Начало >> Статьи >> Архивы >> Хирургия пороков развития у детей

Дивертикул Меккеля - Хирургия пороков развития у детей

Оглавление
Хирургия пороков развития у детей
Врожденные неправильности развития, их формы и причины
Двойниковые уродства
Крупные (общие) аномалии нервной трубки и осевого скелета
Грубые аномалии головного конца тела
Грубые аномалии заднего конца тела, отдельных органов
Гетеротопное развитие органов, гамартомы
Эмбриональные опухоли и тератомы, аномалии развития хорион
Особенности хирургического лечения пороков
Острые нарушения водно-солевого обмена
Подготовка к оперативному вмешательству детей старшего возраста
Техника операций
Проведение послеоперационного периода
Парентеральное питание
Краниостеноз
Мозговые грыжи
Пороки развития лицевого черепа
Колобома
Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти
Врожденные расщелины нёба
Врожденный свищ губы,  пороки ушной раковины, дисплазия lingvo-faciali
Врожденные кисты и свищи шеи
Врожденная мышечная кривошея
Крыловидная шея
Врожденная аневризма внутренней яремной вены
Врожденные деформации грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Врожденное расщепление грудины
Пороки развития пищевода
Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахеопищеводным свищом
Двухмоментная операция при атрезии пищевода
Врожденный пищеводно-трахеальный свищ
Врожденные сужения пищевода
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Пороки развития легких
Аномалии долевого деления легких
Пороки и аномалии развития бронхов
Особенности лечения детей с пороками развития легких
Врожденные диафрагмальные грыжи
Истинные грыжи собственно диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
Грыжи переднего отдела диафрагмы
Пороки развития передней брюшной стенки
Грыжи пупочного канатика
Свищи желточного протока
Пупочные грыжи
Грыжи белой линии живота
Паховые грыжи
Пороки развития желчных протоков
Оперативное лечение врожденной атрезии желчных протоков
Врожденные пороки развития желчного пузыря
Врожденная киста общего желчного протока
Кисты брюшной полости
Кисты сальника
Кисты поджелудочной железы
Кисты селезенки
Удвоение пищеварительного тракта
Препилорическая непроходимость желудка
Пилоростеноз
Врожденная непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника
Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости
Предоперационная подготовка острой низкой кишечной непроходимости
Техника операции острой низкой кишечной непроходимости
Послеоперационное лечение острой низкой кишечной непроходимости
Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника
Синдром Ladd
Внутренние брюшные грыжи
Патологические состояния, связанные с неполным обратным развитием желточного протока
Дивертикул Меккеля
Болезнь Гиршпрунга
Оперативное лечение болезни Гиршпрунга
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Лечение пороков развития прямой кишки и анального отверстия
Брюшно-промежностная и промежностная пластика прямой кишки
Пороки развития почек
Кисты почек
Гидронефроз
Мегауретер
Эктопия устья мочеточников
Уретероцеле
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное сужение шейки мочевого пузыря
Эписпадия
Гипоспадия
Скрытый половой член
Спинномозговые грыжи
Тератомы крестцово-копчиковой области
Врожденные сосудистые опухоли
Гемангиомы и ангиоматозы
Неоперативное лечение гемангиом  и ангиоматозов
Лимфангиомы
Пигментные невусы
Пороки развития кисти
Синдактилия
Расщепленная кисть
Мегалодактилия
Врожденный радиоульнарный синостоз
Врожденный вывих бедра
Лечение врожденного вывиха бедра
Coxa vara
Врожденное отсутствие длинных трубчатых костей нижних конечностей
Порок развития бедренной кости
Врожденное отсутствие малоберцовой кости
Врожденное отсутствие большеберцовой кости
Врожденные ложные суставы
Врожденные пороки развития стопы
Артрогрипоз

Дивертикул Меккеля образуется вследствие неполной облитерации кишечной части желточного протока. Дивертикул обычно свободно лежит в брюшной полости. В некоторых случаях его вершина соединена облитерированным тяжом с пупком, брыжейкой или близлежащей кишкой. Длина дивертикула в среднем 1— 10 см, редко больше. Дивертикул обычно отходит от подвздошной кишки (рис. 154) на расстоянии 40—80 см от илеоцекального угла (у новорожденных на 20—25 см). Источником кровоснабжения дивертикула служит желточно-брыжеечная артерия, которая является своеобразным продолжением верхней брыжеечной артерии. Анатомическая структура стенки дивертикула соответствует строению тонкой кишки. В некоторых случаях установлено наличие участков слизистой желудка и островков поджелудочной железы (Г. А. Баиров, Д. Б. Авидон, Gross и др.).
Дивертикул Меккеля встречается чаще у мальчиков. Г. А. Старшун (1964), изучая результаты секций 4753 трупов людей до 80 лет, обнаружил дивертикул в 88 случаях (1,8%). По мнению С. М. Поскотиной и Swenson, у 11—25% дивертикулоносителей возникают осложнения, которые заключаются в непроходимости кишечника, воспалении дивертикула (дивертикулит) пли образовании кровоточащей язвы.
Непроходимость кишечника. Большинство отечественных авторов самым частым видом осложнений дивертикула Меккеля считает непроходимость кишечника (С. М. Поскотина; Г. С. Драч, Π. Е. Полтавец, 1963; Н. С. Манкина, Η. Н. Хоровер).

Рис. 154. Дивертикул Меккеля (фотография во время операции).
По данным Г. В. Чистович, 5—7% всех случаев непроходимости у детей возникает в связи с наличием дивертикула Меккеля. За последние 10 лет в нашей клинике из 142 детей с неполным обратным развитием желточного протока у 32 развились явления непроходимости (22,5%).
Клиническая картина всех видов непроходимости, вызванных дивертикулом Меккеля, очень разнообразна и трудна для диагностики. Заболевание обычпо начинается остро, с резких приступообразных болей в животе, рвоты, задержки стула. Живот вздут, напряжен, резко болезненный. Иногда можно прощупать опухолевидное образование (инвагинат, конгломерат кишок). При некоторых видах непроходимости (инвагинация) из прямой кишки будет выделяться измененная кровь. Быстро развиваются явления интоксикации. На рентгенограмме можно видеть растянутые газом петли кишечника, горизонтальные уровни.
Клинические и рентгенологические данные укладываются в картину острой кишечной непроходимости. Отчетливых патогномоничных симптомов для непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля, нет, но внимательное изучение анамнеза и клиники заболевания, хорошее знание этого вида патологии иногда могут помочь в постановке диагноза.
Заворот образуется вследствие закручивания тонкой кишки вокруг фиксированного тяжом к пупку дивертикула. Встречается перекручивание на 1 или 2 оборота (360—720°). Заворот тонкой кишки мы наблюдали у 6 детей, среди них 2 новорожденных.
Странгуляционная непроходимость, по нашим данным, наиболее частая разновидность непроходимости, возникшей вследствие неполного обратного развития желточного протока. Странгуляционная непроходимость возникает в тех случаях, когда имеется соединение дивертикула при помощи тяжа с пупком, брыжейкой или брюшной стенкой. Этот тяж вызывает сдавление (странгуляцию) захлестнутой им петли кишки. Из 10 детей, оперированных по поводу странгуляционной непроходимости, у 5 был обнаружен разлитой перитонит. У одного ребенка произошла перфорация кишки в месте странгуляции.
Мальчик О., 11 месяцев, поступил в клинику 14/Х 1958 г. в крайне тяжелом состоянии. Заболел 6 дней назад: появились резкие приступообразные боли в животе, рвота, жидкий стул. С диагнозом «пищевая интоксикация» помещен в районную больницу, где получал соответствующее лечение. Состояние прогрессивно ухудшалось. При поступлении — отчетливая картина непроходимости кишечника. Во время операции обнаружена странгуляционная непроходимость, вызванная тяжом, идущим от дивертикула Меккеля к брыжейке. В месте странгуляции терминальный отдел подвздошной кишки некротизирован и имеет перфоративное отверстие. Выявлена гангрена илеоцекального угла и разлитой перитонит. Произведена резекция измененного отдела кишечника с наложением анастомоза. В послеоперационном периоде у ребенка произошло образование множественных каловых свищей, которые были ликвидированы несколькими операциями. При проверке отдаленных результатов установлено, что мальчик на боли в животе не жалуется, несколько отстает в физическом развитии.
Особую группу составляют дети, у которых непроходимость возникла в результате перекручивания дивертикула (иногда наполненного калом или инородными темами) или вследствие сужения кишки вместе отхождения дивертикула. В литературе нет описания этого вида непроходимости. Между тем мы наблюдали 6 детей с подобной патологией. Сужение кишки в месте отхождения дивертикула встретилось у новорожденных 2—5 дней, заворот дивертикула — у детей более старшего возраста (6—11 лет).
Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, встречается довольно редко и обычно имеет типичную клинико-рентгенологическую картину. По мнению некоторых авторов (С. М. Поскотина), инвагинация, вызванная дивертикулом, может произойти по двум причинам: 1) дивертикул инвагинируется в кишку и увлекает за собой ее стенку; 2) инвагинированная стенка кишки увлекает за собой дивертикул. 

Мы наблюдали 3 детей в возрасте от 3 месяцев до 1,5 лет с этим видом непроходимости В 2 случаях наблюдалась тонкокишечная инвагинация, у 1 ребенка — илеоцекальная.
Мальчик Л, 5 месяцев, поступил 19/03 1956 г в терапевтическое отделение с диагнозом «диспепсия» Заболел остро, появилась рвота, беспокойство, подъем температуры Стул был нормальный За время пребывания в стационаре состояние ухудшалось, появился стул кровью, без каловых масс (11 раз) Поступил в хирургическое отделение на 3-й день заболевания в крайне тяжелом состоянии, имелись явления непроходимости кишечника и перитонита На рентгенограмме брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни Во время операции обнаружен разлитой перитонит, тонкокишечная инвагинация на протяжении 10 см После дезинвагинации на кишке обнаружен дивертикул 2X1,5 см, который клиновидно резецирован Ребенок погиб от перитонита через 2 дня после операции
По нашим данным, правильный диагноз «непроходимость кишечника» был поставлен только у половины больных, а у остальных предполагался аппендицит или гематогенный перитонит. Только у 2 детей (10 месяцев и 13 лет) была до операции распознана причина непроходимости (дивертикул Меккеля).
Лечение. Предоперационная подготовка зависит от возраста, состояния ребенка и сроков поступления. Во всех случаях не следует подготовку продолжать более 2—4 ч (вместе с обследованием). При поступлении устанавливают аппарат внутривенного капельного вливания и начинают введение 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. При выявлении гипохлоремии и гипокалиемии вводят раствор Дарроу. Количество жидкости зависит от возраста и состояния ребенка. Особенно осторожно следует проводить предоперационную подготовку у новорожденных. Всем детям с непроходимостью производят промывание желудка 2% содовым раствором, вводят сердечные средства, дают кислород, согревают. При явлениях гипертермии назначают внутримышечно раствор пирамидона или аминазина в возрастной дозировке.
Хирургическое лечение непроходимости, вызванной неполным образным развитием желточного протока, зависит от вида патологии. Во всех случаях вначале производят ликвидацию непроходимости, затем резекцию дивертикула Меккеля.
Техника операции резекции дивертикула зависит от диаметра основания и формы дивертикула, спаек и наличия собственной брыжейки. При узком основании дивертикула удаление его производят по тем же правилам, как червеобразный отросток. При широком основании дивертикул иссекают по клиновидному способу, а рану зашивают двухрядными швами косо или поперечно, чтобы не сузить просвет кишки.
При наличии измененной кишки производят резекцию последней вместе с дивертикулом в пределах здоровых тканей.
По нашим данным, из 32 оперированных по поводу непроходимости, вызванной неполным обратным развитием желточного
протока, 7 произведена резекция тонкой кишки, 2 — резекция илеоцекального угла.
В послеоперационном периоде в течение 2—3 дней детям проводят парентеральное питание. В 1—2-е сутки производят промывание желудка, околопочечную блокаду (профилактика пареза кишечника). В течение 7—10 дней применяют антибиотики, витаминотерапию. Обязательно следует проводить полный курс противоспаечного физиотерапевтического лечения.
Летальность от непроходимости, вызванной неполным обратным развитием желточного протока, еще велика, что связано в основном с поздним поступлением детей в стационар. У новорожденных смерть наступает нередко от сочетанных аномалий, не совместимых с жизнью. Из 32 оперированных умерло 8 детей, среди них 5 новорожденных и 1 ребенок грудного возраста.
Дивертикулиты. Клиническая картина воспаления дивертикула сходна с картиной острого аппендицита. Заболевание начинается с болей в животе, которые носят постоянный, но более интенсивный характер, чем при аппендиците, и локализуются несколько правее и книзу от пупка. Перитонеальные явления нарастают сравнительно быстро. Рентгенологическое исследование не помогает диагностике.
Мальчик Д, 12 лет, поступил в хирургическое отделение 8/IX 1965 г с диагнозом «острый аппендицит». Заболел остро накануне .Появились резкие боли по всему животу, особенно около пупка. Несколько раз была рвота, при поступлении состояние удовлетворительное, температура 37,5°, пульс 100 ударов в 1 мин. Живот напряжен справа, болезненность при пальпации в области пупка и несколько правее Симптом Щеткина слабо положительный. Предоперационный диагноз — острый аппендицит. Срочно произведена операция. При ревизии брюшной полости выявлен неизмененный отросток. При осмотре подвздошной кишки обнаружен дивертикул Меккеля размером 5X2 см, гиперемированный, сосуды брыжейки инъецированы. Произведена аппендэктомия и клиновидная резекция дивертикула. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление. Гистологическое исследование острый дивертикулит, отросток без воспалительных изменений.
Лечение. Острый дивертикулит подлежит срочному хирургическому лечению. В связи с трудностями диагностики обычно детей оперируют с предположительным диагнозом «острый аппендицит» и только во время вмешательства устанавливают истинную причину заболевания.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают косим разрезом в правой подвздошной области и осматривают червеобразный отросток. Если воспалительных явлений в отростке не находят, то до аппендэктомии производят ревизию тонкой кишки на протяжении 60—80 см с целью нахождения дивертикула. Измененный дивертикул удаляют по принципам, изложенным выше. Дивертикул без воспалительных явлений также подлежит резекции (противопоказанием к удалению является тяжелое состояние ребенка или перитонит). В таких случаях резекцию дивертикула
производят в плановом порядке, через несколько месяцев после перенесенной операции.
Хотя в случаях флегмонозного аппендицита ревизию брюшной полости не производят, следует помнить, что встречается сочетание гнойного воспаления червеобразного отростка и дивертикула.
В 19S3 г. в хирургическом отделении Педиатрического института у ребенка 8 лет на 3-й день после аппендэктомии флегмонозного отростка развилась картина непроходимости кишечника. Во время второй операции был обнаружен флегмонозный дивертикулит и разлитой перитонит, от которого ребенок погиб.
Кровоточащая язва дивертикула. Язва дивертикула образуется вследствие нахождения в его слизистой оболочке желез желудка или ткани поджелудочной железы. Чаще всего кровотечение наблюдается у детей до 1—l,5 лет. Кровотечение может носить разнообразный характер — от многократного с незначительным количеством крови до профузного.
Клиническая картина. Кровотечение чаще всего начинается внезапно, среди полного здоровья. Мать замечает, что у ребенка из прямой кишки однократно выделилось большое количество темной крови с примесью каловых масс. В ряде случаев возникают боли в животе (без определенной локализации), которые носят приступообразный характер. Появление кровотечения раньше возникновения болей — характерный симптом кровоточащей язвы дивертикула Меккеля.
При легкой форме заболевания кровотечение бывает кратковременным, однократным и сопровождается небольшим падением гемоглобина. Состояние при этом не ухудшается, артериальное давление и пульс не изменяются. Живот на всем протяжении мягкий, безболезненный или незначительно болезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В этих случаях, к сожалению, обычно детей оперируют редко, не предполагая истинной причины кровотечения. И только при повторных кровотечениях производят пробную лапаротомию.
Девочка Б., 1 года 10 месяцев, поступила в терапевтическое отделение Педиатрического института для обследования по поводу повторных кишечных кровотечений. Первое кровотечение из прямой кишки было отмечено в возрасте 3 месяцев. Консервативными мероприятиями, проведенными в больнице по месту жительства, кровотечение было остановлено. Затем каждые 2—3 месяца кровотечения повторялись. При обследовании в терапевтическом отделении рентгенологически установлен полипозный гастрит. В связи с неэффективностью консервативного лечения и неполной ясностью диагноза 26/VIII 1965 г. произведена пробная лапаротомия. Обнаружен дивертикул Меккеля размером 2 см, исходящий из боковой стенки кишки и расположенный на расстоянии 60 см от илеоцекального угла. Произведена резекция кишки и образование анастомоза конец в конец. Выздоровление. В дивертикуле обнаружена язва с каллезными краями. При гистологическом исследовании слизистая дивертикула содержит островки слизистой желудочного типа.
В случаях тяжелого заболевания кровотечение бывает обильным и длительным. Ребенок бледнеет, нередко наступает обморочное состояние. Периодически возникают приступы болей в животе. Артериальное давление падает, пульс становится частым и слабым. Живот вздут, умеренно напряжен. Иногда отмечаются разлитая болезненность по всему животу и симптомы раздражения брюшины.
Девочка М., 4 лет, поступила 3/Х 1965 г. с диагнозом «кишечное кровотечение». Кровотечение началось накануне внезапно, среди полного здоровья. Во время дефекации выделилось большое количество темной крови. Девочка побледнела, стала жаловаться на головокружение. Боли в животе были незначительными. Подобное кровотечение, сопровождающееся падением гемоглобина до 47%, наблюдалось в июне этого года, расценивалось как проявление геморрагического диатеза и было ликвидировано консервативными мероприятиями в районной больнице. При поступлении в хирургическую клинику состояние тяжелое. Очень бледная, вялая, сонливая, пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление 85/50. Живот вздут, умеренно напряжен, слабо положительный симптом Щеткина. После проведения предоперационной подготовки (внутривенное введение 350 мл одногруппной крови, сердечных средств, кислорода) произведена лапаротомия под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. На расстоянии 40 см от илеоцекального угла обнаружен дивертикул Меккеля, который резецирован вместе с частью кишки. В месте перехода дивертикула в кишку обнаружена язва размером 0,2 X 0,1 см. При гистологическом исследовании слизистая оболочка дивертикула сходна со строением слизистой желудка. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.
Кровотечение из язвы дивертикула Меккеля необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, одним из симптомов которых является выделение крови из прямой кишки (инвагинация кишок, полипоз, абдоминальная форма болезни Шенлейн — Геноха и др.).
Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля только оперативное. По мнению ряда авторов (Г. А. Баиров, Д. Б. Авидон и др.), кровоточащая язва дивертикула нередко сопровождается перфорацией. Этим объясняется активная тактика хирургов при диагностировании изъязвления дивертикула. Дети с легкой формой заболевания, находящиеся в хорошем состоянии и имеющие нормальный анализ красной крови, не требуют предоперационной подготовки. В тяжелых случаях при больших кровопотерях необходима подготовка к операции. Ребенку вводят сердечные, дают кислород, путем венесекции устанавливают аппарат внутривенного вливания и начинают введение одногруппной крови или эритроцитарной массы. С целью остановки кровотечения внутривенно вводят 10% хлористый кальций, желатин, викасол, аминокапроновую кислоту. Предоперационную подготовку более 2—3 ч проводить не следует вследствие возможности возникновения осложнений (перфорация). При улучшении состояния, повышении кровяного давления и улучшении пульса ребенка оперируют.

Оперативное лечение заключается в клиновидной резекции дивертикула. Послеоперационное течение обычное для детей с резекцией кишки. При ранней диагностике летальность невысокая.
Перфорация дивертикула Меккеля может наступить при наличии пептической язвы дивертикула или деструктивном дивертикулите. В ряде случаев перфорацию вызывают инородные тела (рыбьи кости, хвойные иглы, ворсинки зубной щетки, зерна плодов) или кишечные паразиты.
Клиническая картина. При перфорации дивертикула возникает резкая боль в животе, внезапное ухудшение состояния, быстро развивается картина перфоративного перитонита. Живот вздут, напряжен, перкуторно — тимпанит на всем протяжении, исчезает тупость над печенью. Если наступает перфорация кровоточащей язвы дивертикула, то вследствие попадания крови и кишечного содержимого в брюшную полость в отлогих местах ее определяется притупление. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Диагностике помогает определение свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом обследовании. Дифференцировать перитонит, вызванный перфорацией дивертикула, от другого перфоративного перитонита практически невозможно. Некоторую помощь в диагностике может оказать предшествующее перфорации кровотечение из пептической язвы дивертикула.
Все перфоративные перитониты подлежат экстренному оперативному лечению. Обычно производят клиновидную резекцию дивертикула. В брюшной полости оставляют ниппельный дренаж, через который вводят антибиотики в течение нескольких дней после операции. В послеоперационном периоде необходимо провести курс противоспаечной физиотерапии.



 
« Хирургия пороков развития толстой кишки у детей   Хирургия рака пищевода »