Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Внутренние брюшные грыжи - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Перемещение кишечных петель в дефекты брыжейки, сальника или карманы брюшины (без выхождения внутренностей из брюшной полости) принято называть внутренними грыжами (П. И. Тихов, 1914; Hansmann, Morton, 1939, и др.). У детей внутренние брюшные грыжи, как правило, носят врожденный характер.
Внутренние грыжи брюшной полости
Наиболее полная анатомическая классификация приведена Ю. Ю. Крамаренко (1956), который делит встречающиеся виды внутренних брюшных грыж на 5 групп: а) предбрюшинные (надчревная, надпузырная, околопузырная), б) позади брюшинные (околодвенадцатиперстная грыжа Treitz, 1857; околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-подфасциальная), в) внутрибрюшинныо (брыжеечно-пристеночные отверстия Винслова, чрезбрыжеечно-ободочная грыжа сальниковой сумки, в отверстиях сальника, брыжейке тонких кишок и червеобразного отростка, желудочно-ободочной связки; серповидной связки печени, дугласова кармана, перепончатосальниковая); г) внутренние грыжи в области тазовой брюшины; д) в области диафрагмы.

Рис. 151. Внутренние грыжи брюшной полости, а — истинные грыжи, б — ложные грыжи.

Если смещенные кишечные петли покрыты листками брюшины, которые образуют своеобразный грыжевой мешок (рис. 151, а), то подобные внутренние грыжи многие авторы называют истинными (Blandy, 1960; Benson и др.). В случаях перемещения внутренних органов через отверстие в брыжейке или другие врожденные дефекты возникают свободные грыжи, не покрытые грыжевым мешком, и их называют ложными (рис. 151, б).
В детском возрасте внутренние брюшные грыжи наблюдаются сравнительно редко. В литературе приведены единичные сообщения об этом пороке развития (Н. Г. Дамье, 1957; Н. В. Захаров, Г. М. Славкина, 1963; В. И. Кладовщикова-Клебанович, 1963; Ю. Л. Дымшиц, 1964; В. Тошовский, О. Вихитил; Murphy, 1964, и др.).
У детей встречаются преимущественно грыжи Treitz и ущемление кишечных петель во врожденных дефектах брыжейки. Мы оперировали 6 детей с осложненными внутрибрюшинными грыжами в возрасте от 9 дней до 13 лет.
Клиническая картина. Внутренние брюшные грыжи, как «истинные», так и «ложные», могут неопределенно длительное время протекать бессимптомно и впервые выявляться кишечной непроходимостью у взрослых (К. Я. Кенигсберг, 1936; Д. П. Чухриенко, 1953; Г. А. Моргунов, 1958, и др.) или детей старшего возраста. Наши наблюдения показывают, что не исключена возможность возникновения острой кишечной непроходимости и в период новорожденности. Однако для внутренних брюшных грыж у детей наиболее характерна симптоматология рецидивирующей непроходимости: периодически возникающие
приступы болей в животе, рвота, тошноты, отрыжки. Интенсивность и частота приступов варьируют в широких пределах.
Таня М., 10 лет, поступила в клинику 24/XI 1959 г. с диагнозом «острый аппендицит (левосторонний)». Из анамнеза известно, что девочка с первых лет жизни часто жалуется на несильные приступообразные боли в животе, возникающие при физической нагрузке и после обильной еды. Приступы сопровождаются урчанием в животе, тошнотами, рвотой. Боль уменьшается и проходит, если ребенка укладывают на левый бок, ставят грелку на живот или производят очистительную клизму. Последний приступ начался за сутки до поступления и был очень интенсивным. Обычные мероприятия не дали облегчения. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 110 в минуту. Температура тела 36,8°, язык влажен, обложен. Анализы крови и мочи без особенностей. Девочка мечется в кровати, поджимает к животу ноги. Была рвота. Стула нет, газы не отходят. Живот асимметричен за счет некоторого вздутия слева от пупка, там же — болезненность. При пальпации опухоли не определяется; перкуторно — тимпанит. Рентгенологическое исследование брюшной полости патологии не выявило.
Взята на операцию с диагнозом острой кишечной непроходимости. Срединная лапаротомия. Обнаружено ущемление петли тонкой кишки в дефекте брыжейки ободочной кишки у flexurae duodeno-jejunalis. С некоторым трудом ущемленный кишечник извлечен, грыжевые ворота ушиты. Выздоровление.
Дифференциальный диагноз, как и при других видах врожденной рецидивирующей непроходимости, проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кишечным дискомфортом. Рентгенологическое исследование мало помогает распознаванию внутренних брюшных грыж. В редких случаях удается установить на обзорных снимках заполненные газом петли тонкой кишки — сконцентрированные в виде правильной округлой формы «конгломерата» (ограничение грыжевым мешком, рис 152). Benson рекомендует пользоваться для уточнения диагноза контрастным исследованием толстой кишки, которая имеет необычное положение, огибая грыжевой мешок, заполненный ущемленной тонкой кишкой.

Рис. 152. Ущемленная внутренняя грыжа (Трейца) у новорожденного. Бесконтрастное рентгенологическое исследование.

Лечение. Операцию обычно проводят по срочным показаниям. Перед операцией промывают желудок и начинают внутривенное капельное вливание жидкости. Длительность предоперационной подготовки минимальная — ограничивается временем, необходимым для медикаментозной подготовки к наркозу. Обезболивание — общее, интубационным методом.

Техника операции. Срединная лапаротомия. Производят ревизию брюшной полости. Дальнейший ход операции зависит от найденной патологии. При парадуоденальной грыже (Treitz) кишечные петли поочередно осторожно подтягивают, что происходит в ряде случаев с некоторым трудом. Для облегчения выведения кишечника грыжевые ворота слегка растягивают тупыми крючками. Следует помнить, что рассекать плотное кольцо грыжевых ворот недопустимо, так как сверху и слева они включают в себя восходящую ветвь нижней брыжеечной вены, а снизу и сбоку ограничены складкой брюшины, в толще которой проходит левая ободочная артерия.
Ущемление в отверстиях брыжейки ликвидируют вправлением кишечных петель. В ряде случаев можно надсечь одну из сторон ущемляющего кольца, однако с большой осторожностью, ориентируясь в прохождении брыжеечных сосудов. После вправления ущемленных петель кишки грыжевые ворота ушивают отдельными капроновыми или шелковыми швами.
Наличие нежизнеспособной кишки (возможно при длительном ущемлении и наличии странгуляций) является показанием к ее резекции с одномоментным анастомозом конец в конец. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.
Кисты брюшной полости и забрюшинного пространства в ряде случаев суживают просвет кишечной трубки и вызывают симптомокомплекс рецидивирующей непроходимости. Некоторые дивертикулярные и кистозные формы удвоения также могут служить причиной непроходимости. Клиническая картина и методы лечения этих состояний приведены в соответствующих главах.
Послеоперационное лечение детей с хронической и рецидивирующей непроходимостью. Всем больным назначают антибиотики внутримышечно, витамины группы С и В, сердечные средства (по показаниям), кислород первые 2—3 дня. С целью профилактики пневмонии ребенку создают возвышенное положение в кровати, делают горчичное обертывание, физиотерапевтические мероприятия, проводят дыхательную гимнастику, частое повертывание в кровати. При наличии рвоты 1—2 раза в день промывают желудок теплым 2% содовым раствором. Если была произведена операция Ladd или разделение спаек без нарушения целости кишки, то ребенка начинают поить к концу первых суток. Для профилактики и борьбы с парезом кишечника производят околопочечную блокаду 0,25% раствором новокаина. В тех случаях, когда была произведена резекция кишки или образован обходной анастомоз, ребенок в течение 2—3 дней находится на парентеральном питании, которое осуществляют путем внутривенного капельного вливания 5% раствора глюкозы и раствора Рингера в соотношении 3: 1. Гипокалиемию компенсируют введением раствора Darrow или «С», которые назначают в количестве 100—150 мл в сутки (в зависимости от возраста). Большое значение имеет восполнение недостатка белков, возникшее в результате хронического расстройства питания и потерь во время операции. Для этих целой детям старше 3—4 лет вводят 250—500 мл аминокровина в сутки. Гемотрансфузии производят не чаще 2 раз в неделю. Белки необходимо применять одновременно с углеводами, так как при этом улучшается их усвоение. Углеводов должно быть больше в 3—4 раза, чем белка. Детям старшего возраста лучше вводить 10% раствор глюкозы, так как 5% раствор дает мало калорий. Следует помнить, что наилучшим для восстановления всех видов обмена является питание через рот. При этом соотношение между белками и углеводами должно быть сохранено в тех же пропорциях. Питание через рот начинают с 3—4-го дня. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, жидкая манная каша, тертое яблоко, яйцо). Затем постепенно диету расширяют и увеличивают по объему. При отсутствии осложнений ходить разрешают с 7—8-го дня. Швы снимают на 9—10-й день. В случаях, когда была произведена операция Ladd, перед выпиской производят рентгенологический контроль для выяснения местоположения слепой кишки.
Оперативное лечение хронической и рецидивирующей непроходимости, по нашим данным, в большинстве случаев заканчивается успешно. Среди оперированных 40 детей с различными видами непроходимости (включая удвоение кишечного тракта) погибло в послеоперационном периоде 3 человека. Проверкой отдаленных результатов установлено, что дети, перенесшие операцию, нормально развиваются, жалоб не предъявляют. Только в одном случае через 6 месяцев после радикальной операции ребенку потребовалось повторное хирургическое вмешательство в связи со спаечной непроходимостью.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »