Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Правильно проведенное оперативное вмешательство не будет эффективным, если недостаточно полно и тщательно налажен послеоперационный уход за маленьким пациентом. Именно в связи с рациональным проведением пред- и послеоперационного периода уменьшилась летальность у новорожденных с острой кишечной непроходимостью (Forchall, Rickham, 1953).
В послеоперационном периоде дети должны находиться под постоянным наблюдением не только хирурга, но и педиатра. Уход осуществляет специально обученный персонал. Перевод детей из операционной в палату новорожденных возможен только после полного восстановления дыхания, при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях, когда состояние ребенка после операции очень тяжелое, в 1—2-е сутки устанавливают индивидуальный пост сестры-наркотизатора, которая знакома с элементами реанимации. До выхода из тяжелого состояния ребенок находится обнаженным в кювезе, где создается температура 28—32° С, постоянно дается увлажненный кислород, устанавливается влажность 100%. Для недоношенных детей температура в кювезе должна быть 32—34°. Если этого недостаточно и ребенок не удерживает температуру, необходимо завернуть его в теплые пеленки и к ногам положить грелку (осторожно, не вызвать ожога!).

Все дети, оперированные по поводу непроходимости кишечника, после вмешательства получают антибиотики широкого спектра действия (в возрастных дозировках), которые через 7—10 дней меняют. Если в брюшной полости оставлен дренаж, то введение через него антибиотиков производят 2 раза в день в теплом 0,25% растворе новокаина (2—3 мл). Применение сердечных средств зависит от состояния ребенка. В 1—2-е сутки после операции обычно вводят 25% раствор кордиамина 2—3 раза в день. Недоношенные дети должны получать сердечные средства более длительное время.
С целью профилактики осложнений со стороны дыхательной системы в течение первых 2—3 дней производят горчичное обертывание грудной клетки, щелочной аэрозоль 3—5 раз в сутки, повертывание ребенка каждый час. Дети, находящиеся обнаженными в кювезе, могут свободно двигать конечностями, пеленки не сдавливают грудную клетку — все это улучшает вентиляцию легких.
Витаминотерапия является обязательной. Пока ребенок находится па парентеральном питании, витамины вводятся внутримышечно. Когда начинают кормление через рот, то витамины добавляют в пищу. В течение первых 3 дней жизни все новорожденные должны получать витамин К (sol. vicasoli 0,3% — 1 мл внутримышечно ).
Для предупреждения пневмонии, которая легко возникает при аспирации рвотных масс, необходимо производить регулярное (каждые 3 ч) отсасывание застойного желудочного содержимого через зонд, который не следует постоянно оставлять в желудке. Желудок промывают 2—3 раза в день теплым 1% содовым раствором или раствором Рингера. Следует производить строгий учет количества отсосанной из желудка жидкости для ее компенсации, путем внутривенного введения. Кроме того, нужно помнить, что с желудочным содержимым теряется большое количество электролитов (табл. 13). Желудочный сок новорожденного содержит пепсин, сычужный фермент, липазу, молочную кислоту, соляную кислоту, поваренную соль. Общая кислотность несколько меньше, чем у взрослых (А. Ф. Тур; В. И. Молчанов, Ю. Ф. Домбровская, Д. Д. Лебедев, 1952; В. Ф. Шаган, 1959).
Таблица 13
Содержание электролитов, выраженное в мэкв, в желудочном содержимом и желчи (по Fava)

По данным Rickhem, при отсасывании из желудка происходит потеря 100—120 мэкв Cl на 1 л и 40—60 мэкв Na на 1 л.
В период проведения парентерального питания необходимо осуществлять уход за полостью рта ребенка. Слюна у новорожденных выделяется скудно, так как слюнные железы находятся в зачаточном состоянии (А. Ф. Тур, В. И. Молчанов, Ю. Ф. Домбровская). Поэтому, чтобы не наступала сухость слизистых, нужно производить смачивание ротовой полости 5% раствором аскорбиновой кислоты 7—8 раз в сутки.
При парентеральном питании ребенок должен получать достаточное количество жидкости, электролитов, белка, витаминов. Нужно учитывать, что новорожденные чувствительны к недостаточному и, еще больше, к избыточному количеству жидкости, введенной внутривенно. Некоторые авторы (А. Г. Пугачев, 1962; С. Я. Долецкий, 1963; Gross, Santulli, 1954; Rickhem, Wilkinson) уменьшают количество жидкости и электролитов, поддерживая ребенка в «сухом» состоянии. Colle и Paulsen (1959) считают, что количество жидкости должно соответствовать тому, которое получал бы ребенок через рот в течение первой недели жизни.
При расчете жидкости следует исходить не только из суточной потребности по весу и возрасту ребенка, но необходимо возмещать ненормальные потери (количество отсосанного желудочного содержимого, рвота, выделения из свищей и т. д.). Потерю жидкости с поверхности тела не учитывают, так как при правильном режиме в кювезе этих потерь практически не происходит. Перед проведением парентерального питания необходимо произвести определение гематокрита, хлоридов, количества калия и натрия, резервной щелочности, чтобы, основываясь на исходных данных и учитывая отклонения от нормы, правильно рассчитать нужное количество и качество вводимых ингредиентов.
Суточное количество жидкости обычно рассчитывают по весу и возрасту ребенка (Г. А. Баиров, А. Г. Пугачев, Fava, Guerrienti, Giugiaro, Alfano, 1961; Rickhem и др.).
На основании опыта работы с новорожденными в течение последних лет мы пришли к выводу, что при парентеральном питании ребенок первых дней жизни не должен получать столько жидкости, сколько он получил бы при кормлении через рот. Это приводит к отекам и еще большему нарушению водно-солевого обмена. От «сухого» ведения детей мы также отказались из-за нарастания и без того выраженного эксикоза. В табл. 14 приведено то количество жидкости, солевых растворов и белковых препаратов, которое, по нашим расчетам, необходимо новорожденному, оперированному по поводу врожденной непроходимости кишечника при парентеральном питании в первые 10 дней жизни. Парентеральное питание осуществляют внутривенным введением растворов. Для этой цели путем венесекции устанавливают аппарат внутривенного капельного вливания.
Таблица 14
Послеоперационное парентеральное питание новорожденных

Общее количество жидкости в суткп в расчете на 1 кг веса можно высчитать по формуле: (день жизни+2)Х10.
В связи с потерями большого количества электролитов (Cl, К, Na) из желудочно-кишечного тракта на фоне уже имеющейся недостаточности этих ингредиентов нужно учитывать необходимость их возмещения. Обычно внутривенно вводят 5% раствор глюкозы и раствор Рингера в соотношении 5 :1 в первые 2—3 суток, а позднее и при больших потерях — 3:1. (Rickhem в этих случаях предлагает 2:1). Особенно важно следить за количеством калия, так как гипокалиемический парез кишечника и частые рвоты бывают ошибочно объяснены недостаточной проходимостью анастомоза, что может повлечь за собой напрасную операцию.
Девочка Б. Оперирована в возрасте 6 дней 28/VIII 1964 г. по поводу мембранозной формы атрезии двенадцатиперстной кишки. В послеоперационном периоде развились явления гипохлоремии и гипокалиемии (хлориды — 230; К — 12), вследствие чего рвота и срыгивание держались до 21-го дня после операции. Рентгенологически определялась некоторая задержка проходимости контрастного вещества в области двенадцатиперстной кишки. Заподозрено сужение в месте анастомоза. С целью подготовки к операции девочке производилось внутривенное капельное вливание растворов Рингера, Дарроу и крови в больших количествах по сравнению с прежним. Ребенку давался метандростенолон. Состояние постепенно улучшалось, рвота стала реже, что дало возможность воздержаться от операции. В дальнейшем рвота прекратилась, вес стал нарастать, количество калия и хлориды нормализовались. Выписана домой в удовлетворительном состоянии с прибавкой веса 900 г за 1,5 месяца.
Дефицит хлоридов компенсируют введением солевых растворов, содержащих хлор (жидкость Darrow, раствор Рингера, гипертонический раствор хлористого натрия).
Для ликвидации гипокалиемии обычно применяют внутривенное введение хлористого калия с глюкозой (раствор «С»: глюкоза 33 г; КС1—1 г; NaCl — 3 г; MgCl — 0,1 г; СаСl — 0,2 г; вода — 1 л; или жидкость Hamburger (1957): КС1 — 3,8 г; глюкоза — 34 г; вода — 1 л). При дефицитах, сочетанных с потерями ионов Na, рекомендуется вводить жидкость Darrow (КС1 — 2,7 г; NaCl — 4 г; лактат Na—5,9 г; вода — 1 л).
При введении солевых растворов новорожденным следует помнить о том, что применять их можно не ранее 5-го дня от рождения и через 3 дня после операции в случаях установленной гипокалиемии, так как большая концентрация ионов К' в плазме может привести к остановке сердца, а выведение их почками в первые дни после операции нарушено. Обычно эти растворы применяют по 20—30 мл в сутки и вводят внутривенно капельным способом. Не следует совмещать одномоментное введение калий-содержащих растворов с плазмой или кровью, так как при этом может возникнуть большая концентрация калия в крови.
Потери белка, которые развиваются в связи с оперативным вмешательством и невозможностью нормального кормления, компенсируют путем ежедневного внутривенного введения плазмы (20—50 мл в зависимости от возраста) или крови по 25—30 мл (2 раза в неделю). Следует помнить, что одномоментное быстрое введение внутривенно плазмы может вызвать у новорожденного, особенно недоношенного ребенка, остановку дыхания и привести к смерти, что некоторые авторы объясняют лабильностью дыхательного центра (А. Г. Пугачев) или созданием большой концентрации электролитов, особенно калия. Поэтому предлагают вводить плазму капельным способом или разведенную дистиллированной водой, физиологическим раствором. Внутривенные введения аминокровина или гидролизатов белка новорожденным не рекомендуют из-за возможных тромбофлебитов (Rickhem). Аминокровин можно вводить подкожно или ректально по 40—60 мл (капельно — по 3—5 капель в минуту). При ректальном введении аминокровин разводят физиологическим раствором или дистиллированной водой.
При парентеральном питании ребенок обычно не получает рекомендованного в педиатрической практике для питания здоровых детей количества калорий. При введении 5% раствора глюкозы покрывается только 1/5 часть необходимой потребности в калориях (Г. А. Баиров, Rickhem). От попыток повышения кало- ража за счет применения 10% раствора глюкозы (А. Г. Пугачев, А. И. Ленюшкин, А. М. Егорова, 1963) пришлось отказаться из-за возникающих тяжелых тромбофлебитов. Told (1953) применял 10% инвертозу с хорошими результатами. Rickhem указывает на
невозможность проведения парентерального питания. Это делает необходимым раннее питание через рот.
Правильность проведения парентерального питания контролируют по весу ребенка, количеству мочеотделений, а также ежедневным определением гематокрита, калия, хлоридов крови и плазмы. Benson, Lloyd (1961) указывают, что уменьшение веса на 20—40 з ежедневно зависит от недостаточного калоража и не подлежит компенсации жидкостью из-за возможных отеков. Это наиболее объективный метод наблюдения за правильностью парентерального питания. Авторы предлагают количество и качество вводимой жидкости изменять каждые 8 ч в зависимости от веса. Контроль за проведением жидкостной терапии по суточному диурезу (Colie и Paulsen) труден, особенно у девочек, и опровергается наблюдениями Calcagno, Rubin, Singh (1955) и Joung с сотр. (1959), которые считают, что в результате «стресса» от родов и операции диурез значительно уменьшается и не может служить показателем водного обмена.
Проводя парентеральное питание, не следует стремиться к быстрому восстановлению водного и электролитного баланса, так как при интенсивном введении большого количества жидкости и солей у новорожденного возникнут отеки. За период проведения парентерального питания редко удается полностью ликвидировать развившиеся солевые расстройства. Тенденция к повышению хлора и калия в плазме указывает на правильное ведение больного.
Парентеральное питание в среднем продолжается 3—5 дней. Длительность его проведения зависит от состояния ребенка, восстановления проходимости кишечника и вида оперативного вмешательства. Если была произведена операция no Ladd, разделение спаек или удаление опухоли, кормление начинают через сутки. Вначале дают 5% раствор глюкозы по 50—10 мл через 2 ч. При отсутствии рвоты через 4—6 ч начинают кормление грудным сцеженным молоком по 10 мл через 2 ч, продолжая проводить промывание желудка 2—3 раза в день в течение нескольких дней. В следующие дни, добавляя по 10 мл молока на кормление, доводят его количество до нормального по возрасту и весу. Когда разовая доза молока доходит до 40—45 мл, ребенка переводят на кормление через 2,5, а затем 3 ч. Недостающее количество жидкости, белка и солей компенсируют подкожным или ректальным введением 5% глюкозы, физиологического раствора, аминокровина и одномоментным внутривенным введением плазмы или крови. В последние годы кратковременное (3—4 ч) капельное вливание производят путем пункции теменных вен, применяя короткие тонкие иглы с насаженной полихлорвиниловой трубкой, за счет которой осуществляется хорошая фиксация системы.
Если ребенку был образован анастомоз в верхних отделах кишечника, то кормление назначают с 3—4-го дня; в случаях низкой непроходимости кишечника с наложением кишечного соустья—не ранее 4—5-го дня. Схема кормления такая же, как у детей без образования анастомоза. Только следует при наличии рвот увеличивать количество молока не ежедневно, а через 1—2 дня.
У детей после образования «разгрузочного» анастомоза кормление через дренажную трубку начинают через сутки после операции. Вначале вводят капельно 40—50 мл 5% глюкозы (по 3—5 капель в минуту). На следующий день вводят 5% глюкозу пополам с грудным молоком в тех же количествах. Затем ежедневно количество молока увеличивается на 25—30 мл, вытесняя глюкозу. Недостающее количество жидкости компенсируется внутривенным введением. Обычно дети с У-образным анастомозом не нуждаются в парентеральном питании более 2—3 дней. Вследствие раннего введения молока в кишечник быстрее компенсируется гипохлоремия и гипокалиемия. Раствор Darrow в этих случаях не вводят. У таких детей кормление через рот начинают с 3—4-го дня, когда полностью восстанавливается функция кишечника. Дренажную трубку осторожно извлекают на 5—7-й день.
В послеоперационном периоде очень важно производить профилактику и лечение пареза кишечника, особенно при низкой непроходимости. Для этого сразу после операции ребенку производят околопочечную новокаиновую блокаду. Если оперативное вмешательство не было связано с наложением кишечного шва, необходимо подкожное введение 0,05% раствора прозерина по 0,1—0,2 мл 3 раза в день. В этих же случаях через 12—14 ч после операции при отсутствии стула производят гипертоническую клизму (5% раствор NaCl 7—10 мл через глубоко введенную газоотводящую трубку). В случаях атрезий кишечника с целью тренировки нижележащих отделов в первые 3—4 дня после операции назначают капельные клизмы в размере 50—60 мл физиологического раствора через резиновый катетер, введенный в прямую кишку. При этом происходит лучшее восстановление перистальтики кишечника. Если, несмотря на проводимые мероприятия, парез кишечника держится, производят повторно околопочечные новокаиновые блокады.
Некоторые особенности имеет послеоперационное ведение больных с мекониальной непроходимостью. Первые дни, когда ребенок находится на парентеральном питании, старания врачей должны быть направлены на удаление вязкого кишечного содержимого. С этой целью производят промывание кишечника через свищ 5% раствором панкреатина 2—3 раза в день по 4—5 мл. Throckmorton и Porter (1956) предлагают промывание производить в течение 15 мин через 4 ч. Оlim и Cinti (1954) применяют промывание перекисью водорода. Jantzen (1955) промывал кишку солевым раствором и гиалуронидазой и добился удовлетворительных результатов. Дачу препаратов панкреатина per os нужно производить возможно раньше, как только прекратится рвота, по 0,1 X3 раза в день. С 3—4-го дня после операции, когда начинают кормление через рот, доза панкреатина удваивается. Следует помнить, что у больных с кистофиброзом поджелудочной железы калораж должен быть на 40—50% больше по сравнению с нормальными детьми этого же возраста. Необходимо производить активную витаминотерапию (А, Д, В1, В2, никотиновая кислота). С целью профилактики кровотечения назначается витамин К ежедневно в течение нескольких недель, а затем 2—3 раза в неделю, Для лечения легочной инфекции у таких детей применяют большие дозы антибиотиков внутримышечно и в виде аэрозоля, к которому добавляют панкреатин с целью уменьшения вязкости слизи бронхиального дерева и рассасывания инфильтративной пневмонии. С этой же целью проводят активное физиотерапевтическое лечение (токи УВЧ, ионофорез).
Швы снимают не ранее 12—14-го дня. Выписку детей после операции по поводу врожденной непроходимости кишечника осуществляют индивидуально при полном восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, при хорошей весовой кривой, нормализации клинического и биохимического анализов крови.
Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода является перитонит, возникающий чаще всего вследствие инфицирования брюшной полости до операции или расхождения швов анастомоза. Подобное осложнение мы наблюдали у 6 детей. Эти дети поступили в стационар в поздние сроки, у 2 из них имелся перитонит в дооперационном периоде. В литературе не описано выздоровлений после расхождения швов кишечного анастомоза.
Пневмония является самым частым осложнением после операции у новорожденных (по данным А. Г. Пугачева — 92%). Реже наблюдается аспирационная пневмония (3% —по Г. А. Баирову), которая возникает вследствие неправильного послеоперационного лечения. При поступлении ребенка в стационар необходимо проводить профилактику этого грозного осложнения (избегать переохлаждений, отсасывать желудочное содержимое, давать кислород и т. д.). Лечебные мероприятия должны быть комплексными с применением ингаляций и физиотерапии. Мы не наблюдали ни одного летального исхода от пневмонии среди детей с врожденной непроходимостью кишечника.
Эвентрация кишечника после операции наступает на фоне тяжелого перитонита, сепсиса, чаще при срединных лапаротомиях. Возникновение эвентрации является показанием к срочному оперативному вмешательству — ушиванию брюшной стенки после возможного освежения краев раны.

Нагноение и расхождение краев кожной раны возникают у детей ослабленных, недоношенных или на фоне сепсиса и расстройства водно-солевого обмена. Лечение таких детей должно быть общеукрепляющим и стимулирующим, что будет способствовать лучшему заживлению раны.
Спаечную непроходимость кишечника мы наблюдали у 2 детей. С целью профилактики этого осложнения в послеоперационном периоде дети получают противоспаечную физиотерапию. Особенно это касается новорожденных, у которых во время операции был обнаружен спаечный процесс или явления перитонита.
При проверки отдаленных результатов выявлено, что дети, оперированные по поводу врожденной непроходимости кишечника, практически здоровы, хорошо прибавляют в весе. Обследование оперированных по поводу синдрома Ladd показало, что рецидив заворота наступил у одного ребенка, которому была произведена фиксация слепой кишки в правой подвздошной области. В случаях произведенной «перемещающей» операции Ladd слепая кишка, как показало рентгенологическое обследование, через 5—8 месяцев занимает нормальное положение в правой подвздошной области.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »