Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Пороки развития кишечника и брыжейки у некоторых детей вызывают неполное сужение просвета кишечной трубки с хроническим нарушением ее функции или создают анатомические предпосылки для периодического возникновения приступов острой непроходимости. Подобные состояния также могут быть связаны с наличием врожденных кистозных и опухолевидных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. Первые признаки заболевания обычно возникают спустя месяцы или годы после рождения в связи с ослаблением компенсаторных возможностей, изменением характера питания или другими причинами. В литературе имеется описание отдельных случаев врожденной хронической или рецидивирующей непроходимости у старших детей и даже взрослых (В. В. Успенский, 1929; И. Ф. Харитонов, 1942; Т. А. Рудакова, 1955; Т. А. Попова, 1960; Д. Б. Авидон, 1962; С. И. Воздвиженский, В. X. Сосюра, 1963; А. И. Гузеев, 1964; Fiddian, 1961, и др.).
Хроническая непроходимость. Стенозы кишечника, сопровождающиеся явлениями хронической непроходимости, обычно локализуются в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки и могут быть вызваны как внутренними причинами (неполная мембрана, циркулярный стеноз), так и внешним сдавлением (высокорасположенная фиксированная слепая кишка, кольцевидная поджелудочная железа, кистозное удвоение, врожденные спайки и складки брюшины). Среди наблюдаемых нами 9 детей у четверых выявлена неполная мембрана с диаметром отверстия 2—6 мм, у 3 сдавление двенадцатиперстной кишки высокорасположенной слепой, и в одном случае имел место циркулярный стеноз. Все дети оперированы с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Клиническая картина. Одним из первых признаков хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки является срыгивание и рвота. В течение ряда месяцев ребенок может жить благодаря развитию компенсаторной гипертрофии выше расположенных отделов кишки. Симптомотология зависит от степени стеноза. При значительных сужениях (1—2 мм) периодически возникающая рвота и частые срыгивания могут наблюдаться вскоре после рождения. Менее выраженные сужения (3—6 мм) продолжительное время остаются скрытыми, и только после введения в рацион ребенка более плотной пищи появляются признаки заболевания.
Рвота при хронической высокой непроходимости обычно содержит застойное желудочное содержимое и желчь. Частота срыгивания и рвоты непостоянна, могут быть «светлые промежутки». Количество рвотных масс значительно больше принятой пищи. Рвота «фонтаном» — нередкое явление при стенозах двенадцатиперстной кишки. Однако приступов беспокойства при этом нет. Стул обычно бывает нормальным, иногда задержан на несколько дней. В отдельных случаях наблюдается жидкий стул («голодный понос»). Грудные дети плохо прибавляют в весе. Постепенно развивается истощение, нарушается водно-солевой обмен. Из-за аспирации при постоянных рвотах нередко возникает аспирационная пневмония. Дети отстают в физическом развитии, маловесны, анемичны. Отмечаются явления полиавитаминоза.
При осмотре живота определяется некоторое вздутие эпигастральной области, часто видна перистальтика желудка, которая усиливается при поглаживании этой области.
Рентгенологическое исследование является наиболее важным этапом диагностики врожденной хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях исследование начинают с обзорных снимков брюшной полости при вертикальном положении ребенка. Иногда на рентгенограммах (у грудных детей) видно 2 больших горизонтальных уровня, соответствующих растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. Нередко желудок настолько велик, что дно его достигает малого таза. В нижележащих отделах кишечника имеются небольшие газовые пузыри, но их распределение неравномерное, а количество меньшее, чем у здорового ребенка. Для подтверждения и уточнения диагноза производят обследование с контрастным веществом. У детей младшего грудного возраста (до 2—3 месяцев) применяют йодированное масло, у старших — жидкую взвесь сернокислого бария на грудном молоке или сладком киселе. После дачи контрастного вещества при рентгеноскопии видно свободное его перемещение из желудка в двенадцатиперстную кишку, где происходит его длительная задержка. При контрольных осмотрах через 3—4 ч видно, что незначительная часть контраста прошла в нижележащие отделы тонкой кишки, однако основное депо остается в двенадцатиперстной кишке, нередко более 12—24 ч. При рентгеноскопии отмечается обратное забрасывание контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в желудок.
Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки у ребенка
Рис. 149. Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки у ребенка 7 лет.
На рентгенограмме видно два уровня бария: в желудке и двенадцатиперстной кишке.

На рентгенограммах, произведенных при вертикальном положении ребенка, отчетливо выявляются контуры растянутой кишки и желудка (рис. 149).
Иногда прослеживается тонкая струйка контрастного вещества, проходящего через место сужения.
У детей с хронической непроходимостью для уточнения анатомической причины стеноза можно провести исследование толстой кишки с контрастной массой, введенной per. clismam. Если caecum расположена высоко в правом подреберье, то следует думать, что она сдавливает двенадцатиперстную кишку.
Дифференциальный диагноз. Хроническую непроходимость приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися рвотой, срыгиванием, анорексией и прогрессирующим истощением. Тщательный анамнез заболевания и клинико-рентгенологическое обследование обычно позволяют поставить правильный диагноз.
Наиболее часто детям с хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки ошибочно ставят диагноз пилоростеноз или пилороспазм. Дифференциальный диагноз этих заболеваний приведен выше (стр. 346), однако следует еще раз подчеркнуть, что основным клиническим отличием хронической непроходимости от нарушений проходимости пилоруса является наличие в рвотных массах желчи. Только в случаях локализации неполной мембраны выше фатерова сосочка (что бывает крайне редко) этот симптом не может помочь диагностике.

Однако рентгенологическое обследование достаточно убедительно уточняет характер заболевания.
Рвота невропатического характера («привычная рвота») нередко бывает упорной и затягивается на несколько месяцев, несмотря на проводимое лечение. В таких случаях рентгенологическое исследование помогает отличить функциональное заболевание от органического: при контрастном исследовании видны нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка. Эвакуация контрастного вещества заметно не нарушена.
Кардиостеноз и кардиоспазм у детей проявляется дисфагией, частым срыгиванием и рвотой. В отличие от хронической непроходимости рвотные массы не имеют застойного характера, не содержат желчи и количество их всегда меньше съеденной пищи. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом уточняет диагноз.
Лечение. Дети с хронической непроходимостью подлежат хирургическому лечению вслед за установлением диагноза.
Предоперационную подготовку проводят в течение нескольких дней. Основной задачей ее является коррекция нарушений водно-солевого обмена. В зависимости от данных гематокрита и биохимических исследований назначают внутривенные капельные вливания растворов Darrow, 5% глюкозы, производят трансфузии крови, плазмы, витаминов. Медикаментозная подготовка к операции и наркозу обычная, зависит от возраста ребенка. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Положение ребенка на операционном столе — на спине.
Техника операции. Срединная верхняя лапаротомия. Для выяснения локализации и характера стеноза производят тщательную ревизию органов брюшной полости, начиная обследование с осмотра увеличенного желудка. Пилорический отдел значительно растянут и мало дифференцирован. В редких случаях определяется спавшийся начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Тогда следует думать о мембране в этой области. Диагностике помогает введенный в желудок зонд, продвижение которого в двенадцатиперстную кишку окажется невозможным.
Обычно двенадцатиперстная кишка широкая, стенки ее гипертрофированы. Наличие сужения в средних отделах выявляется пальпаторно и визуально. В таких случаях необходимо осторожно мобилизовать кишку до препятствия, выяснив возможное наличие кольцевидной поджелудочной железы. Наиболее часто сужение двенадцатиперстной кишки располагается в забрюшинной части или у места ее перехода в тощую, которая в таких случаях спавшаяся. Для ревизии этого отдела рассекают брыжейку ободочной кишки и осматривают место сужения. Циркулярный стеноз бывает небольшим по протяженности (0,2—0,7 см). Стенка кишки в этом месте плотная. Возможно наличие неполной мембраны.

В таких случаях переход расширенной части в суженную будет более плавным. Зонд, проведенный через желудок до места сужения двенадцатиперстной кишки, помогает уточнить диагноз. В редких случаях сдавливает кишку аномалийно расположенный сосуд. Необходимо выяснить положение слепой кишки, которая в ряде случаев бывает фиксирована к двенадцатиперстной и сдавливает ее просвет. Дальнейший ход операции зависит от характера найденной аномалии.
В случаях сдавления кишки кольцевидной поджелудочной железой, аномалийным сосудом или при наличии стеноза невыясненной этиологии операцией выбора является дуоденоеюностомия с проведением тощей кишки через окно в брыжейке поперечной ободочной (техника операции приведена на стр. 373).
Си-ев Игорь, 2 года 8 месяцев, поступил в клинику 23/VI 1959 г. Вскоре после рождения начались частые срыгивания, затем рвота с примесью желчи. Многократно находился в различных лечебных учреждениях с подозрением на пилоростеноз, диспепсию, привычную рвоту. В клинике хирургии детского возраста диагностирована хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки. Проведена подготовка вливаниями растворов глюкозы, крови, плазмы, витаминов. 30/VI ребенок оперирован. При ревизии обнаружены резко растянутый желудок и двенадцатиперстная кишка; тощая — спавшаяся. Ревизия области plica duodeno-jejunalis затруднена из-за спаечного процесса. Зонд, введенный в желудок, провести через двенадцатиперстную кишку не удалось (он остановился выше спаек). Наложен анастомоз между тощей кишкой и расширенной частью двенадцатиперстной. Выздоровление.
Неполная мембрана, расположенная выше фатерова сосочка или в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки, подлежит иссечению. Для этих целей кишку вскрывают по свободному краю продольно (1,5—2 см) несколько выше места сужения, между предварительно наложенными швами-«держалками». Потягивая за нити, разводят края раны. При этом обнаруживают мембрану, которая покрыта нормальной слизистой оболочкой и вдается в просвет кишки в виде куполообразного мешка с небольшим отверстием в центре или сбоку. Ориентации помогает введенный в двенадцатиперстную кишку зонд (через пищевод и желудок), над которым мембрана натягивается. Последнюю берут на зажимы, вскрывают и иссекают по окружности. Образовавшиеся кровоточащие дефекты слизистой ушивают несколькими тонкими кетгутовыми швами. Затем кишку зашивают в поперечном направлении двухрядными швами.
М-на Лариса, 2,5 месяца, поступила в клинику 4/ΧΙ 1965 г. С первых дней жизни отмечалось срыгивание, с 1,5 месяцев — рвота по нескольку раз в день. Вначале девочка развивалась нормально, но к 1,5 месяцам стала заметно терять в весе. Лечилась в педиатрическом отделении по поводу пневмонии и гипотрофии II степени. Стул редкий, после клизмы. Рвота «фонтаном» с желчью почти после каждого кормления. Заподозрена хроническая непроходимость, которая подтверждена рентгенологически. При поступлении состояние тяжелое, обезвожена (гематокрит 37), калий сыворотки 11,6%, натрий 280, общий белок 5,7. В течение 2 дней получала внутривенно растворы 5% глюкозы, Рингера, плазму, кровь. 9/XI под эндотрахеальным наркозом произведена операция. Обнаружено, что тощая кишка от места выхода из-под plica duodeno-jejunalis резко сужена, в то время как двенадцатиперстная кишка в начальном отделе расширена. Произведено выделение горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, на которой видно конусовидное сужение. По вскрытии кишки в месте перехода расширенной части в сушенную обнаружена мембрана с отверстием. Произведено иссечение перегородки. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.
Сдавление двенадцатиперстной кишки высокорасположенной и фиксированной caecum у грудных детей оперируют по методике Ladd. Разъединяют спайки и переводят слепую кишку в левую половину брюшной полости. У старших детей более рационально после рассечения спаек низвести кишку в правую подвздошную область и фиксировать ее несколькими швами к париентальной брюшине. Если после разъединения спаек проходимость двенадцатиперстной кишки не улучшается, возникает подозрение о дополнительных причинах стенозирования, при этом некоторые хирурги прибегают к дуоденоеюностомии.
После ликвидации стеноза в брюшную полость вводят антибиотики и рану послойно ушивают наглухо.
Рецидивирующая непроходимость. По нашим данным, рецидивирующая непроходимость кишечника возникает в связи с врожденными циркулярными стенозами подвздошной и толстой кишки (2 наблюдения), нарушением нормального эмбрионального Поворота «средней кишки» (4 наблюдения), ущемлением внутри- брюшной грыжи (6 наблюдений), вследствие неполного обратного развития желточного протока (10 детей) и удвоением кишечника (9 детей).
Все виды этого заболевания отличаются непостоянством симптомов, однако общим является перемежающий характер непроходимости.
Клиническая картина и лечение. Далеко не во всех случаях до операции удается установить причину врожденной рецидивирующей непроходимости, но вместе с тем имеются некоторые особенности клинической картины и лечения каждой из перечисленных групп.
Циркулярные стенозы кишки. Симптоматология зависит от степени сужения и его локализации. Клиническая картина непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки обычно проявляется в раннем грудном возрасте. У ребенка возникают периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Приступы кратковременные, возникают несколько раз в день, иногда значительно реже. Ребенок плохо берет грудь, мало прибавляет в весе. Постепенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется задержка стула, общее состояние ухудшается, и ребенка направляют в хирургический стационар с диагнозом «непроходимость кишечника».
При осмотре больного обращает на себя внимание вздутие и некоторая асимметрия живота за счет контурируемых под кожей кишечных петель. Обычно определяется видимая глазом перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно—тимпанит. Живот мало болезненный, напряжение мышц не выявляется. При пальцевом исследовании прямой кишки — ампула пустая или может быть небольшое количество каловых масс. Стула и газов нет. После гипертонической клизмы может наступить временное улучшение. В случаях остро наступившего полного закрытия просвета суженного отдела кишки вздутие живота выражено более резко, кожа блестящая, пальпация болезненна. Перерастяжение предстенотической части приводит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.
Е-ва Таня поступила в клинику 30/VI 1956 г. в возрасте 2 месяцев. Вскоре после рождения у девочки появились обильные срыгивания, затем рвота с желчью. С месячного возраста ребенок стал периодически беспокоиться. Приступы сопровождались вздутием живота, многократной рвотой, задержкой стула. После клизмы и массажа живота ребенок обычно успокаивался. За день до поступления наступило ухудшение общего состояния, беспокойство, непрерывная рвота, резкое вздутие живота. Обычные лечебные мероприятия, проводимые матерью, улучшения не принесли. Врачом скорой помощи направлена в клинику с диагнозом «кишечная непроходимость». Клинически и рентгенологически диагноз подтвержден. Срочная лапаротомия. В брюшной полости мутно-геморрагический выпот. В терминальном отделе подвздошной кишки стеноз диаметром до 4 мм. Выше кишка растянута до 7 см, резко истончена, покрыта фибринозными налетами. Резекция измененной кишки, илеотрансверзостомия. Ребенок погиб в послеоперационном периоде от перитонита.
Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза. На обзорных рентгенограммах видно множество горизонтальных уровней в верхних отделах живота и растянутые газом петли тонкой кишки. Исследование с контрастным веществом возможно только в «светлый» промежуток. Данная через рот жидкая взвесь сернокислого бария при серийном исследовании (через каждые 2 ч) может быть выявлена в связи с длительной задержкой выше места сужения. В острых случаях подобное исследование недопустимо, так как оно задержит хирургическое вмешательство.
Наличие стеноза толстой кишки проявляется в более старшем возрасте, обычно после года. Вначале родители отмечают частые задержки стула, наличие рвоты, понижение аппетита, увеличение живота, отставание в физическом развитии. Изредка ребенок беспокоится, вздутие живота усиливается, но после клизмы бывает стул, отходят газы и ребенок успокаивается. Отмечается хроническая интоксикация.

В редких случаях суженный отдел толстой кишки может закупориваться каловым камнем или инородным телом, и тогда возникает картина острой непроходимости.
Ин-й Геннадий, 1 года 2 месяцев, поступил в клинику 2/IX 1952 г. с диагнозом направления «острый живот». Ребенок с 8 месяцев страдал частыми задержками стула до 2—3 дней. Были резкие приступы болей в животе, сопровождающиеся рвотой. За сутки до поступления внезапно стал беспокоиться, была несколько раз рвота. Приступы болей повторялись каждые 1—1,5 ч. Стул был однократный, после клизмы. При поступлении состояние средней тяжести, бледен, вялый, пониженного питания. Живот увеличен в размерах, мягкий. В левой половине живота, ближе к пупку прощупывается колбасовидное образование, мало болезненное, подвижное. Исследование через прямую кишку патологии не выявило. Диагностирована инвагинация, и мальчик срочно оперирован. При ревизии брюшной полости обнаружено циркулярное сужение начального отдела сигмовидной кишки (диаметр 1 см). Выше кишка расширена до 6 см. В суженную часть внедрен плотный каловый камень, удалить который удалось только после продольного рассечения кишки в месте сужения. Выздоровление.
Менее выраженные стенозы длительное время могут сопровождаться весьма скудной симптоматологией: запоры, легкие болевые приступы, понижение аппетита. С возрастом компенсаторные возможности гипертрофированной стенки выше расположенной кишки ослабевают, и клиническая картина становится более определенной. Приступы болей становятся интенсивнее, повторяются чаще, обычно сочетаясь с длительной задержкой стула. Постепенно увеличивается живот, бывает рвота. Развивается хроническая интоксикация, гипохромная анемия. При пальпации живота выявляется растянутая калом толстая кишка.
Диагностике помогает рентгенологическое исследование (с контрастной массой, введенной per clismam), при котором выявляются предстенотическое расширение и нормальные дистальные отделы толстой кишки. В ряде случаев удается контурировать место сужения.
Лечение. Оперативное вмешательство при поступлении ребенка в период рецидива непроходимости осуществляют по экстренным показаниям. Если заболевание диагностировано в спокойный период, то необходимо провести энергичную предоперационную подготовку, направленную на улучшение общего состояния и снятие интоксикации. Для этих целей повторно проводят трансфузии крови, плазмы, солевых растворов, витаминов. При стенозах толстой кишки ежедневно назначают сифонные клизмы, стремясь ликвидировать каловые завалы. Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.
Техника операции. Срединная лапаротомия. Уровень циркулярного стеноза легко установить при эвентрации кишечника. При наличии порока развития тонкой кишки производят резекцию участка, начиная на 5—7 см дистальнее стеноза и захватывая предстенотическое расширение (20—25 см). Создают анастомоз конец в конец. Разницу диаметров расширенного верхнего и суженного нижнего сегментов кишки компенсируют косым отсечением последнего. Циркулярные сужения толстой кишки ликвидируют продольным рассечением через стенозированную часть (до 1,5—2 см) с последующим сшиванием в поперечном направлении.
Низкие стенозы сигмовидной кишки иногда крайне сложно дифференцировать с болезнью Гиршпрунга. В таких случаях производят операцию Swenson или Duhamel (см. гл. XIV).
Брюшную полость после введения антибиотиков послойно ушивают наглухо. При наличии перитонеальных явлений через отдельный прокол в брюшную полость вводят 1—2 тонких дренажа для введения антибиотиков.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »