме ребенка. Большое значение у детей с врожденной непроходимостью кишечника имеет нарушение водно-солевого обмена, возникающее вследствие больших потерь жидкости и электролитов при рвоте и всасывания токсических продуктов распада в кишечнике. Поэтому всем детям по установлении диагноза необходимо произвести клинический и биохимический анализ крови (гематокрит, хлориды, остаточный азот, определение ионов калия и натрия, протромбиновый индекс, резервная щелочность).
При оценке клинического анализа крови обращают внимание на наличие анемии, увеличение количества лейкоцитов и сдвига формулы «влево», что указывает на воспалительный процесс, возможно перитонит. Но трактование анализа крови может быть неправильным из-за развившегося резкого обезвоживания. Для выявления степени эксикоза служит гематокрит, который у наших пациентов возрастал до 70—80%, особенно при позднем поступлении. Хлориды определяют в цельной крови или плазме. Большее значение имеет определение хлоридов в плазме, так как нормальные концентрации хлора в ней более постоянны (И. Тодоров, 1961). У маленьких детей после кормления уровень хлоридов в крови падает сильнее, чем у взрослых.
У новорожденных средняя величина хлора в сыворотке 104,9 м·экв/л± 4,7 м·экв/л. Гипохлоремия развивается довольно быстро и почти во всех случаях высокой непроходимости кишечника из-за потерь большого количества хлора при рвоте. Нередко хлориды сыворотки падают до 280—270 мг%. Отношение хлора эритроцитов к хлору плазмы является важным показателем щелочно-кислотного равновесия в организме. В норме эритроциты содержат в 2 раза меньше хлоридов, чем плазма. Отношение хлора эритроцитов к хлору плазмы равно 0,42—0,50, при ацидозе хлор эритроцитов увеличивается и это отношение превышает 0,5, при алкалозах — оно меньше 0,4. Вследствие потерь соляной кислоты желудка при рвоте в случае врожденной непроходимости кишечника чаще наступает алкалоз.
Соотношение ионов К и Na в организме ребенка имеет очень большое значение. Гипокалиемия, возникающая у детей с непроходимостью кишечника вследствие частых рвот, интоксикации, наличия алкалоза, вызывает тяжелые расстройства, которые могут привести к летальному исходу, если не будут предотвращены своевременно. У одного из наших пациентов наблюдалось падение К до 11,2 мг%. Следует помнить, что все виды водно-солевого обмена тесно связаны между собой, изменение одного из них нарушает другой. Это необходимо учитывать при проведении предоперационного лечения.
Установив степень расстройства водно-солевого обмена (на основании клинико-лабораторных данных), необходимо приступить к его ликвидации.
У некоторых детей с высокой непроходимостью кишечника возникает рвота с примесью крови. Таким детям необходимо определить длительность кровотечения, свертываемость, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов.
У новорожденных с высокой кишечной непроходимостью длительность и качество предоперационной подготовки зависят от тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия осложнений. У ребенка, поступившего в первые сутки жизни, обычно еще не наступает расстройства водно-солевого обмена. В этих случаях предоперационная подготовка длится 3— 6 ч и заключается в согревании ребенка, даче кислорода, введении сердечных средств, витамина К, промывании желудка 2% содовым раствором или раствором Рингера.

При позднем поступлении (3—4-е сутки) вследствие многократных упорных рвот дети обычно находятся в состоянии тяжелого расстройства водно-солевого обмена (эксикоз, гипохлоремия, гипокалиемия, алкалоз). Таким детям проводят предоперационную подготовку в течение 12—24 ч. Помимо общих мероприятий, в этот период необходимо произвести возможную коррекцию водно-минеральных нарушений. При этом не следует добиваться быстрой и полной нормализации гематокрита и электролитов, так как это может усугубить расстройство обмена и привести к отекам. Ряд авторов считает, что даже при энергичном лечении нормализация электролитов наступает не ранее 5—7-го дня. Поэтому в предоперационном периоде следует произвести возможную компенсацию дегидратации и потери электролитов. С этой целью ребенку устанавливают аппарат внутривенного капельного вливания и начинают введение 5% раствора глюкозы и раствора Рингера в соотношении 5:1. Производят трансфузию 20—30 мл плазмы.

Общее количество жидкости назначают из расчета 70—80 мл на 1 кг веса ребенка в сутки.
Если ребенок поступает в первые 5 дней, введение концентрированных солевых растворов в предоперационном периоде не производят. Дети с субкомпенсированными стенозами двенадцатиперстной или тощей кишки, поступающие в стационар нередко в возрасте 2—3 недель, обычно длительно страдают значительными расстройствами водно-солевого обмена. Таким детям необходимо проводить предоперационную подготовку в течение нескольких дней с обязательной компенсацией недостатка хлора и калия.
Недостаток калия компенсируют внутривенным введением растворов Рингера, Darrow, плазмы, крови. Новорожденным обычно вводится 20—30 мл раствора Darrow в сутки капельно, очень медленно (3—4 капли в 1 мин в 2 приема). Компенсация потерь калия путем введения только раствора Рингера невозможна.
Борьба с алкалозом происходит наряду с лечением эксикоза, гипохлоремии и гипокалиемии. Введение хлоридов, К' и жидкостей в кровь восстанавливает объем внеклеточных жидкостей, и выделение Na' почками улучшается.
В предоперационном периоде ребенка помещают в обогреваемый кювез (t 28° для недоношенных детей — 32°), куда постоянно доставляется увлажненный кислород. Каждые 3—4 ч через зонд (вводимый в носовой ход) производят отсасывание желудочного содержимого, количество которого учитывают с целью увеличения парентерального введения жидкости на величину, равную половинной величине отсосанной. Для профилактики воспалительных осложнений вводят антибиотики. Всем детям внутримышечно назначают викасол (0,3% —1,0), так как при высокой непроходимости имеется особый его дефицит.
Низкая непроходимость кишечника вследствие быстрого развития осложнений требует срочного вмешательства, и только при очень тяжелом состоянии ребенка может быть проведена предоперационная подготовка в течение 2—3 ч. Кроме мероприятий общего порядка (согревание, дача кислорода, введение сердечных средств, антибиотиков, промывания желудка), необходимо внутривенное капельное введение плазмы и 5% раствора глюкозы (30—50 мл).
При низкой непроходимости кишечника на первый план выступает интоксикация, вследствие чего нередко развивается ацидоз, для ликвидации которого рекомендуется внутривенное введение бикарбоната натрия. Дефицит Na' вычисляется по формуле:
Щелочное равновесие (норма)—щелочное равновесие (установленное) ____________
2,2
=число необходимого Na в мэкв/л.
Непосредственно перед отправлением ребенка в операционную производят введение сердечных средств, пипольфена, промывание желудка. В операционную ребенка переносят тепло завернутого, с грелкой.
Оперативное вмешательство производят под защитой внутривенного капельного вливания крови в количестве 100—150 мл в зависимости от кровопотери, длительности операции и возраста ребенка. Объем перелитой крови должен несколько превышать кровопотерю (20—30 мл). Введение глюкозы и солевых растворов во время операции должно быть минимальным (10—20 мл), чтобы не вызвать перегрузку сердечно-сосудистой системы.
Оперативное лечение. Характер оперативного вмешательства зависит от вида аномалии. Общими принципами оперативного вмешательства является в первую очередь возможная радикальность, сочетанная с максимальным щажением тканей и органов и быстротой выполнения. Следует категорически возражать против образования каловых свищей, особенно на тонкой кишке, так как это приводит к быстрому истощению и гибели детей. Во всех случаях, где возможно, лучше избегать оставления дренажной трубки или тампонов в брюшной полости новорожденного.
Лучшим методом обезболивания для новорожденных с врожденной непроходимостью кишечника является применение эндотрахеального наркоза с мышечными релаксантами деполяризующего типа действия. Этот вид наркоза дает возможность тщательной ревизии брюшной полости и меньшей травмы при зашивании последней, так как ранее спавшиеся петли кишечника после операции заполняются газом, занимают большой объем и закрытие брюшной полости без релаксации представляет трудности для хирурга, а травма кишечника вызывает его парез в послеоперационном периоде.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »