Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Техника операции острой низкой кишечной непроходимости - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Наиболее рациональным оперативным доступом является правосторонний параректальный или парамедианный разрез. Ревизия брюшной полости через этот доступ удобна, а заживление раны наступает значительно лучше, чем при других разрезах. Срединную лапаротомию новорожденным применять не рекомендуется из-за опасности эвентрации в послеоперационном периоде.
Правильное проведение ревизии брюшной полости при врожденных пороках кишечника имеет очень большое значение. Методичность и тщательность ревизии, а также знание видов пороков кишечника позволяет врачу, даже не имеющему опыта детской хирургии, правильно избрать нужный вид вмешательства.
При вскрытии брюшной полости характер выделившегося выпота указывает на наличие или отсутствие воспалительного процесса. Если имеется мутный выпот с запахом В. coli и газом, следует думать, что наступила перфорация кишки. Часто при непроходимости кишечника в брюшной полости можно видеть прозрачный, реже желтушный выпот в довольно большом количестве. Очевидно, накопление его является следствием застоя крови в брыжеечных сосудах из-за их сдавления. Во всех случаях следует выпот взять на посев и индивидуальную чувствительность к антибиотикам, что окажет большую помощь в послеоперационном периоде. Лучшим способом удаления выпота из брюшной полости является отсасывание его электроотсосом. Нельзя осушать брюшную полость марлевыми тампонами, которые повреждают нежную серозную оболочку кишки и приводят к образованию в последующем спаечного процесса.
Ревизию кишечника производят путем осторожной полной эвентрации петель тонкой кишки в рану на салфетки, смоченные теплым физиологическим раствором. В корень брыжейки вводят 5—7 мл 0,25% раствора новокаина. Осмотр кишечника начинают сверху, от желудка. Обращают внимание на диаметр кишки, ее длину, соотношения между различными отделами, правильность прикрепления брыжейки и ее размеры. При нахождении аномалии в верхних отделах не следует прекращать дальнейшую ревизию. Необходимо осмотреть все органы брюшной полости с целью выявления возможных сочетанных пороков. Следует подчеркнуть, что оценка найденной патологии сложна и требует знания возможных аномалий.
Операция при высокой непроходимости кишечника. Если при ревизии брюшной полости обнаруживают, что тонкая кишка на всем протяжении находится в спавшемся состоянии, не содержит газа, то следует думать, что у ребенка имеется высокая непроходимость кишечника. При осмотре двенадцатиперстной кишки выявляют резкое ее расширение (диаметр приближается к размерам желудка). Дальнейшей ревизией устанавливают причину, вызывающую непроходимость.
Самым частым видом непроходимости двенадцатиперстной кишки является ее атрезия. Оральный слепой конец кишки обычно располагается на расстоянии 3—5 см от пилорического отдела желудка. Отводящий слепой конец может располагаться в забрюшинном пространстве, позади plica duodeno-jejunalis или в брыжейке тонкой кишки и быть интимно спаянным с висцеральной брюшиной. Во всех случаях следует установить место расположения приводящего и отводящего отделов атрезированной кишки и вид аномалии.
Операцией выбора при атрезии двенадцатиперстной кишки является дуоденоеюностомия.
Аномалийные сосуды чаще всего сдавливают двенадцатиперстную кишку в месте перехода ее в тощую. В этих случаях не следует производить рассечение сосуда из-за опасности нарушения кровоснабжения кишечника или других органов. По данным большинства авторов (Buchanan, 1935; В. Тошовский и др.), сосуды, сдавливающие кишку, являются брыжеечными или воротной веной. В 1950 г. Ravich произвел пересечение аномалийного сосуда, который при исследовании оказался воротной веной. Больной погиб. Мы наблюдали 2 детей с данной патологией. Обоим произведена дуоденоеюностомия.
Девочка Г. родилась 4/1 1961 г с весом 3000 г Со 2 го дня жизни начались срыгивания которые перешли в упорную рвоту. Меконии отходит в скудном количестве. Поступила в хирургическое отделение в возрасте 9 дней в тяжелом состоянии с явлениями эксикоза. Клиническая и рентгенологическая картина соответствовала высокой непроходимости кишечника 15/1 произведена операция, во время которой обнаружено сдавление двенадцатиперстной кишки (в дистальной части), a mesenterica superior. Произведена дуоденоеюностомия с подведением тощей кишки позади по перечной ободочной. Послеоперационное течение тяжелое. Через 29 дней оперирована повторно по поводу спаечной непроходимости. Выздоровление.
Большие трудности для диагностики представляет кольцевидная поджелудочная железа «Кольцо», сдавливающее двенадцатиперстную кишку, может быть различной толщины и диаметра (от 0,1 до 1 см). Наиболее часто оно расположено в вертикальной части двенадцатиперстной кишки. При этом «кольцо» как бы вдавливается в кишку под расширением и становится мало различимым.
Рассечение кольцевидной поджелудочной железы недопустимо, так как при этом может быть поврежден выводной проток железы, проходящий в «кольце». Кроме того, в области кольцевидной поджелудочной железы на двенадцатиперстной кишке имеется плотный циркулярный рубец, который и после рассечения «кольца» будет вызывать непроходимость.
В связи с этим при наличии кольцевидной поджелудочной железы следует создавать обходной анастомоз (дуоденоеюностомию).
Таким образом, при атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки, сдавлениях ее сосудистыми тяжами или кольцевидной поджелудочной железой операцией выбора является передняя дуоденоеюностомия с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.
Техника операции дуоденоеюностомии. Перед образованием анастомоза эвентрированные в рану для ревизии петли кишечника вправляют в брюшную полость, оставляя выведенной петлю начального отдела тощей кишки Длина ее должна быть достаточной для свободного подведения к двенадцатиперстной кишке В брыжейке colon transversum делают отверстие в бессосудистом участке и через это отверстие подводят петлю тощей кишки к расширенному дну двенадцатиперстной (рис 141, а), укладывают изоперистальтически и образуют первый ряд узловатых серо серозных швов задней губы анастомоза, ширина которого должна быть не менее 2—2 5 см Затем отграничивают брюшную полость марлевыми салфетками, после чего вскрывают просвет тощей и двенадцатиперстной кишки соответственно длине анастомоза, отступая от линии шва на 2—3 мм. Заднюю и переднюю губы анастомоза сшивают непрерывным швом (рис 141, б) Ladd предлагает переднюю губу анастомоза сшивать над катетером, чтобы не сузить просвет кишки. Образование второго ряда швов на переднюю губу анастомоза производят путем наложения серо серозных узловатых швов. Дефект брыжейки ушивают отдельными швами.
Если при ревизии брюшной полости обнаруживают расширенную двенадцатиперстную кишку и спавшуюся тощую, без видимых снаружи препятствий, то следует думать о мембранозной форме атрезии. В этих случаях в месте перехода расширенной части кишки в суженную производят продольный разрез стенки кишки длиной 1—1,5 см так, чтобы 2/3 разреза находилось в расширенном отделе (рис 142, а). Внутреннюю перепонку вывертывают в рану пинцетом с тонкими браншами и иссекают остроконечными ножницами (рис 142,б). Это производят очень осторожно, чтобы не повредить стенку кишки.
Операция создания анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишкой
Рис. 141. Операция создания анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишкой
а — поперечная ободочная кишка отведена вверх брыжейка расслоена. Начальный отдел тощей кишки расширен по методу Wangensteen, б — тощая кишка подшита изоперистальтически к двенадцатиперстной просвет вскрыт создается второй ряд швов задней губы
анастомоза.
Двухрядные узловатые швы на двенадцатиперстную кишку накладывают в косопоперечном направлении с целью предупреждения сужения просвета (рис 142, в). В случаях ограниченного стеноза без наличия мембраны рассекают суженную часть кишки продольно и сшивают ее также в косопоперечном направлении.
Девочка В. родилась с весом 3700 г от 4-й беременности (предыдущие беременности матери закончились выкидышами). У ребенка к концу 1 суток началась рвота желчью. Меконий отходил в небольшом количестве. Потеря веса 560 г за 4 дня. Поступила в стационар в возрасте 4 дней в тяжелом состоянии с резко выраженным эксикозом. Клинически и рентгенологически выявлена отчетливая картина высокой непроходимости кишечника. После 18 часовой предоперационной подготовки 16/1 1964 г произведена операция, во время которой обнаружено, что расширенная на всем протяжении (до 3—3,5 см) двенадцатиперстная кишка в области plica duodeno-jejunalis переходит в спавшуюся до 0,8 см. Препятствий, сдавливающих кишку снаружи, не видно. В месте перехода расширенной части в суженную кишка вскрыта. Обнаружена толстая (01 см) мембрана полностью перекрывающая просвет двенадцатиперстной кишки. Мембрана иссечена. Шов на кишку наложен в поперечном направлении. При гистологическом исследовании мембрана соответствует строению стенки кишки. Выздоровление.
При наличии ограниченных спаек, сдавливающих просвет кишки, производят осторожно их разъединение без нарушения целости серозной оболочки кишки. Наполнение просвета кишки газом указывает на ликвидацию препятствия. С целью предотвращения развития спаечного процесса в брюшную полость вводят гидрокортизон из расчета 0,1 мл на 1 кг веса ребенка.
Операция при мембранозной непроходимости кишечника
Рис. 142. Операция при мембранозной непроходимости кишечника.
а — разрез кишки в месте перехода расширенной части в суженную, б — иссечение мембраны; в — шов кишки в косопоперечном направлении.
Самой частой причиной, вызывающей сдавление двенадцатиперстной кишки, является синдром Ледда (заворот тонкой кишки вокруг общей брыжейки; высокое расположение слепой кишки с отхождением от последней тяжей брюшины, которые сдавливают просвет двенадцатиперстной кишки). В таких случаях по вскрытии брюшной полости видна спавшаяся тонкая кишка, диаметр которой не более 0,5—0,8 см. Обычно весь кишечник расположен в центре брюшной полости в виде клубка или «грозди винограда». После эвагинации кишечника в рану можно видеть заворот на 2—3 оборота вокруг корня брыжейки (рис. 143, а). Операцией выбора при этом виде аномалии является операция Ladd.


Рис. 143. Врожденный заворот «средней кишки» (синдром Ladd).
а — виден заворот вокруг корня брыжейки на 3 оборота и тяжи брюшины, сдавливающие двенадцатиперстную кишку, б —ликвидация заворота, указано направление раскручивания по часовой стрелке, в — тяжи брюшины пересечены, г — слепая кишка переведена в левую половину брюшной полости.

Вначале, если не наступило осложнений со стороны кишечника, раскручивают заворот (следует помнить, что эмбриональный заворот чаще всего бывает против часовой стрелки). После ликвидации заворота становится видной общая брыжейка всей «средней» кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной), основание которой прикреплено к задней брюшной стенке и обычно не превышает 3—4 см Вследствие застоя крови в венозных сосудах последние расширены и легко ранимы. Брыжейка отечна и цианотична. Вводят в брыжейку 7—10 мл 0,25% раствора новокаина.
Заворот кишечника вокруг общей брыжейки иногда сопровождается некрозом кишки. В этих случаях ликвидация заворота затруднена из за наличия спаек и фибринозных наложений. Гангренозно измененную кишку резецируют с последующим образованием анастомоза конец в конец или бок в бок. В брюшной полости оставляют ниппельный дренаж для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Мы наблюдали некротические изменения кишки у 3 новорожденных среди 22 оперированных.
После ликвидации заворота приступают к ревизии двенадцатиперстной кишки, которая обычно расширена и утолщена. Слепая кишка расположена в области печеночного угла, и тяжи брюшины, идущие от нее, сдавливают просвет двенадцатиперстной кишки. Тяжи пересекают ножницами у слепой кишки и перемещают ее в левую половину брюшной полости (рис. 143, б, в, г).
У детей, перенесших операцию Ladd, вследствие продолжающегося незавершенного поворота кишечника слепая кишка через 4—8 месяцев займет свое нормальное место в правой подвздошной области.
Мы произвели операцию Ladd 18 детям. Погибло только 3 ребенка с тяжелыми сочетанными пороками развития (атрезией пищевода), недоношенностью и некрозом кишечника.
Изолированное сдавление двенадцатиперстной кишки высокорасположенной слепой встречаются довольно редко. Мы наблюдали только двух детей с такой патологией. Оперативное вмешательство заключается в рассечении спаек, идущих от двенадцатиперстной кишки к слепой, и перемещении последней в левую подвздошную область.
Атрезию и стеноз тощей кишки обычно обнаруживают без особого труда. В таких случаях желудок, двенадцатиперстная кишка и часть тощей бывают резко растянуты, а ниже находят спавшиеся петли кишечника. В этом случае производят резекцию растянутой части кишки на протяжении 15—25 см с последующим образованием анастомоза. Резекцию растянутой части кишки производят вследствие ее функциональной неполноценности (Nixon, 1955). При этом не следует накладывать кишечный жом на расширенную кишку, так как можно повредить серозную оболочку или вызвать разрыв ее стенки. Предотвращение попадания кишечного содержимого в брюшную полость осуществляют путем осторожного сдавления просвета проксимального отдела кишки пальцами ассистента и отсасыванием содержимого электроотсосом. Наложение жома на спавшуюся кишку излишне, так как дистальный конец содержимого не имеет.
Наиболее распространенным и удобным у детей с атрезиями и стенозами тонкой кишки является образование кишечного анастомоза по типу бок в бок и конец в бок.
Техника операции образования анастомоза бок в бок (рис 144). После мобилизации и резекции растянутой части тонкой кишки культю перевязывают шелком и погружают кисетным швом. Для облегчения образования анастомоза предварительно расширяют просвет спавшейся петли по методу Wangensteen (1955) путем ее пункции и введения в просвет физиологического раствора или воздуха.
Операция создания анастомоза бок в бок при атрезии тонкой кишки
Рис. 144. Операция создания анастомоза бок в бок при атрезии тонкой кишки.
а — просвет дистального слепого конца кишки расширяют по методу Wangensteen, б —начинают первый ряд шва передней губы анастомоза, в просвет дистального сегмента введен катетер для предупреждения сужения просвета при завершении анастомоза
Затем концы кишки укладывают изоперистальтически и сшивают узловатыми серо-серозными швами на протяжении 3—3,5 см. Брюшную полость отграничивают марлевыми салфетками, вскрывают просветы обоих концов кишки и образуют заднюю и переднюю губы анастомоза по общим правилам, используя резиновый катетер при сшивании передней поверхности анастомоза. Протяженность образованного соустья должна быть не менее 2,5—3 см.
Для наложения анастомоза бок в бок у новорожденного с 1961 г мы применяем сшивающий аппарат НИИХАИ (конструкции А. Н. Ожгихина). Создание анастомоза при помощи этого аппарата произведено 3 детям с хорошими результатами.
Техника операции образования анастомоза конец в бок. Операцию производят таким образом, чтобы конец расширенной кишки подшивался в бок суженной. После резекции слепого конца атрезированной кишки расширенный участок на держалках подводят к суженному и подшивают серо-серозными швами к его свободному краю. Спавшуюся кишку раздувают по Wangensteen и вскрывают на ширину диаметра подшитой кишки. Заднюю и переднюю губы анастомоза сшивают непрерывным швом. Второй ряд швов передней губы образуют путем наложения серо-серозных отдельных шелковых швов. Ширина соустья должна соответствовать диаметру просвета расширенной кишки (около 3 см).

В случаях наложения анастомоза по типу конец (суженной кишки) в бок (расширенной) необходимо формирование косого соустья Swenson предлагает образование однорядного анастомоза.
Наложение анастомоза конец в конец затруднено из-за разницы диаметров приводящего и отводящего отделов кишки. В последнее время в нашей клинике детям с атрезиями верхних и средних отделов тонкой кишки применяется «разгрузочный» У- образный анастомоз (Perry, 1962; Rehbein, 1963).

Рис. 145. Операция создания «разгрузочного» У-образного анастомоза.
а — после резекции расширенный конец тонкой кишки подшит серозными швами к дистальному, отступя 10—16 см от его начала, б — образование второго ряда анастомоза непрерывным швом, в — создан У-образный анастомоз, дистальный конец кишки выведен на брюшную стенку Пунктиром (на схеме) показан ниппельный дырчатый дренаж, который проведен ниже места анастомоза
Техника операции создания У-образного анастомоза После резекции расширенной части кишки производят подшивание двухрядными шелковыми швами атравматичной иглой проксимального конца кишки в бок дистального, отступя на 10 см от слепой его части (рис 145,а,б). Затем отводящую кишку выводят на брюшную стенку через отдельный разрез, изнутри ее подшивают к брюшине, снаружи фиксируют несколькими швами к коже. В просвет кишки вводят на глубину 17—20 см ниппельный дренаж, который фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выведенной части кишки (рис. 145, в).

Преимуществом «разгрузочного» анастомоза является возможность раннего кормления через дренаж, минуя анастомоз, тренировка кишки капельными клизмами и более быстрое восстановление функции кишечника. Подобную операцию мы произвели 2 детям с атрезиями тощей кишки и считаем целесообразным дальнейшее ее применение.
Ребенок И. родился 19/V 1965 г с весом 3600 г, длина 50 см. У матери беременность протекала с токсикозом. С 1-то дня жизни у ребенка отмечалось срыгивание с примесью желчи, меконий отходил несколько раз. Падение в весе — 300 г за 2 дня. При поступлении (в возрасте 2 суток) состояние тяжелое Явления эксикоза (гематокрит 72) и гипохлоремии (хлориды — 213 мг%). Клинически и рентгенологически определяется картина тонкокишечной непроходимости. После 10 часовой предоперационной подготовки 22/V произведена операция, во время которой обнаружена атрезия тонкой кишки на расстоянии около 40 см от илеоцекального угла. Произведена резекция 20 см расширенной кишки и образование «разгрузочного» анастомоза. В послеоперационном периоде ребенок, помимо парентеральною введения жидкости, получал капельно 10% глюкозу и молоко внутрикишечно через дренаж. Спустя сутки после операции стал ре1улярно отходить меконий. С 4-го дня ребенок был переведен на кормление через рот. Недостающее количество жидкости вводилось капельно в дренаж, который был извлечен на 10-й день. Подтекание кишечного содержимого из энтеростомы было незначительным, затем полностью прекратилось. Ребенок выписан домой через 25 дней в удовлетворительном состоянии. Закрытие энтеростомы произведено через 1 год.
Rehbein предлагает у недоношенных и очень тяжелых детей выводить оба атрезированных конца кишки на брюшную стенку, производя вливание содержимого приводящего отдела кишки в отводящий и кормление через энтеростому. Анастомоз образуют спустя 7—8 дней при улучшении общего состояния ребенка и нормализации водно-солевого обмена.
Множественная атрезия тонкой кишки встретилась нам только у 4 детей. Это наиболее неблагоприятный тип атрезии кишечника. При ревизии брюшной полости обнаруживают тонкую кишку в нескольких местах (чаще на всем протяжении), состоящую из небольших разобщенных друг от друга отрезков. В связи с этим длина всей кишки уменьшена.
Восстановление проходимости созданием множественных анастомозов не всегда может спасти ребенка из-за недостаточной длины кишечной трубки. Однако следует произвести подобную операцию, так как в литературе есть указания на обширные резекции тонкой кишки у новорожденных без последующих тяжелых нарушений (Benson, 1955; Pilling, 1957). Clatworthy, Saleely, Lovingood (1952) доказали, что компенсация происходит за счет изменения моторики и увеличения всасывающей способности кишки. Кроме того, для улучшения всасывания можно в дистальном отделе тонкой кишки вшить сегмент антиперистальтически. Это подтверждено экспериментально (Saco, Blackman, 1962).
При низкой непроходимости кишечника по вскрытии брюшной полости обнаруживают резко растянутые меконием и газами петли тонкой кишки, которые следует выводить в рану очень осторожно из-за опасности повреждения нерерастянутой стенки. Местонахождение аномалии в случаях низкой непроходимости может быть обнаружено в терминальном отделе подвздошной кишки или в одном из отделов толстой кишки. Ревизия кишки на участке перехода расширенной части в суженную делает очевидным вид патологии (рис. 146). Исключением является мекониальная непроходимость.
Атрезия среднего отдела тонкой кишки
Рис. 146. Атрезия среднего отдела тонкой кишки.
В таких случаях при ревизии можно видеть, что меконий в наибольшем количестве скапливается в терминальном отделе подвздошной кишки, где он имеет плотную консистенцию и сероватый цвет. Растянутая подвздошная кишка на расстоянии 8—10 см от илеоцекального угла резко суживается, нередко образуя «четки». Толстая кишка на всем протяжении спавшаяся, мекония не содержит. Токая картина, особенно при наличии резкого перехода расширенной кишки в суженную, иногда приводит к ошибочному диагнозу — стенозу пли атрезии терминального отдела подвздошной кишки. Ввиду того, что оперативная тактика и послеоперационное лечение при этих заболеваниях принципиально различны, понятна важность правильного трактования найденной патологии. Если трудно решить вопрос в пользу того или другого заболевания, то нужно вскрыть кишку и осмотреть место перехода изнутри, учитывая, что стеноз кишки вызывается чаще всего закрытием просвета мембраной (Gross, В. Тошовский). Ревизия поджелудочной железы не выявляет патологических изменений (только микроскопически можно обнаружить кистофиброзное перерождение).
Существует несколько методов течения мекониальной непроходимости Gross у 2 детей ликвидировал непроходимость без оперативного вмешательства путем введения панкреатина через желудочный зонд Ряд авторов (В. Тошовский, О. Вихигил, Grob) предлагают производить промывание кишки 5% раствором панкреатина или физиологическим раствором через ее разрез в расширенной части с последующим наложением швов. У оперированных В. Тошовским 12 детей проходимость была восстановлена во всех случаях, но дети погибали от перитонита или легочных осложнений в послеоперационном периоде. Применяемая с 1930 г илеостомия по Witzel с последующим промыванием кишки технически очень проста и может производиться под местной анестезией. Однако, по мнению Gross, это наименее пригодное оперативное вмешательство Duhamel, Hiatt (1948) рекомендуют широкую резекцию расширенной кишки, промывание раствором панкреатина и образование анастомоза конец в конец Throckmorton, Porter (1956) достигли хороших результатов у 2 детей, произведя илеотрансверзостомию бок в бок и илеостомию по Witzel для промывания кишки раствором панкреатина.
По мнению большинства ведущих детских хирургов, наиболее целесообразной является резекция растянутой части подвздошной кишки и двойная илеостомия по Микуличу (рис. 147). Для этого дистальный отдел растянутого меконием участка подвздошной кишки выводят в рану и производят ее мобилизацию на протяжении 25—30 см. У основания петли по ее брыжеечному краю накладывают серо-серозные узловые швы так, чтобы образовалась «двустволка», стенки которой фиксируют к брюшине, апоневрозу и коже отдельными шелковыми швами. После этого производят резекцию выведенной кишки. Г А. Баиров рекомендует выводить петли кишки через отдельный разрез на брюшной стенке, а резекцию осуществлять через несколько часов. После резекции выведенной петли образуется двойная энтеростома, состоящая из приводящего (для отхождения мекония и промывания панкреатическим соком) и отводящего концов кишки. Спустя 1— 2 недели на соприкасающиеся стенки кишки накладывают специальный зажим, который за 6—8 дней передавливает «шпору» и отпадает, после чего кишечное содержимое свободно поступает в отводящий конец. Кишечный свищ закрывают через 3—4 недели.
Характер оперативного вмешательства при атрезиях и стенозах терминального отдела подвздошной кишки зависит от уровня патологического участка по отношению к баугиниевой заслонке. Если аномалия расположена на расстоянии более 20—25 см от илеоцекального угла, то производят наложение анастомоза бок в бок между отрезками тонкой кишки после резекции 15—20 см растянутой петли. Резекция кишки над препятствием при низкой непроходимости особенно необходима, так как функциональная недостаточность соустья приводит к скоплению кишечного содержимого над анастомозом, вследствие чего может возникнуть расхождение швов последнего.
В случаях, когда препятствие расположено близко к баугиниевой заслонке, производят илеоколостомию с обязательной резекцией расширенной части кишки (20—25 см).

Техника образования илеоколостомии по типу конец в бок. Производит мобилизацию терминального отдела подвздошной кишки, отсекают ее между зажимами (рис. 148, в), двухрядными швами ушивают образовавшийся дефект слепой кишки. Конец подвздошной кишки подводят к началу восходящей выше ряда швов и в продольном направлении по tenia Libera двухрядными швами анастомозируют тонкую кишку с толстой по типу конец в бок (рис. 148, б, а). Ширина соустья должна быть 2—2,5 см.
Операция двойной илеостомии
Рис. 147. Операция двойной илеостомии по Микуличу.
а — мобилизированная часть подвздошной кишки выведена в рану, приводящая и отводящая петли сшиты в виде "двустволки", края выведенное кишки фиксированы отдельными шелковыми швами к коже; через 5—6 часов выведенную петлю кишки отсекают; б - на образовавшуюся «шпору» накладывают раздавливающую клемму, и перегородка постепенно разрушается (в).
Непроходимость кишечника, связанная с неполной облитерацией желточного протока, приведена в специальном разделе (см. гл. XIII, стр. 411).

При ограниченном стенозе толстой кишки производят продольное рассечение суженного участка с последующим сшиванием его в поперечном направлении. При атрезии начального отдела восходящей кишки применяют резекцию измененного участка (Д. Б. Авидон) и колоколостомию конец в бок или обходной анастомоз — илеотрансверзостомию.

Рис. 148. Операция илеоколостомии конец в бок.
а — подвздошную кишку пересекают по зажиму у места впадения в слепую и образовавшееся в ней отверстие зашивают двухрядным швом Подвздошную кишку мобилизуют на 15—25 см выше атрезии и пересекают между раздавливающими зажимами, б —мобилизованная часть кишки удалена, создан первый ряд швов задней губы анастомоза, просвет слепой кишки вскрыт; в — накладывают первый ряд швов передней губы анастомоза.
При атрезиях S-образной кишки показано низведение толстой кишки через тазовое дно. Если состояние ребенка тяжелое, производят временное образование калового свища.

Непроходимость толстой кишки, вызванную сдавлением кистой или врожденной опухолью, ликвидируют путем их удаления. Мы наблюдали у 2 новорожденных низкую непроходимость, связанную с огромными кистами яичника. Дети хорошо перенесли оперативное вмешательство и в настоящее время здоровы.
Забрюшинная опухоль (тератома) или поликистозная почка больших размеров в ряде случаев также вызывают явления низкой непроходимости кишечника. Удаление образования в таких случаях очень сложно, а у некоторых новорожденных бывает технически невозможно.
Девочка Н., 2 дней, поступила 4/VIII 1959 г. в тяжелом состоянии с явлениями низкой кишечной непроходимости. С рождения отмечалось увеличение размеров живота, отсутствие стула и мочеиспускания, позднее присоединился отек нижних конечностей и брюшной стенки. При срочной лапаротомии обнаружено опухолевидное образование, выполняющее малый таз. В связи с крайне тяжелым состоянием ребенка удаление опухоли произведено не было. Девочка погибла вскоре после операции. При гистологическом исследовании опухоли обнаружена тератома.
Невозможность удаления опухоли у новорожденного по техническим причинам или в связи с тяжестью состояния является показанием к созданию временного толстокишечного калового свища.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »